Anästhesie bei Risikopatienten

Inhaltsverzeichnis
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anästhesiologische Besonderheiten in der Augenchirurgie

Operationsarten

  • Strabismusoperation

    • = Schieloperation

  • Glaukomoperation

    • = künstlicher Abfluss für das Kammerwasser der Augen bei chronisch erhöhtem Augeninnendruck

    • Dauer ca. 20 – 30 Minuten

  • Katarakt-Operation

    • = bei Linseneintrübung

    • = grauer Star, durchgeführt

    • Dauer ca. 15 Minuten

  • Pars-Plana-Vitrektomie

    • = PPV (Glaskörperentfernung)

    • Dauer ca. 45 Minuten

  • Versorgung perforierter Augenverletzungen

    • z. B. durch Glassplitter etc.

Augeninnendruck

  • normal bei 15 mmHG

    • +/- 5 mmHG

  • Erhöhung intraoperativ möglich durch

    • Ketamin

    • Succinylcholin

    • Hypoventilation

    • Husten

    • Pressen

    • zu flache Narkose

    • Druck auf das Auge während der Maskenbeatmung

  • Senkung des Augeninnendruckes durch

    • Hypnotika

    • Opiate

    • Inhalationsanästhetika

    • nichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien

    • tiefe Narkoseführung

Okulokardialer Reflex

  • durch Druck auf Augapfel oder Zug an den äußeren Augenmuskeln kann dieser ausgelöst werden

    • besonders bei Schieloperationen oder PPV

  • hier wird indirekt der N. vagus stimuliert und es folgt eine Bradykardie

  • tritt dieses auf, muss die Operation unterbrochen werden

  • verschwinden die Symptome nicht umgehend, muss Atropin (0,5 mg bei Erwachsenen und 0,01 – 0,02 mg/kg KG bei Kindern) verabreicht werden

  • deshalb muss in der Augenchirurgie Atropin aufgezogen bereit liegen

sonstiges

  • häufig sind es ältere Patienten, die sich einer Augenoperation unterziehen müssen

  • Schieloperationen werden eher bei Kindern durchgeführt

    • meist in Vollnarkose

  • Anästhesie Varianten

    • Stand-by

      • z. B. Katarakt-Operation

      • mit ggf. Sedierung durch Propofol

    • Vollnarkose

      • z. B. bei PPV, Glaukom-Operation

      • hier kann eine Larynxmaske (LM) oder ein endotrachealer Tubus verwendet werden

    • Patienten mit perforierter Augenverletzung sind meist nicht nüchtern

      • Notfallpatienten RSI ggf. mit Esmeron

  • bei allen Operationen muss

    • Patient aufgeklärt sein

    • nüchtern sein

    • das Standardmonitoring (Blutdruck, SpO2 und EKG) angebracht werden

    • ein i.v. Zugang gelegt werden

    • Atropin aufgezogen bereit liegen

  • bei Vollnarkosen muss auf die feste Konnektierung des Tubus/LM geachtet werden

    • da diese abgedeckt und nicht einsehbar sind

  • bei Stand-by

    • Sauerstoffinsufflation per Nasensonde/Maske

  • auf Lagerung achten

    • Arme

    • Knierolle

Anästhesie bei kardiovaskulär vorerkrankten Patienten

häufigste Krankheiten

  • KHK

  • Herzklappenfehler

  • Kardiomyopathie

mögliche Folgen

  • Myokardinfarkt

  • Rhythmusstörungen

  • Herzinsuffizienz

  • kardiogener Schock

  • Multiorganversagen

Prämedikation von Patienten mit kardialen Vorerkrankungen

  • Ziel ist es, das perioperative Risiko einzuschätzen und das perioperative Management festzulegen

  • deshalb ist die Anamnese eine wichtige Säule des Prämedikationsgespräches

  • hier werden im Gespräch mit dem Patienten folgende Fragen geklärt

    • Belastbarkeit

      • Belastungsdyspnoe

      • Angina pectoris

    • Dyspnoe bei flacher Lagerung

    • Ödeme

    • Nykturie

    • Rhythmusstörungen

  • zusätzlich zur Anamnese wird eine körperliche Untersuchung durchgeführt

    • hier lassen sich z. B. Ödeme erkennen

  • außerdem werden Blutdruck und Sauerstoffsättigung kontrolliert

  • falls nicht schon vorhanden, wird dann eine weiterführende apparative Diagnostik angeordnet

    • kardiologisches Konsil

    • Ruhe- und Belastungs-EKG

      • ggf. Langzeit-EKG

    • Röntgen Thoraxaufnahme

      • pulmonale Stauung

    • Echokardiographie

      • ggf. Herzkatheteruntersuchung

präoperative therapeutische Maßnahmen

  • in Absprache mit dem Kardiologen wird die medikamentöse Therapie optimiert

  • in seltenen Fälle ist es nötig, einen herzchirurgischen Eingriff (ACVB, Klappenersatz), dem elektriven Eingriff vorzuziehen

    • dieses geschieht in enger Absprache mit dem Chirurgen, der die Dringlichkeit des elektiven Eingriffes festlegt

