Komplikationen in der Anästhesie

Komplikationen in der Anästhesie

Allgemeine Probleme

Singultus

Vorkommen

• zentrale Ursachen

  • z. B. Infektionen

• periphere Ursachen

  • z. B. beim Legen einer Magensonde

perioperatives Auftreten

• Überblähung des Magens

• bei und nach intraabdominellen Eingriffen

• Magenblutungen oder Füllung des Magens mit Blut

• nach Tracheotomien

  • postoperative Nachblutung

• bei der Einleitung durch Manipulation im Halsbereich

  • z. B. ZVK-Anlage

• verdrängende Prozesse im Mediastinum

  • Tumore

  • Hämatome

• Aspirationsgefahr

• durch Lagerung

Prophylaxe

• legen einer Magensonde bei allen intraabdominellen Eingriffen

• absaugen der Magensonde

• bei Maskenbeatmung keine Beatmungsdrücke höher als 20 mmHG erzeugen

• während der Exzitationsphase keine Manipulationen im Kopf- und Halsbereich

Therapie

• meist keine Therapie erforderlich

• intraoperativ

  • Vertiefung der Narkose

• ggf. medikamentös

postoperatives Zittern

Vorkommen

• recht häufig

• bei ausgekühlten Patienten

  • häufiges auftreten nach Inhalationsnarkosen

• beginnendes Alkoholentzugsdelir

• beginnende Bakteriämie

• nach Opiatantagonisierung

Prophylaxe

• Patienten vor Wärmeverlust schützen

• Narkoseausleitung möglichst nur bei normothermen Patienten

• ausreichende postoperative Schmerztherapie

  • bei Ultiva rechtzeitig an die Analgosedierung denken

• evtl. PDK zusätzlich und rechtzeitig auffüllen

• Kinder durchgehend mit Wärmedecken versorgen

• Operationssaal höher temperieren

• bei Patienten mit KHK möglichst Nachbeatmung und spätere Extubation

• bei allen Risikopatienten auf eine Opiatantagonisierung verzichten

• balancierte Anästhesie bevorzugen

• Neugeborene und Kleinkindern fehlt die Möglichkeit der Wärmeproduktion durch Kältezittern

Therapie

• medikamentös

  • Dolantin

  • Clonidin

  • Piritramid

  • O₂-Gabe

• äußere Wärmezufuhr

Wichtig

• durch das postoperative Zittern steigt der endogene O₂-Verbrauch auf bis zu 300 % an

Hypo-/Hyperthermie

Hypothermie

• meist treten die größten Wärmeverluste schon vor OP-Beginn ein

Vorkommen

• lange OP-Zeiten und feuchte Abdecktücher

• Laparotomien

• Verbrennungen

• extrakorporale Zirkulation

• endokrine Funktionsstörungen

  • z. B. Hyperthyreose

• besonders bei Kindern

• Wärmeverlust durch das Tragen der OP-Kleidung (Patientenhemd)

• die Hypothermie senkt den Stoffwechsel und erhöht die Ischämietoleranz

• Hypothermie kann auch mal gewollt sein

Symptome

• periphere Zyanose

• Vasokonstriktion

• bradykarde Herzrhythmusstörungen

• herabgesetzter Narkosebedarf

• erhöhte Flimmerbereitschaft des Herzens

• Kältediurese

Prophylaxe

• Patienten schon vor Narkoseeinleitung mit warmen Tüchern oder ähnlichem bedecken

• OP-Tische mit Wärmematten ausrüsten

• OP-Saal richtig temperieren

  • bei Neugeborenen 26 – 28° C

• angewärmte Infusionslösung verwenden

Wichtig

• besondere Vorsicht von Wärmeverlusten bei kardialen Risikopatienten

• bei Nachweis von positiven Kälteautoantikörpern

• bei bekannter Schwangerschaft im ersten Trimenon

• Narkose erst beenden wenn der Patient normotherm ist, um einen erhöhten O₂-Verbrauch und eine metabolische Azidose bei Wiedererwärmung zu vermeiden

