anästhesiologische Besonderheiten in der Augenchirurgie
Operationsarten
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Strabismusoperation
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= Schieloperation
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Glaukomoperation
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= künstlicher Abfluss für das Kammerwasser der Augen bei chronisch erhöhtem Augeninnendruck
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Dauer ca. 20 – 30 Minuten
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Katarakt-Operation
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= bei Linseneintrübung
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= grauer Star, durchgeführt
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Dauer ca. 15 Minuten
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Pars-Plana-Vitrektomie
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= PPV (Glaskörperentfernung)
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Dauer ca. 45 Minuten
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Versorgung perforierter Augenverletzungen
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z. B. durch Glassplitter etc.
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Augeninnendruck
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normal bei 15 mmHG
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+/- 5 mmHG
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Erhöhung intraoperativ möglich durch
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Ketamin
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Succinylcholin
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Hypoventilation
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Husten
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Pressen
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zu flache Narkose
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Druck auf das Auge während der Maskenbeatmung
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Senkung des Augeninnendruckes durch
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Hypnotika
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Opiate
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Inhalationsanästhetika
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nichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien
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tiefe Narkoseführung
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Okulokardialer Reflex
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durch Druck auf Augapfel oder Zug an den äußeren Augenmuskeln kann dieser ausgelöst werden
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besonders bei Schieloperationen oder PPV
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hier wird indirekt der N. vagus stimuliert und es folgt eine Bradykardie
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tritt dieses auf, muss die Operation unterbrochen werden
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verschwinden die Symptome nicht umgehend, muss Atropin (0,5 mg bei Erwachsenen und 0,01 – 0,02 mg/kg KG bei Kindern) verabreicht werden
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deshalb muss in der Augenchirurgie Atropin aufgezogen bereit liegen
sonstiges
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häufig sind es ältere Patienten, die sich einer Augenoperation unterziehen müssen
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Schieloperationen werden eher bei Kindern durchgeführt
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meist in Vollnarkose
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Anästhesie Varianten
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Stand-by
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z. B. Katarakt-Operation
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mit ggf. Sedierung durch Propofol
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Vollnarkose
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z. B. bei PPV, Glaukom-Operation
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hier kann eine Larynxmaske (LM) oder ein endotrachealer Tubus verwendet werden
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Patienten mit perforierter Augenverletzung sind meist nicht nüchtern
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Notfallpatienten RSI ggf. mit Esmeron
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bei allen Operationen muss
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Patient aufgeklärt sein
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nüchtern sein
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das Standardmonitoring (Blutdruck, SpO2 und EKG) angebracht werden
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ein i.v. Zugang gelegt werden
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Atropin aufgezogen bereit liegen
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bei Vollnarkosen muss auf die feste Konnektierung des Tubus/LM geachtet werden
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da diese abgedeckt und nicht einsehbar sind
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bei Stand-by
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Sauerstoffinsufflation per Nasensonde/Maske
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auf Lagerung achten
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Arme
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Knierolle
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Anästhesie bei kardiovaskulär vorerkrankten Patienten
häufigste Krankheiten
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KHK
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Herzklappenfehler
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Kardiomyopathie
mögliche Folgen
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Myokardinfarkt
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Rhythmusstörungen
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Herzinsuffizienz
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kardiogener Schock
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Multiorganversagen
Prämedikation von Patienten mit kardialen Vorerkrankungen
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Ziel ist es, das perioperative Risiko einzuschätzen und das perioperative Management festzulegen
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deshalb ist die Anamnese eine wichtige Säule des Prämedikationsgespräches
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hier werden im Gespräch mit dem Patienten folgende Fragen geklärt
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Belastbarkeit
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Belastungsdyspnoe
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Angina pectoris
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Dyspnoe bei flacher Lagerung
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Ödeme
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Nykturie
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Rhythmusstörungen
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zusätzlich zur Anamnese wird eine körperliche Untersuchung durchgeführt
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hier lassen sich z. B. Ödeme erkennen
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außerdem werden Blutdruck und Sauerstoffsättigung kontrolliert
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falls nicht schon vorhanden, wird dann eine weiterführende apparative Diagnostik angeordnet
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kardiologisches Konsil
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Ruhe- und Belastungs-EKG
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ggf. Langzeit-EKG
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Röntgen Thoraxaufnahme
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pulmonale Stauung
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Echokardiographie
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ggf. Herzkatheteruntersuchung
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präoperative therapeutische Maßnahmen
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in Absprache mit dem Kardiologen wird die medikamentöse Therapie optimiert
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in seltenen Fälle ist es nötig, einen herzchirurgischen Eingriff (ACVB, Klappenersatz), dem elektriven Eingriff vorzuziehen
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dieses geschieht in enger Absprache mit dem Chirurgen, der die Dringlichkeit des elektiven Eingriffes festlegt
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die antihypertensive, antiischämische und antiarrhythmische Therapie muss bis zum Op-Tag weitergeführt werden
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z. B. absetzen von Betablockern kann zu hypertensiver Krise und Rhythmusstörungen führen
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bei digitalisierten Patienten sollte auf Zeichen der Unter- oder Überdigitalisierung geachtet werden
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hier ist auf einen ausreichend hohen Kaliumspiegel zu achten
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Marcumar-Patienten (z. B. nach Kunstklappenersatz) werden prä-op auf Heparin i.v. eingestellt
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Ziel ist die PTT zu verlängern
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dabei ist das Thromboserisiko erhöht
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besonders bei Patienten mit
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Mitralklappenersatz
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Vorhofflimmern
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EF < 35 %
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Prämedikation der Patienten erfolgt mit Benzodiazepinen
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sie wirken anxiolytisch, sedierend und sind nicht beeinträchtigend für den Kreislauf
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z. B. Midazolam 3,75 – 7,5 mg p.o.