  • die antihypertensive, antiischämische und antiarrhythmische Therapie muss bis zum Op-Tag weitergeführt werden

    • z. B. absetzen von Betablockern kann zu hypertensiver Krise und Rhythmusstörungen führen

  • bei digitalisierten Patienten sollte auf Zeichen der Unter- oder Überdigitalisierung geachtet werden

    • hier ist auf einen ausreichend hohen Kaliumspiegel zu achten

  • Marcumar-Patienten (z. B. nach Kunstklappenersatz) werden prä-op auf Heparin i.v. eingestellt

    • Ziel ist die PTT zu verlängern

    • dabei ist das Thromboserisiko erhöht

      • besonders bei Patienten mit

        • Mitralklappenersatz

        • Vorhofflimmern

        • EF < 35 %

  • Prämedikation der Patienten erfolgt mit Benzodiazepinen

    • sie wirken anxiolytisch, sedierend und sind nicht beeinträchtigend für den Kreislauf

      • z. B. Midazolam 3,75 – 7,5 mg p.o.

Wahl des Narkoseverfahrens

  • grundsätzlich gilt besonders bei kardial vorerkrankten Patienten

    • ein Anstieg von Blutdruck und Herzfrequenz führt zu einer starken Zunahme des myokardialen Sauerstoffverbrauches

  • Allgemeinanästhesie

    • Vorteile

      • sicherer Atemweg und kontrollierter Gasaustausch

      • Stressminderung durch Bewusstseinsausschaltung

      • Reduktion von Vor- und Nachlast

      • problemlose Nachbeatmung

    • Nachteile

      • Streßreaktion bei Ein- bzw. Ausleitung der Anästhesie

      • evtl. unzureichende postoperative Anästhesie

      • Abfall des Herz-Zeit-Volumens durch Narkotika und Beatmung

      • evtl. postoperative respiratorische Insuffizienz

  • Regionalanästhesie

    • Vorteile

      • gute intra- und postoperative Analgesie

      • Vor- und Nachlastsenkung

      • geringe Inzidens von postoperativer Ateminsuffizienz

    • Nachteile

      • Blutdruckabfall als Nebenwirkung der Lokalanästhetika bei rückenmarksnahen Verfahren möglich

        • deshalb sollte sie nicht bei Patienten mit erniedrigtem HZV durchgeführt werden

      • psychische Stressreaktionen sind möglich

      • Kontraindikation bei antikoagulierten Patienten

        • Gerinnung

      • Lokalanästhetika haben kardiodepressive Eigenschaften (negativ inotrop, arrhythmogen etc.)

        • diese treten bei versehentlicher Applikation in Blutgefäße auf

  • Kombination Allgemeinanästhesie und Periduralanästhesie

    • bei großen Operationen werden hier die Vorteile beider Verfahren genutzt

    • Vorteil ist hier die gute postoperative Schmerztherapie

    • unter Umständen lässt sich eine postoperative Nachbeatmung vermeiden

      • da der Stress der Aufwachphase gemindert werden kann

    • Patienten müssen natürlich hämodynamisch stabil sein

    • natürlich gelten auch hier die Kontraindikationen für Regionalanästhesieverfahren

      • Gerinnung in Ordnung usw

Medikamentenwahl für die Allgemeinanästhesie

  • Benzodiazepine

    • hier wird meist das Midazolam eingesetzt, da es weitgehend kreislaufstabil ist

    • bei reduziertem AZ oder hohem Lebensalter ist hier ein Überhang möglich

  • Opioide

    • sind unverzichtbar für die Analgesie und Stressabschirmung kardialer Risikopatienten

    • der Frequenzabfall ist meist nicht therapiewürdig

    • Vorsicht aber bei Gabe von Remifentanil (Ultiva)

      • hier ist starker Blutdruck- und Herzfrequenzabfall möglich

      • hier sollte eine starke Dosisreduzierung erfolgen

  • i.v.-Anästhetika

    • Etomidate

      • ist aufgrund seiner Kreislaufstabilität sehr geeignet

    • Propofol

      • wirkt kardiodepressiv

        • erniedrigt den Blutdruck

        • senkt die Herzfrequenz

    • Barbiturate (z. B. Thiopental)

      • wirken ebenfalls kardiodepressiv

    • Ketamin

      • Blutdruck und Herzfrequenz werden erhöht durch Katecholaminfreisetzung

      • deshalb ist es nicht geeignet

  • Inhalationsanästhetika

    • führen zu Vasodilatation und wirken in hohen Dosen kardiodepressiv

    • Sevofluran und Isofluran können einen Abfall des HZV bewirken

    • dieser Effekt ist bei Desfluran weniger ausgeprägt

    • hier muss auf die richtige Dosierung geachtet werden

  • Muskelrelaxanzien

    • Succinylcholin

      • sollte vermieden werden

        • Kaliumausschüttung

    • Mivacurium und Atracurium

      • Gefahr der Histaminausschüttung

        • besonders bei zu schneller Injektion

    • Pancuronium

      • Blutdruck und Herzfrequenz steigen

        • vagolytische Reaktion am Herzen durch Blockade muskarinartiger Rezeptoren

    • Cis-Atracurium, Rocuronium, Vecuronium

      • hier gibt es keine Einschränkungen

  • perioperative Volumentherapie

    • keine/wenig Kompensation größerer Volumenverschiebungen bei kardialen Risikopatienten