Hyperthermie

Vorkommen

• Wärmestau durch luftdichte Abdeckungen

  • z. B. durch Kunststofffolie als Operationsabdeckung

  • Temperaturüberwachung ist sinnvoll

• Bakterämie

• Sepsis

• anaphylaktische Reaktionen

• zentrale Regulationsstörungen

  • z. B. bei Mittelhirn-Tumor

• maligne Hyperthermie

Symptomatik

• schwitzen

• Tachykardie

• Flüssigkeits- und Elektrolytverluste

• Flush

• Atropin führt besonders bei Kindern zu einer erhöhten Wärmeretention

  • keine Prämedikation mit Atropin

Therapie

• kausale Therapie anstreben

• physikalische Maßnahmen

• Antipyretika

  • ASS

  • Paracetamol

  • Metamizol

• Ausgleich von Flüssigkeits- und Elektrolytverlusten

Hypo-/Hypertension

Hypotension

Definition

• niedriger Blutdruck

Ursachen

• absolute oder relative Hypovolämie

  • häufigste perioperative Ursache

  • z. B. Blutungen

  • Dehydration

• Blutdruckabfall durch Vasodilatation

• kardiale Ursachen

  • Perikardtamponade

  • Pneumothorax

• evtl. Narkoseüberhang

Wichtig

• bei postoperativer Hypotonie können auch eine Hypoxie oder ein Narkoseüberhang ursächlich sein

• bei Patienten mit bestehenden Vorerkrankungen hypotensive Phasen unbedingt vermeiden

Prophylaxe

• vor Einleitung Volumensituation des Patienten beurteilen

• bei Risikopatienten Monitoring erweitern

• bei Risikopatienten weitgehend auf negativ inotrop wirkende Medikamente verzichten

• lange Wartezeiten vermeiden

• niedrige Beatmungsdrücke anstreben

• bei Risikopatienten an die Anlage von ZVK und Arterie denken

Therapie

• falls möglich offensichtliche Ursache der Hypotonie beheben

• akut

  • Kopftieflage

  • Narkose reduzieren

  • Volumengabe

  • O₂-Konzentration erhöhen

• medikamentös

  • Akrinor

  • Aterenol

Hypertension

• perioperative hypertensive Krisen können zur Entwicklung schwerer Erkrankungen führen

• Patienten mit nicht eingestelltem arteriellen Hypertonus, für einen Wahleingriff, sind präoperativ zu therapieren