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Wahl des Narkoseverfahrens
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grundsätzlich gilt besonders bei kardial vorerkrankten Patienten
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ein Anstieg von Blutdruck und Herzfrequenz führt zu einer starken Zunahme des myokardialen Sauerstoffverbrauches
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Allgemeinanästhesie
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Vorteile
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sicherer Atemweg und kontrollierter Gasaustausch
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Stressminderung durch Bewusstseinsausschaltung
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Reduktion von Vor- und Nachlast
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problemlose Nachbeatmung
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Nachteile
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Streßreaktion bei Ein- bzw. Ausleitung der Anästhesie
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evtl. unzureichende postoperative Anästhesie
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Abfall des Herz-Zeit-Volumens durch Narkotika und Beatmung
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evtl. postoperative respiratorische Insuffizienz
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Regionalanästhesie
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Vorteile
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gute intra- und postoperative Analgesie
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Vor- und Nachlastsenkung
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geringe Inzidens von postoperativer Ateminsuffizienz
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Nachteile
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Blutdruckabfall als Nebenwirkung der Lokalanästhetika bei rückenmarksnahen Verfahren möglich
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deshalb sollte sie nicht bei Patienten mit erniedrigtem HZV durchgeführt werden
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psychische Stressreaktionen sind möglich
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Kontraindikation bei antikoagulierten Patienten
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Gerinnung
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Lokalanästhetika haben kardiodepressive Eigenschaften (negativ inotrop, arrhythmogen etc.)
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diese treten bei versehentlicher Applikation in Blutgefäße auf
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Kombination Allgemeinanästhesie und Periduralanästhesie
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bei großen Operationen werden hier die Vorteile beider Verfahren genutzt
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Vorteil ist hier die gute postoperative Schmerztherapie
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unter Umständen lässt sich eine postoperative Nachbeatmung vermeiden
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da der Stress der Aufwachphase gemindert werden kann
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Patienten müssen natürlich hämodynamisch stabil sein
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natürlich gelten auch hier die Kontraindikationen für Regionalanästhesieverfahren
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Gerinnung in Ordnung usw
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Medikamentenwahl für die Allgemeinanästhesie
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Benzodiazepine
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hier wird meist das Midazolam eingesetzt, da es weitgehend kreislaufstabil ist
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bei reduziertem AZ oder hohem Lebensalter ist hier ein Überhang möglich
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Opioide
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sind unverzichtbar für die Analgesie und Stressabschirmung kardialer Risikopatienten
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der Frequenzabfall ist meist nicht therapiewürdig
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Vorsicht aber bei Gabe von Remifentanil (Ultiva)
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hier ist starker Blutdruck- und Herzfrequenzabfall möglich
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hier sollte eine starke Dosisreduzierung erfolgen
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i.v.-Anästhetika
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Etomidate
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ist aufgrund seiner Kreislaufstabilität sehr geeignet
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Propofol
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wirkt kardiodepressiv
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erniedrigt den Blutdruck
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senkt die Herzfrequenz
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Barbiturate (z. B. Thiopental)
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wirken ebenfalls kardiodepressiv
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Ketamin
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Blutdruck und Herzfrequenz werden erhöht durch Katecholaminfreisetzung
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deshalb ist es nicht geeignet
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Inhalationsanästhetika
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führen zu Vasodilatation und wirken in hohen Dosen kardiodepressiv
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Sevofluran und Isofluran können einen Abfall des HZV bewirken
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dieser Effekt ist bei Desfluran weniger ausgeprägt
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hier muss auf die richtige Dosierung geachtet werden
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Muskelrelaxanzien
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Succinylcholin
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sollte vermieden werden
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Kaliumausschüttung
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Mivacurium und Atracurium
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Gefahr der Histaminausschüttung
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besonders bei zu schneller Injektion
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Pancuronium
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Blutdruck und Herzfrequenz steigen
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vagolytische Reaktion am Herzen durch Blockade muskarinartiger Rezeptoren
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Cis-Atracurium, Rocuronium, Vecuronium
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hier gibt es keine Einschränkungen
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perioperative Volumentherapie
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keine/wenig Kompensation größerer Volumenverschiebungen bei kardialen Risikopatienten
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Patienten mit Hypertonie und KHK haben oft präop einen Volumenmangel
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Patienten mit Klappeninsuffizienzen, eingeschränkter Pumpfunktion sind eher volumenbelastet
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sorgfältige Bilanzierung ist zwingend erforderlich
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Narkoseführung
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Medikamente nach Anordnung
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Notfallmedikamente vorhanden
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Standard-Monitoring
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EKG
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nichtinvasiver Blutdruck
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SpO2
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Kapnometrie
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ausreichend periphere Zugänge
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gerne auch großlumig
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intraoperatives Wärmemanagement
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erweitertes Monitoring
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je nach Operation und Allgemeinzustand des Patienten
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arterielle Blutdruckmessung
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BGA-Kontrollen