    • Patienten mit Hypertonie und KHK haben oft präop einen Volumenmangel

    • Patienten mit Klappeninsuffizienzen, eingeschränkter Pumpfunktion sind eher volumenbelastet

    • sorgfältige Bilanzierung ist zwingend erforderlich

Narkoseführung

  • Medikamente nach Anordnung

  • Notfallmedikamente vorhanden

  • Standard-Monitoring

    • EKG

    • nichtinvasiver Blutdruck

    • SpO2

    • Kapnometrie

  • ausreichend periphere Zugänge

    • gerne auch großlumig

  • intraoperatives Wärmemanagement

  • erweitertes Monitoring

    • je nach Operation und Allgemeinzustand des Patienten

      • arterielle Blutdruckmessung

      • BGA-Kontrollen

      • ZVK

        • Online ZVD-Messung

      • Blasendauerkatheter

        • bei großen Eingriffen mit Temperatursonde

      • transösophagale Echokardiographie (TEE)

        • dient der frühzeitigen Erkennung von Ischämien durch erfassen von Wandbewegungsstörungen

      • Pulmonalarterienkatheter

        • meist in Herzchirurgie verwendet

  • postoperativ sollte ein Überwachungsplatz in der IMC, bzw. Intensivstation bereitgehalten werden

intraoperative Besonderheiten bei Patienten mit implantiertem Herzschrittmacher/implantierten Defibrillator (AICD)

  • für die Prämedikation und Narkoseführung gilt alles wie bisher beschrieben

  • AICD

    • Hochfrequenzkoagulation (HF-Chirurgie) intraoperativ kann vom AICD mit Kammerflimmern verwechselt werden und zu Schockauslösung führen

    • deshalb muss die Defifunktion mittels eines Magneten ausgestellt werden

    • die Schrittmacherfunktion bleibt erhalten

    • hier ist ein externer Defibrillator in Bereitschaft zu halten

    • hier ist ein Konsil präoperativ in der Schrittmacher-/Defiambulanz notwendig

  • Herzschrittmacher

    • monopolare Elektrokautergeräte können zum Ausfall des Schrittmachers führen

    • hier fließt der Strom von der aktiven Elektrode zur Neutralelektrode

    • dieses kann vom Herzschrittmacher als Eigenimpuls aufgefasst werden und zum Ausfall führen

    • deshalb ist hier eine bipolare Kauterelektrode zu verwenden

    • hier fließt der Strom zwischen zwei aktiven Elektroden

  • externe Defibrillation

    • Schrittmacheraggregate können durch eine externe Defibrillation geschädigt werden

    • moderne Geräte sind besser geschützt

    • es kann zu endokardialen Verbrennungen führen, wenn Strom über defekte oder beschädigte Schrittmachersonden abfließt

    • deshalb sollten die Elektroden des Defibrillators so angebracht werden, dass der Strom nicht durch das Schrittmacheraggregat fließt

  • Magneten

    • durch Magnete wird die Defifunktion eines AICD ausgeschaltet

    • wird auf ein Herzschrittmacheraggregat ein Magnet aufgelegt, wird dieser auf eine fixierte Stimulation (VOO/AOO/DOO) umgestellt

  • grundsätzlich sollten alle diese Patienten prä- und postoperativ in der SM-Ambulanz vorgestellt werden

  • erst recht bei intraoperativen Komplikationen mit oben genannten Geräten

Patienten mit respiratorischen Erkrankungen

  • Patienten mit bronchopulmonalen Vorerkrankungen haben ein erhöhtes Risiko einer postoperativen respiratorischen Insuffizienz

  • ein großes Problem ist die Gefahr der Atelektasenbildung

  • bedingt durch Rückenlage, Relaxierung des Zwerchfells, pulmonale Kompression durch Abdominalorgane und Art des Eingriffes (Oberbaucheingriffe, Thoraxchirurgie) kommt es zur Reduzierung der Lungenvolumina

  • dadurch sinkt die funktionelle Residualkapazität

  • dieses kann zu Atelektasenbildung führen

Gefahren der Allgemeinanästhesie

  • veränderte Ventilationsverhältnisse

    • das heißt die oberen Lungenanteile werden besser belüftet und die unteren Lungenanteile besser durchblutet

    • beim wachen Patienten nimmt die Ventilation zu den unteren Teilen der Lunge zu

    • als Folge entsteht ein funktioneller Rechts-Links-Shunt

  • Ziliarfunktion

    • Zilien tragen zur bronchialen Sekret-clearence bei

    • bei trockenem Atemgas kommt es zur Sekreteindickung und damit längerfristig zum bronchialen Sekretstau, da die Zilienfunktion eingeschränkt wird

    • Anwendung von Low-, bzw. Minimal-Flow-Technik und Anfeuchtung der Atemgase verhindern dieses

  • Oberbaucheingriffe stellen ein erhebliches Risiko dar

    • die Vitalkapazität der Lunge ist nach diesen Eingriffen um 40 – 50 % reduziert

    • hier ist die postoperative Analgesie eine wichtige Säule um Komplikationen zu vermeiden