• präoperative Ursachen

  • bekannte Hypertonie

  • EPH-Gestose

  • Hyperthyreose

  • Phäochromozytom

  • Hirndruck

  • Aortenistmusstenose

• perioperative Ursachen

  • abklemmen der Aorta

  • Hyperkapnie

  • Hypoxie

  • volle Harnblase

  • Lokalanästhetika mit Adrenalin

  • Opiatantagonisierung

  • Muskelrelaxansüberhang

  • Überdosierung von Katecholaminen oder Vasopressoren

  • Ketamingabe

Therapie

• kausale Therapie

• ausreichende postoperative Schmerztherapie

• antihypertensive Medikation

Narkosekomplikationen

Zahnschäden

Vorkommen

• Intubationsnarkosen durch Hebeln mit dem Laryngoskop

• Schädigungen durch

  • Maske

  • Finger des Anästhesisten

  • Biß des Patienten auf Tubus oder Guedel

• vorgeschädigte Zähne

  • vorstehende obere Schneidezähne

  • sowie Zähne bei Patienten mit erschwertem Intubationsbedingungen

• Häufigkeit

  • ca. 1 : 1 000 – 1 800

• am häufigsten betroffen sind die oberen Schneidezähne

Arten der Verletzungen

• Extraktionen

• Subluxationen

• Luxationen

• Schmelzfrakturen

• Zahnwurzelfrakturen

• Zahnkronenfrakturen

• Schäden an Prothesen

Prophylaxen

• ausreichender Abstand zwischen oberer Zahnreihe und Laryngoskop

  • nicht hebeln

• bei vorgeschädigten Zähnen Zahnschutz verwenden

Vorgehen bei Zahnschädigungen

• sofortiges asservieren der abgebrochenen Zähne/Zahnteile

• Schutz vor Aspiration

• schnellstmöglich kieferchirurgisches bzw. zahnärztliches Konsil

• Aufklärung des Patienten nach der Narkose

Tipps

• im Prämedikationsgespräch möglichst ausführlichen Zahnstatus erheben und über Zahnschäden als Komplikation aufklären

anaphylaktische Reaktionen

Ätiologie

• Freisetzung von Histamin und anderen Mediatoren durch z. B.

  • Blutbestandteile

  • Medikamente

  • Kontrastmittel

  • Knochenzement (Pallacost)

  • aber auch durch anästhesiologische und chirurgische Maßnahmen

• bei allen unklaren Kreislaufproblemen innerhalb einer Narkose an anaphylaktische Reaktionen denken

• praktisch alle Medikamente und Substanzen können anaphylaktische Reaktionen auslösen

  • ihren Einsatz kritisch abwägen

Klinik

• entsprechend dem Schweregrad

• • I.) Hauterscheinungen

  • Juckreiz

  • Rhinitis

  • II.)beginnende Herz-Kreislaufstörungen

  • III.)Bronchospasmus

  • Larynxödem

  • zunehmende Herzkreislaufstörung bis zum Schock

  • IV.)Herz-Kreislauf- und Atemstillstand

• Cave

  • die Schweregrade werden nicht immer einzeln durchlaufen

  • fulminanten Verläufe sind von Beginn an möglich

Therapie

• Allergenzufuhr stoppen

• Therapie dem Schweregrad anpassen

• großlumige Zugänge

• Volumenzufuhr

  • Kolloide können selbst allergen wirken

• H₁– und H₂-Rezeptorantagonisten verabreichen

• Adrenalin

• Glukokortikoide hochdosiert

  • Cave

    • Wirkung erst verzögert

• bei Kindern an postoperativen Pseudo-Krupp denken

  • daher an Glukokortikoide denken

Prophylaxe

• gute Anamnese

• bei bekanntem Asthma oder Allergien ggf. Medikamente präoperativ geben

Laryngo-/Bronchospasmus

Laryngospasmus

• reflexartiger akuter Verschluss des Kehlkopfes infolge von Irritationen der Atemwege

  • z. B. Tröpfchen laufen runter in den Rachen

Ätiologie

• Irritationsstimuli bei zu flachen Narkosestadium während Inhalationsnarkosen

  • Intubation

  • Extubation

  • einsetzen von Guedel

  • Magensonde

• schmerzhafte periphere und vagale Stimuli

  • Peritoneumreizung

• besonders gefährdet sind Kinder

Klinik

• bei partiellem Verschluss

  • Stridor

  • diaphragmale Atmung

• bei totalem Verschluss

  • paradoxe Atembewegung

  • keine Beatmung mehr möglich

• Zyanose

• Tachykardie

• später Bradykardie

• Arrhythmie infolge der Hypoxie

• Hyperkapnie

• Herz-Kreislaufstillstand

Therapie

• Ruhe bewahren

• 100 % Sauerstoff über die Maske

  • Esmarch-Handgriff

• Beseitigung auslösender Stimuli

• schmerzhafte Stimuli meiden

• Vertiefung der Narkose durch kurzwirksames i.v. Anästhetikum

• vorsichtige Beatmungsversuche

  • durch anhaltend positiven Beatmungsdruck versuchen den Spasmus zu durchbrechen

• ggf. Muskelrelaxation

  • Cave

    • bei bereits bestehender Hyperkapnie, Hypoxie und Bradykardie kann es durch Succinylcholin zum Herzstillstand kommen