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ZVK
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Online ZVD-Messung
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Blasendauerkatheter
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bei großen Eingriffen mit Temperatursonde
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transösophagale Echokardiographie (TEE)
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dient der frühzeitigen Erkennung von Ischämien durch erfassen von Wandbewegungsstörungen
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Pulmonalarterienkatheter
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meist in Herzchirurgie verwendet
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postoperativ sollte ein Überwachungsplatz in der IMC, bzw. Intensivstation bereitgehalten werden
intraoperative Besonderheiten bei Patienten mit implantiertem Herzschrittmacher/implantierten Defibrillator (AICD)
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für die Prämedikation und Narkoseführung gilt alles wie bisher beschrieben
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AICD
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Hochfrequenzkoagulation (HF-Chirurgie) intraoperativ kann vom AICD mit Kammerflimmern verwechselt werden und zu Schockauslösung führen
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deshalb muss die Defifunktion mittels eines Magneten ausgestellt werden
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die Schrittmacherfunktion bleibt erhalten
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hier ist ein externer Defibrillator in Bereitschaft zu halten
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hier ist ein Konsil präoperativ in der Schrittmacher-/Defiambulanz notwendig
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Herzschrittmacher
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monopolare Elektrokautergeräte können zum Ausfall des Schrittmachers führen
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hier fließt der Strom von der aktiven Elektrode zur Neutralelektrode
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dieses kann vom Herzschrittmacher als Eigenimpuls aufgefasst werden und zum Ausfall führen
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deshalb ist hier eine bipolare Kauterelektrode zu verwenden
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hier fließt der Strom zwischen zwei aktiven Elektroden
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externe Defibrillation
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Schrittmacheraggregate können durch eine externe Defibrillation geschädigt werden
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moderne Geräte sind besser geschützt
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es kann zu endokardialen Verbrennungen führen, wenn Strom über defekte oder beschädigte Schrittmachersonden abfließt
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deshalb sollten die Elektroden des Defibrillators so angebracht werden, dass der Strom nicht durch das Schrittmacheraggregat fließt
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Magneten
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durch Magnete wird die Defifunktion eines AICD ausgeschaltet
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wird auf ein Herzschrittmacheraggregat ein Magnet aufgelegt, wird dieser auf eine fixierte Stimulation (VOO/AOO/DOO) umgestellt
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grundsätzlich sollten alle diese Patienten prä- und postoperativ in der SM-Ambulanz vorgestellt werden
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erst recht bei intraoperativen Komplikationen mit oben genannten Geräten
Patienten mit respiratorischen Erkrankungen
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Patienten mit bronchopulmonalen Vorerkrankungen haben ein erhöhtes Risiko einer postoperativen respiratorischen Insuffizienz
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ein großes Problem ist die Gefahr der Atelektasenbildung
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bedingt durch Rückenlage, Relaxierung des Zwerchfells, pulmonale Kompression durch Abdominalorgane und Art des Eingriffes (Oberbaucheingriffe, Thoraxchirurgie) kommt es zur Reduzierung der Lungenvolumina
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dadurch sinkt die funktionelle Residualkapazität
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dieses kann zu Atelektasenbildung führen
Gefahren der Allgemeinanästhesie
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veränderte Ventilationsverhältnisse
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das heißt die oberen Lungenanteile werden besser belüftet und die unteren Lungenanteile besser durchblutet
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beim wachen Patienten nimmt die Ventilation zu den unteren Teilen der Lunge zu
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als Folge entsteht ein funktioneller Rechts-Links-Shunt
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Ziliarfunktion
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Zilien tragen zur bronchialen Sekret-clearence bei
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bei trockenem Atemgas kommt es zur Sekreteindickung und damit längerfristig zum bronchialen Sekretstau, da die Zilienfunktion eingeschränkt wird
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Anwendung von Low-, bzw. Minimal-Flow-Technik und Anfeuchtung der Atemgase verhindern dieses
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Oberbaucheingriffe stellen ein erhebliches Risiko dar
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die Vitalkapazität der Lunge ist nach diesen Eingriffen um 40 – 50 % reduziert
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hier ist die postoperative Analgesie eine wichtige Säule um Komplikationen zu vermeiden
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Herzoperationen stellen ein Risiko dar
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da die reduzierte kardiale Pumpfunktion und die mechanische Beeinträchtigung der Brustwand (nach Sternotomie) respiratorische Komplikationen auslösen können
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Thoraxeingriffe
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hier sind die obstruktiven Vorerkrankungen sehr häufig
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hier ist eine umfangreiche postoperative Schmerztherapie (Periduralkatheter) zwingend erforderlich
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ein eingeschränktes „Abhusten“ führt zum Sekretstau
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auch hier steht die Schmerztherapie im Vordergrund
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hier gilt
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nur wer schmerzfrei ist, kann auch abhusten
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Besonderheiten bei der Prämedikationsvisite
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Anamnese
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frühere bronchopulmonale Erkrankungen und Therapie
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Nikotin
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(Belastungs-) Dyspnoe
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anordnen einer Röntgen-Thorax-Aufnahme
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ggf. Lungenfunktionstest
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ggf. Konsil beim Pulmologen
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körperliche Untersuchung
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Sauerstoffsättigung messen
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Hinweise auf Einschränkung der Lungenvolumina
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z. B. Adipositas
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Aszites
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Schwangerschaft
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Hinweise auf eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)
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z. B. Exspiration gegen „Lippenbremse“
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auskultatorisch schwaches Atemgeräusch
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ggf. Giemen oder Brummen
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Hinweise auf respiratorische Insuffizienz
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Dyspnoe
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Tachypnoe
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Zyanose