  • Herzoperationen stellen ein Risiko dar

    • da die reduzierte kardiale Pumpfunktion und die mechanische Beeinträchtigung der Brustwand (nach Sternotomie) respiratorische Komplikationen auslösen können

  • Thoraxeingriffe

    • hier sind die obstruktiven Vorerkrankungen sehr häufig

    • hier ist eine umfangreiche postoperative Schmerztherapie (Periduralkatheter) zwingend erforderlich

  • ein eingeschränktes „Abhusten“ führt zum Sekretstau

    • auch hier steht die Schmerztherapie im Vordergrund

      • hier gilt

        • nur wer schmerzfrei ist, kann auch abhusten

Besonderheiten bei der Prämedikationsvisite

  • Anamnese

    • frühere bronchopulmonale Erkrankungen und Therapie

    • Nikotin

    • (Belastungs-) Dyspnoe

  • anordnen einer Röntgen-Thorax-Aufnahme

  • ggf. Lungenfunktionstest

    • ggf. Konsil beim Pulmologen

  • körperliche Untersuchung

    • Sauerstoffsättigung messen

    • Hinweise auf Einschränkung der Lungenvolumina

      • z. B. Adipositas

      • Aszites

      • Schwangerschaft

    • Hinweise auf eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)

      • z. B. Exspiration gegen „Lippenbremse“

      • auskultatorisch schwaches Atemgeräusch

      • ggf. Giemen oder Brummen

    • Hinweise auf respiratorische Insuffizienz

      • Dyspnoe

      • Tachypnoe

      • Zyanose

      • paradoxe Atmung

      • Schaukelatmung

    • Symptome eines repiratorischen Infektes

      • Husten

      • gelblicher Auswurf

      • Fieber

    • Zeichen einer Rechtsherzinsuffizienz

      • z. B. obere Einflussstauung

      • periphere Ödeme

präoperative Maßnahmen

  • präoperativ das Rauchen einstellen

    • vorzugsweise 6 – 12 Wochen vorher, da sonst unerwünschte Effekte auftreten können

      • z. B. Unruhezustände

      • bronchiale Hypersekretion

  • Infekttherapie

    • meist antibiotisch

    • wenn der operative Eingriff elektiv ist, diesen verschieben, bis zum Abklingen des Infektes

  • Atemgymnastik

  • medikamentöse Therapie fortsetzen

    • bronchodilatatorische Medikamente

      • Berotec

      • Sultanol

    • Theophyllin und Glukokortikoide

      • Prednisolon

    • Sekretolyse fördern durch Anfeuchten der Atemwege

      • mittels Verneblung

    • Acetylcystein

  • Physiotherapie

    • abklopfen

    • Vibrax

    • Abhusten fördern

    • Atemtraining

  • die medikamentöse Prämedikation ist abhängig von der Lungenfunktion und vom Alter

  • hier kommen ebenfalls Benzodiazepine zum Einsatz

    • z. B. Midazolam

  • ggf. muss die Dosis reduziert werden

  • Patienten mit Hypoxämie (PaO2 < 60 mmHG) und Patienten mit Hyperkapnie (PaCO2 > 45 mmHG) sollten keine Prämedikation erhalten

Narkoseverfahren bei Patienten mit obstruktiven Lungenerkrankungen (COPD, Asthma bronchiale)

  • Regionalanästhesie

    • Intubationsreiz ist ein starker Auslöser für einen Bronchospasmus

    • daher sollte, wenn möglich eine Allgemeinanästhesie verhindert werden

    • bei schwer eingeschränkter Lungenfunktion besteht daher auch die Gefahr, bei rückenmarksnahen Regionalanästhesieverfahren, die respiratorische Funktion zu beeinträchtigen

    • eine Blockade der mittleren thorakalen Segmente könnte zu einer Paralyse der Interkostalmuskeln führen

    • dadurch kann die Vitalkapazität um 60 % sinken

    • zusätzlich könnte ein Funktionsverlust der Abdominalmuskulatur das „Abhusten“ einschränken

    • deshalb sollte ein möglichst niedriges Niveau gewählt werden, falls ein solches Verfahren zum Einsatz kommt

    • zusätzliche Sedierung bei Regionalanästhesieverfahren kann zur Atemdepression führen

  • Allgemeinanästhesie

    • Vorteil

      • sicherstellen des Gasaustausches durch Intubation und Beatmung

    • Nachteile

      • auslösen eines Bronchospasmus durch Intubation und chirurgische Manipulation bei zu flacher Narkose

      • postoperative Atemdepression durch Opioide und Narkotika

      • postoperative Beeinträchtigung der Atmung durch Schmerzen, Sedierung und Relaxansüberhang

    • die Beatmung sollte sich an den präoperativen Werten des Patienten orientieren

    • bei chronischer Hyperkapnie führt eine Hyperventilation auf Normalwerte zur metabolischen Alkalose mit Behinderung der Sauerstoffabgabe im Gewebe