• ist kein Muskelrelaxans verfügbar

  • als Ultima ratio Nottracheotomie

Bronchospasmus

• akute reflektorische Verengung der Bronchien

Ätiologie

• prädisponierte Patienten

• anaphylaktische Reaktion

• zusätzlich identische Ursachen wie beim Laryngospasmus

• es kann sowohl vor, während und lange nach Narkosen kommen

• kann bei Kindern ab und an auch durch die Gabe von Propofol ausgelöst werden

Klinik

• exspiratorische Giemen

• bei spontan atmenden Patienten

  • Tachypnoe

  • Dyspnoe

  • Zyanose

  • Bewusstseinseintrübung

• beim beatmeten Patienten ansteigende Beatmungsdrücke

• anhaltender Bronchospasmus führt bis zum Herz-Kreislaufstillstand

wichtig

• immer ausschließen

  • Verlegung der Atemwege oder des Tubus

  • Laryngospasmus bei zu flacher Narkose

  • Spannungspneumothorax

  • Fehler im Beatmungssystem

    • z. B. defekte Ventile

    • abgeknickte Schläuche

Therapie

• 100 % Sauerstoff über Tubus

• maschinelle Beatmung ausstellen

  • Patient manuell assistiert bzw. kontrolliert beatmen

• Vertiefung der Narkose durch volatiles Inhalationsanästhetikum

• hochdosierte bronchodilatatorische Therapie

• zusätzlich

  • i.v. Medikament

  • Kurzinfusion

• Glukokortikoide

• Sekretolyse

• bei Anaphylaxie Adrenalin

• bei prädisponierten Patienten gute Prävention

Aspiration

• gefährdet sind Patienten mit vollem Magen

  • die Berechnung wann der Patient nüchtern ist verlängert sich durch Schmerz und Schock

  • die Magenentleerung ist durch das Trauma verlängert

• nach Unfall und Schock

• bei Obstruktion im Magen-Darm-Trakt

• gastrointestinalen Blutungen

• Intoxikationen

• Aspiration ist die häufigste Todesursache bei Schwangeren

Ätiologie

• möglich bei verminderten oder aufgehobenen Schutzreflexen durch aktives erbrechen oder passives Regurgieren

• Magensaftaspiration

• Mendelson-Syndrom

  • akutes toxisches Lungenödem

  • Bronchospasmus

• Aspiration von festem Material

  • je nach Größe Verlegung von Atemwegen

    • Atelektasen

    • Bronchospasmus

Klinik

• klinisch oft stumm

• Zyanose

  • feuchte und trockene Rasselgeräusche

• vermindertes oder aufgehobenes Atemgeräusch

• Hypoxie

  • später metabolische Azidose

Akuttherapie

• Operateur informieren

  • ggf. OP verschieben

• Kopf-Tieflage

• freimachen der Atemwege

  • Absaugung unter laryngoskopischer Sicht

• endotracheale Intubation und endotracheales absaugen

• gezieltes absaugen mittels Bronchoskopie

• kontrollierte Beatmung

• BGA

  • erweitertes Monitoring

• bei festsitzendem Material

  • Spülung

• evtl. Bronchodilatatoren und Kortikoide

• auf Kreislaufreaktionen achten

• postoperativ Patienten auf Intensivstation

• Antibiotikagabe

• Diagnostik nach Akuttherapie

  • Röntgen-Thorax

  • Bronchoskopie

Pneumothorax

Vorkommen im Zusammenhang mit

• ZVK-Anlage

• supraklavikuläre Plexus-Blockade

• externe Herzdruckmassage

• mechanische Beatmung

  • Emphysematiker

• Lungenentzündungen

• chronische Lungenerkrankungen

• Thoraxtrauma

• thoraxchirurgische Eingriffe mit Eröffnung oder Verletzung der Pleura oder Verletzungen des Zwerchfells