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paradoxe Atmung
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Schaukelatmung
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Symptome eines repiratorischen Infektes
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Husten
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gelblicher Auswurf
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Fieber
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Zeichen einer Rechtsherzinsuffizienz
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z. B. obere Einflussstauung
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periphere Ödeme
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präoperative Maßnahmen
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präoperativ das Rauchen einstellen
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vorzugsweise 6 – 12 Wochen vorher, da sonst unerwünschte Effekte auftreten können
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z. B. Unruhezustände
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bronchiale Hypersekretion
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Infekttherapie
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meist antibiotisch
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wenn der operative Eingriff elektiv ist, diesen verschieben, bis zum Abklingen des Infektes
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Atemgymnastik
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medikamentöse Therapie fortsetzen
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bronchodilatatorische Medikamente
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Berotec
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Sultanol
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Theophyllin und Glukokortikoide
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Prednisolon
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Sekretolyse fördern durch Anfeuchten der Atemwege
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mittels Verneblung
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Acetylcystein
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Physiotherapie
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abklopfen
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Vibrax
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Abhusten fördern
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Atemtraining
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die medikamentöse Prämedikation ist abhängig von der Lungenfunktion und vom Alter
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hier kommen ebenfalls Benzodiazepine zum Einsatz
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z. B. Midazolam
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ggf. muss die Dosis reduziert werden
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Patienten mit Hypoxämie (PaO2 < 60 mmHG) und Patienten mit Hyperkapnie (PaCO2 > 45 mmHG) sollten keine Prämedikation erhalten
Narkoseverfahren bei Patienten mit obstruktiven Lungenerkrankungen (COPD, Asthma bronchiale)
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Regionalanästhesie
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Intubationsreiz ist ein starker Auslöser für einen Bronchospasmus
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daher sollte, wenn möglich eine Allgemeinanästhesie verhindert werden
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bei schwer eingeschränkter Lungenfunktion besteht daher auch die Gefahr, bei rückenmarksnahen Regionalanästhesieverfahren, die respiratorische Funktion zu beeinträchtigen
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eine Blockade der mittleren thorakalen Segmente könnte zu einer Paralyse der Interkostalmuskeln führen
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dadurch kann die Vitalkapazität um 60 % sinken
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zusätzlich könnte ein Funktionsverlust der Abdominalmuskulatur das „Abhusten“ einschränken
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deshalb sollte ein möglichst niedriges Niveau gewählt werden, falls ein solches Verfahren zum Einsatz kommt
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zusätzliche Sedierung bei Regionalanästhesieverfahren kann zur Atemdepression führen
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Allgemeinanästhesie
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Vorteil
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sicherstellen des Gasaustausches durch Intubation und Beatmung
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Nachteile
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auslösen eines Bronchospasmus durch Intubation und chirurgische Manipulation bei zu flacher Narkose
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postoperative Atemdepression durch Opioide und Narkotika
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postoperative Beeinträchtigung der Atmung durch Schmerzen, Sedierung und Relaxansüberhang
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die Beatmung sollte sich an den präoperativen Werten des Patienten orientieren
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bei chronischer Hyperkapnie führt eine Hyperventilation auf Normalwerte zur metabolischen Alkalose mit Behinderung der Sauerstoffabgabe im Gewebe
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Medikamente für die Allgemeinanästhesie
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i.v.-Anästhetika
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Ketamin und Propofol
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sind sehr geeignet, auf Grund der bronchodilatatorischen Eigenschaften
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solange keine andere Kontraindikation vorliegt
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Etomidate und Midazolam
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können ebenso verwendet werden
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Thiopental
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hier Vorsicht, Histaminausschüttung möglich
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Opioide
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hier gibt es keine Einschränkungen
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Muskelrelaxierung
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geeignet
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Cis-Atracurium
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Rocuronium
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Vecuronium
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Pancuronium
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wirkt sehr lange
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eine Antagonisierung mit Pyridostigmin sollte vermieden werden
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Bronchospasmusgefahr
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Succinylcholin, Mivacurium und Atracurium
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sollten vermieden werden
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Gefahr der Histaminausschüttung
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Inhalationsanästhetika
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sie haben eine bronchodilatatorische Wirkung und sind deshalb sehr geeignet
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ausreichende Narkosetiefe nur im Zusammenhang mit Opioiden
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Aufnahmegeschwindigkeit hängt von Atemminutenvolumen ab
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Narkoseführung
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Standardmonitoring
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EKG
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NIBD
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SpO2
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arterielle Blutdruckmessung
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großzügige Indikationsstellung
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regelmäßige Blutgasanalysen
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ggf. ZVK-Anlage und online ZVD-Messung
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Wärmemanagement
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Intubation unter ausreichend tiefer Narkose und ausreichender Relaxierung
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Vorsicht mit Relaxierung bei zu erwartender schwieriger Intubation