Medikamente für die Allgemeinanästhesie

  • i.v.-Anästhetika

    • Ketamin und Propofol

      • sind sehr geeignet, auf Grund der bronchodilatatorischen Eigenschaften

      • solange keine andere Kontraindikation vorliegt

    • Etomidate und Midazolam

      • können ebenso verwendet werden

    • Thiopental

      • hier Vorsicht, Histaminausschüttung möglich

    • Opioide

      • hier gibt es keine Einschränkungen

  • Muskelrelaxierung

    • geeignet

      • Cis-Atracurium

      • Rocuronium

      • Vecuronium

    • Pancuronium

      • wirkt sehr lange

      • eine Antagonisierung mit Pyridostigmin sollte vermieden werden

        • Bronchospasmusgefahr

    • Succinylcholin, Mivacurium und Atracurium

      • sollten vermieden werden

        • Gefahr der Histaminausschüttung

  • Inhalationsanästhetika

    • sie haben eine bronchodilatatorische Wirkung und sind deshalb sehr geeignet

      • ausreichende Narkosetiefe nur im Zusammenhang mit Opioiden

      • Aufnahmegeschwindigkeit hängt von Atemminutenvolumen ab

Narkoseführung

  • Standardmonitoring

    • EKG

    • NIBD

    • SpO2

  • arterielle Blutdruckmessung

    • großzügige Indikationsstellung

  • regelmäßige Blutgasanalysen

  • ggf. ZVK-Anlage und online ZVD-Messung

  • Wärmemanagement

  • Intubation unter ausreichend tiefer Narkose und ausreichender Relaxierung

    • Vorsicht mit Relaxierung bei zu erwartender schwieriger Intubation

  • keine Schleimhautanästhesie im Bereich des Kehlkopfes mittels Lidocainspray

    • kann Laryngo- oder Bronchospasmus auslösen

  • Beatmung mindestens im Verhältnis Inspiration : Exspiration

    • 1 : 2

      • ggf. auch 1 : 3 oder 1 : 4

  • PEEP sollte zwischen 5 und 6 liegen

    • Gefahr durch erhöhten Auto-PEEP (= intrinsischer PEEP)

      • Folge wäre Barotrauma

  • angefeuchtete und erwärmte Atemgase anwenden

  • Volumenzufuhr unter strenger Bilanzierung

    • um eine Rechtsherzbelastung zu vermeiden

  • Ziel ist es, die Patienten frühzeitig zu extubieren

    • da das Weaning vom Respirator sehr lange dauern würde, weil sich diese Patienten schnell an den Respirator „gewöhnen“

  • hier ist darauf zu achten, dass jeglicher Medikamentenüberhang zu vermeiden ist

  • für die Sauerstoffsättigung gelten nach der Extubation die Normwerte des Patienten

    • wer prä-op eine SpO2 von 90 % hat, wird post-op nicht 99 % erreichen

  • Normothermie um Muskelzittern zu vermeiden

    • Gefahr erhöhter O2-Verbrauch

  • suffiziente Spontanatmung vor Extubation

    • ausreichende Analgesie

Anästhesie bei Schlafapnoe

  • nächtliche hypoxämische Phase

  • Gefahr der postoperativen respiratorischen Störungen erhöht

  • erhöhte Sensibilität gegenüber Sedativa und Narkotika

  • auf die Prämedikation sollte verzichtet werden

  • wenn möglich Regionalanästhesieverfahren

  • bei Allgemeinanästhesie sollten Medikamente mit kurzer Halbwertzeit und guter Steuerbarkeit verwendet werden

    • Propofol

    • Remifentanil

  • unter Umständen längere Überwachungszeit im Aufwachraum

    • bis zu 6 Stunden

postoperatives Management

  • bei vorliegendem Narkoseüberhang

    • großzügige Indikationsstellung für Nachbeatmung

  • nach Extubation

    • Oberkörper hoch lagern

    • suffiziente Analgesie

      • dadurch wird abhusten und tiefe Atemzüge ermöglicht

    • Sauerstoffzufuhr

      • Nasensonde/Maske 4 l/min

  • Monitorin/Diagnostik

    • Standardmonitorin/arterielle Blutdruckmessung

    • BGA

    • postoperativ immer Röntgen-Thorax Aufnahme

    • Atemtraining

  • frühzeitig Physiotherapie

    • abklopfen

    • Mobilisierung

    • Vibrax

  • Bronchoskopie bei starken Verschleimungen

    • ggf. Probe für Bakteriologie

  • auch hier sollte, je nach Zustand des Patienten, ein IMC oder Intensivplatz vorgehalten werden

Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz

Folgen der chronischen Niereninsuffizienz

  • kardiovaskulär

    • renaler arterieller Hypertonus

    • Herzinsuffizienz

  • pulmonal

    • interstitielle Wassereinlagerung bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz