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keine Schleimhautanästhesie im Bereich des Kehlkopfes mittels Lidocainspray
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kann Laryngo- oder Bronchospasmus auslösen
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Beatmung mindestens im Verhältnis Inspiration : Exspiration
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1 : 2
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ggf. auch 1 : 3 oder 1 : 4
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PEEP sollte zwischen 5 und 6 liegen
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Gefahr durch erhöhten Auto-PEEP (= intrinsischer PEEP)
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Folge wäre Barotrauma
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angefeuchtete und erwärmte Atemgase anwenden
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Volumenzufuhr unter strenger Bilanzierung
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um eine Rechtsherzbelastung zu vermeiden
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Ziel ist es, die Patienten frühzeitig zu extubieren
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da das Weaning vom Respirator sehr lange dauern würde, weil sich diese Patienten schnell an den Respirator „gewöhnen“
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hier ist darauf zu achten, dass jeglicher Medikamentenüberhang zu vermeiden ist
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für die Sauerstoffsättigung gelten nach der Extubation die Normwerte des Patienten
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wer prä-op eine SpO2 von 90 % hat, wird post-op nicht 99 % erreichen
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Normothermie um Muskelzittern zu vermeiden
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Gefahr erhöhter O2-Verbrauch
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suffiziente Spontanatmung vor Extubation
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ausreichende Analgesie
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Anästhesie bei Schlafapnoe
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nächtliche hypoxämische Phase
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Gefahr der postoperativen respiratorischen Störungen erhöht
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erhöhte Sensibilität gegenüber Sedativa und Narkotika
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auf die Prämedikation sollte verzichtet werden
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wenn möglich Regionalanästhesieverfahren
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bei Allgemeinanästhesie sollten Medikamente mit kurzer Halbwertzeit und guter Steuerbarkeit verwendet werden
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Propofol
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Remifentanil
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unter Umständen längere Überwachungszeit im Aufwachraum
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bis zu 6 Stunden
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postoperatives Management
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bei vorliegendem Narkoseüberhang
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großzügige Indikationsstellung für Nachbeatmung
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nach Extubation
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Oberkörper hoch lagern
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suffiziente Analgesie
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dadurch wird abhusten und tiefe Atemzüge ermöglicht
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Sauerstoffzufuhr
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Nasensonde/Maske 4 l/min
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Monitorin/Diagnostik
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Standardmonitorin/arterielle Blutdruckmessung
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BGA
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postoperativ immer Röntgen-Thorax Aufnahme
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Atemtraining
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frühzeitig Physiotherapie
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abklopfen
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Mobilisierung
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Vibrax
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Bronchoskopie bei starken Verschleimungen
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ggf. Probe für Bakteriologie
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auch hier sollte, je nach Zustand des Patienten, ein IMC oder Intensivplatz vorgehalten werden
Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz
Folgen der chronischen Niereninsuffizienz
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kardiovaskulär
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renaler arterieller Hypertonus
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Herzinsuffizienz
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pulmonal
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interstitielle Wassereinlagerung bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz
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chronische Anämie
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chronische Hämolyse
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Eisenmangel
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Folge ist eine Erhöhung des HZV
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um den Sauerstofftransport zu erhalten
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Koagulopathie
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Thrombozytenfunktionsstörung
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Antikoagulation
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chronische Heparinisierung
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Elektrolytstörungen
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Hyperkaliämie
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Hyponatriämie
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Folge ist metabolische Azidose
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immunologische Störungen
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Infektanfälligkeit ist erhöht
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endokrine Störungen
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z. B. Diabetes mellitus
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wichtige Aspekte für Anästhesie
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Diurese bzw. Restdiurese
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Zeitpunkt der letzten Dialyse
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12 – 24 Stunden bei elektiven Eingriffen
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Lokalisation des Shunt-Arms
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welche Begleiterkrankungen liegen vor
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komplettes Labor
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Nierenwerte
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Gerinnung
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Elektrolyte
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Blutbild
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EKG
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Röntgen-Thorax
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falls nicht vorhanden
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Besonderheiten der intraoperativen Anästhesie
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keine intravasalen Zugänge/keine Blutdruckmessung am Shunt-Arm
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Lagerung des Shunt-Arms intraoperativ
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gut polstern
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Wattebinden locker um den Arm wickeln
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Hinweis an Operateure und OP-Pflegepersonal
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Muskelrelaxanzien
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keine Gabe von Succinylcholin
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Pantolyx
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Lysthenon
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Grund dafür ist die Kaliumausschüttung durch dieses Medikament
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RSI mit Rocuronium
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= Esmeron
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Abbau über Leber, 15 % werden renal eliminiert
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d. h. Wirkungsverlängerung möglich
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Pancuronium wird über Niere ausgeschieden (zu 85 %)
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nicht zu empfehlen
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Atracurium, Cis-Atracurium, Mivacurium sind hier Mittel der Wahl
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Abbau durch Hydrolyse im Blutplasma
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Mivacurium
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Abbau durch Plasmacholinesterase
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Überhang vermeidbar durch Relaxometrie
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i.v.-Anästhetika
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Etomidate
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Mittel der Wahl, weil keine Nebenwirkungen
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Thiopental
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wird langsam eliminiert
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deshalb Dosis reduzieren
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Propofol
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wird über Leber metabolisiert
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Dosis reduzieren
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Vorteil
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ist gut steuerbar
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Benzodiazepine
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hier verlängert sich die Wirkung
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ggf. Dosis reduzieren
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Inhalationsanästhetika
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Isofluran und Desfluran können bedenkenlos verwendet werden
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Sevofluran
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Vorsicht könnte nephrotoxisch wirken
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Infusionsgabe
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bei terminaler Niereninsuffizienz
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kaliumfreie Infusionslösung
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bei eingeschränkter Nierenfunktion ohne Gabe von Hydroxyäthylstärke (HAES 6 %)
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diese könnte die Nierenfunktion weiter verschlechtern
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auf genaue Bilanzierung achten
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wenn Diurese noch vorhanden ist
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ggf. DK-Anlage
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je nach Art des Eingriffs
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Monitoring
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Standardmonitoring
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ZVK-Anlage mit online ZVD-Messung
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je nach Art des Eingriffs
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Blutgasanalysen
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Elektrolyte
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pH
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DK bei Restdiurese
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arterielle Blutdruckmessung nicht am Shunt-Arm
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ggf. A. femoralis
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Wärmemanagement
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postoperativ
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weitere Blutgasanalysen
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häufig Blutdruckprobleme
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Hypertonus
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respiratorische Probleme möglich bei übermäßiger Infusionstherapie
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Patienten mit Diabetes mellitus
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hier entstehen die größten Probleme durch die Begleiterkrankungen
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KHK
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pAVK
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diabetische Mikroangiopathie
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Neuropathien
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z. B. schmerzlose kardiale Ischämie
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Infektanfälligkeit
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Wundheilungsstörungen
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Adipositas
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akute Komplikationen
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Ketoazidose (bei Typ 1-Diabetiker)
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Symptome
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Polyurie
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Volumenmangel
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Dehydration
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Bewusstseinsstörungen
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Kussmaul-Atmung
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Ketongeruch
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Labor
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erhöhtes Laktat
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Elektrolytveränderungen
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Therapie
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Insulin i.v.-Gabe unter Volumen- und Elektrolytzufuhr
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Kalium beachten
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Hypo-, Hyperglykämie
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Typ 2-Diabetiker
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perioperatives Nierenversagen
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diabetische Nephropathie
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Störungen Herz-Kreislauf-System
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durch autonome Neuropathie
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Funktionsstörung des sympathischen Nervensystems, die mit Arrhythmien einher geht
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die schlecht durch β-Blocker oder Atropin behandelbar sind
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verstärkte Hypotoniegefahr durch eingeschränkte Kompensierung einer Hypovolämie
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periphere Neuropathie
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neurologischer Statur prä-op dokumentieren
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Vorsicht bei Regionalanästhesieverfahren
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hier rechtliche Bedeutung bei perioperativer Verschlechterung der Neuropathie durch Regionalanästhesie
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rückenmarksnahe Regionalanästhesieverfahren sind die bessere Wahl
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Wichtig für Anästhesie
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welcher Diabetestyp und wie therapeutisch eingestellt
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welche Begleiterkrankungen
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komplettes Labor
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Nierenfunktionsdiagnostik
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EKG
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Röntgen-Thorax
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ggf. weiterführende Diagnostik per Konsil
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Metformin
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orales Antidiabetikum
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muss 48 Stunden vor OP abgesetzt werden, da Gefahr von Laktatazidose besteht
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Narkoseführung je nach Begleiterkrankung
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BZ-Messung
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unmittelbar vor OP
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dann 4 stündliche Kontrolle
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auch post-op
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ggf. Blutgasanalyse
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um Elektrolyte und pH zu bestimmen