  • chronische Anämie

  • chronische Hämolyse

  • Eisenmangel

    • Folge ist eine Erhöhung des HZV

    • um den Sauerstofftransport zu erhalten

  • Koagulopathie

    • Thrombozytenfunktionsstörung

      • Antikoagulation

      • chronische Heparinisierung

  • Elektrolytstörungen

    • Hyperkaliämie

    • Hyponatriämie

      • Folge ist metabolische Azidose

  • immunologische Störungen

    • Infektanfälligkeit ist erhöht

  • endokrine Störungen

    • z. B. Diabetes mellitus

wichtige Aspekte für Anästhesie

  • Diurese bzw. Restdiurese

  • Zeitpunkt der letzten Dialyse

    • 12 – 24 Stunden bei elektiven Eingriffen

  • Lokalisation des Shunt-Arms

  • welche Begleiterkrankungen liegen vor

  • komplettes Labor

    • Nierenwerte

    • Gerinnung

    • Elektrolyte

    • Blutbild

  • EKG

  • Röntgen-Thorax

    • falls nicht vorhanden

Besonderheiten der intraoperativen Anästhesie

  • keine intravasalen Zugänge/keine Blutdruckmessung am Shunt-Arm

  • Lagerung des Shunt-Arms intraoperativ

    • gut polstern

    • Wattebinden locker um den Arm wickeln

    • Hinweis an Operateure und OP-Pflegepersonal

  • Muskelrelaxanzien

    • keine Gabe von Succinylcholin

      • Pantolyx

      • Lysthenon

        • Grund dafür ist die Kaliumausschüttung durch dieses Medikament

    • RSI mit Rocuronium

      • = Esmeron

        • Abbau über Leber, 15 % werden renal eliminiert

        • d. h. Wirkungsverlängerung möglich

    • Pancuronium wird über Niere ausgeschieden (zu 85 %)

      • nicht zu empfehlen

    • Atracurium, Cis-Atracurium, Mivacurium sind hier Mittel der Wahl

      • Abbau durch Hydrolyse im Blutplasma

      • Mivacurium

        • Abbau durch Plasmacholinesterase

    • Überhang vermeidbar durch Relaxometrie

  • i.v.-Anästhetika

    • Etomidate

      • Mittel der Wahl, weil keine Nebenwirkungen

    • Thiopental

      • wird langsam eliminiert

      • deshalb Dosis reduzieren

    • Propofol

      • wird über Leber metabolisiert

      • Dosis reduzieren

      • Vorteil

        • ist gut steuerbar

  • Benzodiazepine

    • hier verlängert sich die Wirkung

    • ggf. Dosis reduzieren

  • Inhalationsanästhetika

    • Isofluran und Desfluran können bedenkenlos verwendet werden

    • Sevofluran

      • Vorsicht könnte nephrotoxisch wirken

  • Infusionsgabe

    • bei terminaler Niereninsuffizienz

      • kaliumfreie Infusionslösung

    • bei eingeschränkter Nierenfunktion ohne Gabe von Hydroxyäthylstärke (HAES 6 %)

      • diese könnte die Nierenfunktion weiter verschlechtern

    • auf genaue Bilanzierung achten

    • wenn Diurese noch vorhanden ist

      • ggf. DK-Anlage

        • je nach Art des Eingriffs

  • Monitoring

    • Standardmonitoring

    • ZVK-Anlage mit online ZVD-Messung

      • je nach Art des Eingriffs

    • Blutgasanalysen

      • Elektrolyte

      • pH

    • DK bei Restdiurese

    • arterielle Blutdruckmessung nicht am Shunt-Arm

      • ggf. A. femoralis

    • Wärmemanagement

  • postoperativ

    • weitere Blutgasanalysen

    • häufig Blutdruckprobleme

      • Hypertonus

    • respiratorische Probleme möglich bei übermäßiger Infusionstherapie

Patienten mit Diabetes mellitus

  • hier entstehen die größten Probleme durch die Begleiterkrankungen

    • KHK

    • pAVK

    • diabetische Mikroangiopathie

    • Neuropathien

      • z. B. schmerzlose kardiale Ischämie

    • Infektanfälligkeit

    • Wundheilungsstörungen

    • Adipositas

  • akute Komplikationen

    • Ketoazidose (bei Typ 1-Diabetiker)

      • Symptome

        • Polyurie

        • Volumenmangel

        • Dehydration

        • Bewusstseinsstörungen

        • Kussmaul-Atmung

        • Ketongeruch

      • Labor

        • erhöhtes Laktat

        • Elektrolytveränderungen

      • Therapie

        • Insulin i.v.-Gabe unter Volumen- und Elektrolytzufuhr

          • Kalium beachten

    • Hypo-, Hyperglykämie

      • Typ 2-Diabetiker

    • perioperatives Nierenversagen

      • diabetische Nephropathie

    • Störungen Herz-Kreislauf-System

      • durch autonome Neuropathie

        • Funktionsstörung des sympathischen Nervensystems, die mit Arrhythmien einher geht

          • die schlecht durch β-Blocker oder Atropin behandelbar sind

      • verstärkte Hypotoniegefahr durch eingeschränkte Kompensierung einer Hypovolämie

    • periphere Neuropathie

      • neurologischer Statur prä-op dokumentieren

      • Vorsicht bei Regionalanästhesieverfahren

        • hier rechtliche Bedeutung bei perioperativer Verschlechterung der Neuropathie durch Regionalanästhesie