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Insulingabe
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bei oraler Einstellung eines Diabetikers möglichst vermeiden
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Gefahr der Insulinabhängigkeit
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Volumenzufuhr und Ausfuhr bilanzieren
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ggf. DK-Anlage
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je nach OP
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baldige Wiederaufnahme der oralen Nahrungszufuhr
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Gefahr der unerkannten Hyper- oder Hypoglykämie
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Symptome könnten fehlgedeutet werden
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z. B. Narkoseüberhang
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Patienten mit Adipositas
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deutliche Zunahme in der Bevölkerung
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Problem ist, das medizinische Entwicklung dem nicht folgt
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OP-Tisch
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CT
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BMI = Body-Mass-Index
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Idealgewicht = BMI < 25
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Übergewicht = BMI 25 – 28
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Adipositas = BMI > 28
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Adipositas per magna = BMI > 35
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Bedeutung für die Anästhesie
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perioperative Mortalität steigt durch Übergewicht
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Routineeingriffe stellen hohes Risiko dar, Gründe sind
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Nahtinsuffizienzen
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Wundheilungsstörungen
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Wundinfektionen
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Pneumonie post-op
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Thrombosen
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Embolien
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spezielle anästhesiologische Probleme
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Lagerungen
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Bauch- und Trendelenburglagerung
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hier Hypoxiegefahr
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kardiale und respiratorische Reserven sind eingeschränkt und verschlechtern sich bei flacher Lagerung weiter
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Aspirationsrisiko
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Intubationsprobleme
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kurzer dicker Hals
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schwierige Punktionen
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Venenzugänge
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Regionalanästhesieverfahren
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veränderte Pharmakokinetik
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verlängerte Wirkung von Medikamenten
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Prämedikation
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Zeichen der kardiorespiratorischen Einschränkung
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Belastbarkeit
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Ausmaß der körperlichen Aktivität/Inaktivität
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Atemwegsobstruktion
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Schlafapnoe
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Symptome eines ösophagealen Refluxes
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Sodbrennen
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aufstoßen
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Intubationsrisiko
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Einteilung nach Mallampati
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Mundöffnung
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EKG
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Labor
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Röntgen-Thorax
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Lungenfunktionstest
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Benzodiazepine
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nicht nach realem Körpergewicht dosieren
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ggf. medikamentöse Aspirationsprophylaxe
Narkoseführung
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Regionalanästhesie
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häufig schwierige Punktion
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Dosis des Lokalanästhetikums reduzieren, weil durch den erhöhten intraabdominalen Druck die Ausbreitung größer ist
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Probleme bei Überdosierung, besonders Carbostesin hyperbar
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Gefahr des „Aufsteigens“ des Medikamentes mit Atemdepression als Folge
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Gefahr
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schwierige Intubation
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ab BMI 33 ist eine Rapid Sequence Induktion (RSI) empfohlen
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Larynxmaske als Proseal-Variante sind bis BMI 30 empfohlen
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evtl. Management des schwierigen Atemweges beachten
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Medikamente für die Narkose sollten möglichst gut steuerbar sein
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Inhalationsanästhetika
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Isofluran
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hat den höchsten Öl-Gas-Verteilungskoeffizienten (91,0)
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deshalb verteilt es sich schnell im Fettgewebe, was zu längerem Abfluten des Isoflurans führt
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verlängerte Ausleitungsphase
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Desfluran
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hat den niedrigsten Öl-Gas-Verteilungskoeffizienten (18,7) und ist deshalb das Mittel der Wahl
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Sevofluran
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Öl-Gas-Koeffizient (53,0)
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Propofol
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ist gut steuerbar
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hier ist aber eine Gefahr der Kumulation im Fettgewebe vorhanden
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als Opiat empfehlen sich alle gängigen Opiate
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wobei das Remifentanil durch die kurze Wirkdauer von Vorteil ist
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Monitoring
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Standardmonitoring
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Wichtig
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richtige Wahl der Blutdruckmanschette
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Messung des Blutdruckes am Unterschenkel ist gute Alternative
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Relaxometrie
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vermeiden von Relaxansüberhang
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Indikation für arterielle Druckmessung/ZVK großzügig stellen
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Ausleitung der Anästhesie
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Oberkörper hoch lagern
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Relaxanz- oder Opiatüberhang ausschließen
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Extubation unter suffizienter Spontanatmung und wiederhergestellten Schutzreflexen
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postoperative Versorgung
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Oberkörper hochlagern
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ggf. Herzbettlagerung
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Sauerstoffgabe
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ggf. freihalten der Atemwege durch Nasopharyngealtubus
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Wendel
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Schmerztherapie primär peripher
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zentralwirksame Analgetika vorsichtig dosieren
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Gefahr
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Atemdepression
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Geriatrische Patienten
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die Zahl der älteren Patienten, die eine Anästhesie benötigen, nimmt zu
häufigste Operationen
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Augenoperationen
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transurethrale Resektionen
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Cholecystektomie
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Hernienoperationen
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Hüftgelenkersatz
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perkutaner Femurnagel (PFN) bei Schenkelhalsfrakturen
Anästhesiologische Risiken
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perioperatives Risiko hängt von den Begleiterkrankungen ab
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3 % der über 75jährigen haben keine Vorerkrankungen
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häufigste Erkrankungen sind
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kardiale Erkrankungen
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KHK
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Herzinfarkt
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Herzinsuffizienz
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respiratorische Störungen
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Hypertonie
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Herzrhythmusstörungen
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Diabetes mellitus
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pAVK
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im Alter sind viel Organfunktionen eingeschränkt
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pulmonale und kardiale Reserven sind vermindert
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die Kreislaufzeit verlängert sich, so dass Medikamente verzögert wirken
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durch verringertes HZV
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verzögerter Abbau der Medikamente durch Einschränkung der Leber- und Nierenfunktion
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die Durchblutung von Organen nimmt ab
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z. B. Nierenfunktion ist reduziert
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die Prämedikation mit Benzodiazepinen sollte sehr vorsichtig erfolgen
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hier muss ggf. die Dosis reduziert werden
grundlegende Richtlinien für die Anästhesie
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Dosisreduzierung anästhesierelevanter Pharmaka
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großzügige Indikation für invasives Monitoring
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Hypothermie vermeiden
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Hypovolämie vermeiden
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bei ausreichender Herzfunktion
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Extremstellung des Kopfes vermeiden
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präoperatives Atemtraining fördern
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großzügige Indikation für IMC/Intensivplatz
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Verhalten bei Zwischenfällen
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Patientenverfügung
Regionalanästhesieverfahren (rückenmarksnahe Verfahren)
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kann auf Grund degenerativer Wirbelsäulenveränderungen schwierig sein
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Ausbreitung und Wirkungsdauer der Lokalanästhetika nehmen zu
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Dosis reduzieren
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die Hypotonie, auf Grund der Sympathikusblockade, kann ausgeprägter sein
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ist aber eben eine sehr gute Möglichkeit der Anästhesieführung
Allgemeinanästhesie
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Maskenbeatmung oft erschwert
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Zahnlosigkeit
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unvollständiges Gebiss
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lockere Zähne
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Gefahr Zahnschaden durch Intubation
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verzögerte Magenentleerung im Alter
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erhöhtes Aspirationsrisiko
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Hypotonie
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besonders durch Verwendung von Thiopental/Propofol
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präoperativer Volumenmangel hat ebenfalls Hypotonie zur Folge
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Hypertonie
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durch zu gut gemeinte Dosisreduzierung
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Medikamente
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verlängerte Wirkung durch verzögerten Abbau bei allen Medikamenten
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grundsätzliche Dosisreduzierung bei allen Medikamenten
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Einleitung mit Etomidate
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Relaxierung
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ggf. kein Succinylcholin verwenden
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Relaxometrie verwenden
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Analgesie
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Fentanyl, Alfentanil sind günstig
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falls Remifentanil verwendet wird, muss die Dosis deutlich reduziert werden
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Inhalationsanästhetika
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Reduzierung der Dosis
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Probleme der Narkoseführung
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postoperativer Narkoseüberhang
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Neigung zu Blutdruckinstabilität
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durch intraoperative Blutungen
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Neigung zum auskühlen
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zerebrale Vasokonstriktion durch Hyperventilation kann Verwirrtheitszustände hervorrufen
Monitoring
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Standardmonitoring
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ggf. invasives Monitoring
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ggf. DK
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Wärmemanagement
Narkoseausleitung/Aufwachraum
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Atemdepression
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meist durch Opiat- oder Relaxanzienüberhang
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hier aber nach Möglichkeit nicht antagonisieren, sondern so lange warten, bis Wirkung der Medikamente abgeklungen ist
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Rebound-Gefahr
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verzögerte Aufwachphase durch Narkoseüberhang oder Benzodiazepinüberhang
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hier auch an andere Gründe denken
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z. B. Hypoglykämie
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Hyperglykämie
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Apoplex
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intrakranielle Blutungen
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Hypertonie
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Unruhe- und Verwirrtheitszustände
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häufigste Komplikationen im Aufwachraum betreffen das respiratorische System
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bei respiratorischer Insuffizienz muss nachbeatmet werden
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