          • rückenmarksnahe Regionalanästhesieverfahren sind die bessere Wahl

  • Wichtig für Anästhesie

    • welcher Diabetestyp und wie therapeutisch eingestellt

    • welche Begleiterkrankungen

    • komplettes Labor

    • Nierenfunktionsdiagnostik

    • EKG

    • Röntgen-Thorax

    • ggf. weiterführende Diagnostik per Konsil

    • Metformin

      • orales Antidiabetikum

        • muss 48 Stunden vor OP abgesetzt werden, da Gefahr von Laktatazidose besteht

    • Narkoseführung je nach Begleiterkrankung

    • BZ-Messung

      • unmittelbar vor OP

      • dann 4 stündliche Kontrolle

      • auch post-op

    • ggf. Blutgasanalyse

      • um Elektrolyte und pH zu bestimmen

    • Insulingabe

      • bei oraler Einstellung eines Diabetikers möglichst vermeiden

        • Gefahr der Insulinabhängigkeit

    • Volumenzufuhr und Ausfuhr bilanzieren

      • ggf. DK-Anlage

        • je nach OP

    • baldige Wiederaufnahme der oralen Nahrungszufuhr

    • Gefahr der unerkannten Hyper- oder Hypoglykämie

      • Symptome könnten fehlgedeutet werden

        • z. B. Narkoseüberhang

Patienten mit Adipositas

  • deutliche Zunahme in der Bevölkerung

  • Problem ist, das medizinische Entwicklung dem nicht folgt

    • OP-Tisch

    • CT

  • BMI = Body-Mass-Index

    • Idealgewicht = BMI < 25

    • Übergewicht = BMI 25 – 28

    • Adipositas = BMI > 28

    • Adipositas per magna = BMI > 35

Bedeutung für die Anästhesie

  • perioperative Mortalität steigt durch Übergewicht

  • Routineeingriffe stellen hohes Risiko dar, Gründe sind

    • Nahtinsuffizienzen

    • Wundheilungsstörungen

    • Wundinfektionen

    • Pneumonie post-op

    • Thrombosen

    • Embolien

  • spezielle anästhesiologische Probleme

    • Lagerungen

      • Bauch- und Trendelenburglagerung

        • hier Hypoxiegefahr

    • kardiale und respiratorische Reserven sind eingeschränkt und verschlechtern sich bei flacher Lagerung weiter

    • Aspirationsrisiko

    • Intubationsprobleme

      • kurzer dicker Hals

    • schwierige Punktionen

      • Venenzugänge

      • Regionalanästhesieverfahren

    • veränderte Pharmakokinetik

      • verlängerte Wirkung von Medikamenten

Prämedikation

  • Zeichen der kardiorespiratorischen Einschränkung

    • Belastbarkeit

  • Ausmaß der körperlichen Aktivität/Inaktivität

  • Atemwegsobstruktion

  • Schlafapnoe

  • Symptome eines ösophagealen Refluxes

    • Sodbrennen

    • aufstoßen

  • Intubationsrisiko

    • Einteilung nach Mallampati

    • Mundöffnung

  • EKG

  • Labor

  • Röntgen-Thorax

  • Lungenfunktionstest

  • Benzodiazepine

    • nicht nach realem Körpergewicht dosieren

  • ggf. medikamentöse Aspirationsprophylaxe

Narkoseführung

  • Regionalanästhesie

    • häufig schwierige Punktion

    • Dosis des Lokalanästhetikums reduzieren, weil durch den erhöhten intraabdominalen Druck die Ausbreitung größer ist

    • Probleme bei Überdosierung, besonders Carbostesin hyperbar

      • Gefahr des „Aufsteigens“ des Medikamentes mit Atemdepression als Folge

        • Gefahr

          • schwierige Intubation

  • ab BMI 33 ist eine Rapid Sequence Induktion (RSI) empfohlen

  • Larynxmaske als Proseal-Variante sind bis BMI 30 empfohlen

  • evtl. Management des schwierigen Atemweges beachten

  • Medikamente für die Narkose sollten möglichst gut steuerbar sein

  • Inhalationsanästhetika

    • Isofluran

      • hat den höchsten Öl-Gas-Verteilungskoeffizienten (91,0)

      • deshalb verteilt es sich schnell im Fettgewebe, was zu längerem Abfluten des Isoflurans führt

        • verlängerte Ausleitungsphase

    • Desfluran

      • hat den niedrigsten Öl-Gas-Verteilungskoeffizienten (18,7) und ist deshalb das Mittel der Wahl

    • Sevofluran

      • Öl-Gas-Koeffizient (53,0)

  • Propofol

    • ist gut steuerbar

    • hier ist aber eine Gefahr der Kumulation im Fettgewebe vorhanden

  • als Opiat empfehlen sich alle gängigen Opiate

    • wobei das Remifentanil durch die kurze Wirkdauer von Vorteil ist

  • Monitoring

    • Standardmonitoring

      • Wichtig

        • richtige Wahl der Blutdruckmanschette

          • Messung des Blutdruckes am Unterschenkel ist gute Alternative

    • Relaxometrie

      • vermeiden von Relaxansüberhang

    • Indikation für arterielle Druckmessung/ZVK großzügig stellen

  • Ausleitung der Anästhesie

    • Oberkörper hoch lagern

    • Relaxanz- oder Opiatüberhang ausschließen

    • Extubation unter suffizienter Spontanatmung und wiederhergestellten Schutzreflexen

  • postoperative Versorgung

    • Oberkörper hochlagern

      • ggf. Herzbettlagerung

    • Sauerstoffgabe

      • ggf. freihalten der Atemwege durch Nasopharyngealtubus

        • Wendel

    • Schmerztherapie primär peripher

    • zentralwirksame Analgetika vorsichtig dosieren

      • Gefahr

        • Atemdepression

Geriatrische Patienten

  • die Zahl der älteren Patienten, die eine Anästhesie benötigen, nimmt zu

häufigste Operationen

  • Augenoperationen

  • transurethrale Resektionen

  • Cholecystektomie

  • Hernienoperationen

  • Hüftgelenkersatz

  • perkutaner Femurnagel (PFN) bei Schenkelhalsfrakturen

Anästhesiologische Risiken

  • perioperatives Risiko hängt von den Begleiterkrankungen ab

  • 3 % der über 75jährigen haben keine Vorerkrankungen

  • häufigste Erkrankungen sind

    • kardiale Erkrankungen

      • KHK

      • Herzinfarkt

      • Herzinsuffizienz

    • respiratorische Störungen

    • Hypertonie

    • Herzrhythmusstörungen

    • Diabetes mellitus

    • pAVK

  • im Alter sind viel Organfunktionen eingeschränkt

  • pulmonale und kardiale Reserven sind vermindert

  • die Kreislaufzeit verlängert sich, so dass Medikamente verzögert wirken

    • durch verringertes HZV

  • verzögerter Abbau der Medikamente durch Einschränkung der Leber- und Nierenfunktion

  • die Durchblutung von Organen nimmt ab

    • z. B. Nierenfunktion ist reduziert

  • die Prämedikation mit Benzodiazepinen sollte sehr vorsichtig erfolgen

  • hier muss ggf. die Dosis reduziert werden

grundlegende Richtlinien für die Anästhesie

  • Dosisreduzierung anästhesierelevanter Pharmaka

  • großzügige Indikation für invasives Monitoring

  • Hypothermie vermeiden

  • Hypovolämie vermeiden

    • bei ausreichender Herzfunktion

  • Extremstellung des Kopfes vermeiden

  • präoperatives Atemtraining fördern

  • großzügige Indikation für IMC/Intensivplatz

  • Verhalten bei Zwischenfällen

  • Patientenverfügung

Regionalanästhesieverfahren (rückenmarksnahe Verfahren)

  • kann auf Grund degenerativer Wirbelsäulenveränderungen schwierig sein

  • Ausbreitung und Wirkungsdauer der Lokalanästhetika nehmen zu

    • Dosis reduzieren

  • die Hypotonie, auf Grund der Sympathikusblockade, kann ausgeprägter sein

  • ist aber eben eine sehr gute Möglichkeit der Anästhesieführung

Allgemeinanästhesie

  • Maskenbeatmung oft erschwert

    • Zahnlosigkeit

  • unvollständiges Gebiss

  • lockere Zähne

    • Gefahr Zahnschaden durch Intubation

  • verzögerte Magenentleerung im Alter

    • erhöhtes Aspirationsrisiko

  • Hypotonie

    • besonders durch Verwendung von Thiopental/Propofol

  • präoperativer Volumenmangel hat ebenfalls Hypotonie zur Folge

  • Hypertonie

    • durch zu gut gemeinte Dosisreduzierung

Medikamente

  • verlängerte Wirkung durch verzögerten Abbau bei allen Medikamenten

  • grundsätzliche Dosisreduzierung bei allen Medikamenten

  • Einleitung mit Etomidate

  • Relaxierung

    • ggf. kein Succinylcholin verwenden

    • Relaxometrie verwenden

  • Analgesie

    • Fentanyl, Alfentanil sind günstig

    • falls Remifentanil verwendet wird, muss die Dosis deutlich reduziert werden

  • Inhalationsanästhetika

    • Reduzierung der Dosis

Probleme der Narkoseführung

  • postoperativer Narkoseüberhang

  • Neigung zu Blutdruckinstabilität

    • durch intraoperative Blutungen

  • Neigung zum auskühlen

  • zerebrale Vasokonstriktion durch Hyperventilation kann Verwirrtheitszustände hervorrufen

Monitoring

  • Standardmonitoring

    • ggf. invasives Monitoring

  • ggf. DK

  • Wärmemanagement

Narkoseausleitung/Aufwachraum

  • Atemdepression

    • meist durch Opiat- oder Relaxanzienüberhang

      • hier aber nach Möglichkeit nicht antagonisieren, sondern so lange warten, bis Wirkung der Medikamente abgeklungen ist

      • Rebound-Gefahr

    • verzögerte Aufwachphase durch Narkoseüberhang oder Benzodiazepinüberhang

      • hier auch an andere Gründe denken

        • z. B. Hypoglykämie

        • Hyperglykämie

        • Apoplex

        • intrakranielle Blutungen

    • Hypertonie

    • Unruhe- und Verwirrtheitszustände

    • häufigste Komplikationen im Aufwachraum betreffen das respiratorische System

    • bei respiratorischer Insuffizienz muss nachbeatmet werden

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