• traumatische Laryngoskopie

• Akupunktur

• Neonaten

  • gehäuftes Auftreten eines Spontanpneus

Symptome

• wacher Patient

  • Tachykardie

  • Unruhe

  • Brustschmerz

  • Husten

  • Luftnot

  • Tachypnoe

  • Zyanose

  • leises oder aufgehobenes Atemgeräusch

    • exspiratorisches Giemen

  • asymetrische Atembewegung

• beatmeter Patient

  • häufig schwierig zu diagnostizieren

  • Tachykardie

  • Mediastinalverlagerung mit Verlagerung der großen Gefäße und Kompression des Herzens

  • Anstieg des Beatmungsdrucks

  • Hypoxie

  • Zyanose

  • ZVD-Anstieg

  • evtl. Entstehung Hautemphysem

  • abnehmendes Atemgeräusch

    • Giemen

Diagnostik

• Pulsoximetrie

• EKG

• Röntgen Thorax

• BGA

Therapie

• bei Symptomen oder Nachbeatmung muss durch eine Thoraxdrainage entlastet werden

• bei kleinem Mantelpneu Bettruhe

• intraoperativ hohe Beatmungsdrücke vermeiden

• Spannungspneu sofort entlasten

Hohe/Totale Spinalanästhesie

• lebensbedrohliche Narkosekomplikation einer rückenmarksnahen Anästhesie mit aufsteigender Blockade der Interkostal- und Zwerchfellmuskulatur

Symptome

• Übelkeit und erbrechen

• Blutdruckabfall

• zunehmende Lähmung der Finger

  • Patienten können Arme nicht mehr heben

• Bradykardie

• Dyspnoe mit vermehrtem Einsatz der Atemhilfsmuskulatur

• bei totaler

  • Gähnen

  • Sprachstörungen

  • Apnoe

  • Bewusstlosigkeit

  • Koma

  • Asystolie

Faktoren, die dazu führen können

• zu hohe Dosis

• Umlagerung während der Fixationszeit

• zu hohe Injektionsgeschwindigkeit

• häufige Barotage

  • spritzen und aspirieren im Wechsel beim Vorschieben bzw. Kontrolle der Lage

• unbemerkte Duraperforation mit Nadel oder Katheter

Vorsichtsmaßnahmen

• Aspiration vor Verabreichung des Lokalanästhetikums

• Gabe einer Testdosis bei Periduralanästhesie

• bei fraglicher Duraperforation aspirierte Flüssigkeit mit Glukostix testen

• Dosisreduktion bei erhöhtem intraabdominellem Druck

Therapie

• Volumensubstitution

• Vasopressoren

• Atropin

  • ggf. vorsichtige Gabe von Adrenalin

• Sauerstoffbeatmung

• Intubation

• Linksseitenlage in der Geburtshilfe

• Reanimation

Zentral-anticholinergisches-Syndrom (ZAS)

• hervorgerufen durch relativen oder absoluten Acetylcholinmangel in den zentralen Synapsen

Vorkommen

• nach der Prämedikation

• in der Aufwachphase nach Allgemeinanästhesie

• bei Lokal- bzw. Regionalanästhesie

• im Rahmen der Intensivtherapie

• bei Vergiftungen mit anticholinergen Stoffen

auslösenden Substanzen

• Belladonnalalkaloide

  • Atropin

• Inhalationsanästhetika

• Hypnotika

• Opiate

• Lokalanästhetika

• Benzodiazepine

• Neuroleptika

• trizyklische Antidepressiva

• Antiparkinsonmittel

• H₁-/H₂-Rezeptorenblocker

• einige giftige Pflanzen

Klinik

• Symptome sehr vielfältig

• 2 Verlaufsformen

  • ruhige Form mit Schläfrigkeit bis zum Koma

  • erregte Form mit Unruhezuständen und Agitiertheit

• zentrale Symptome

  • Bewusstseinsstörungen

  • verzögertes Erwachen aus der narkose

  • Somnolenz bis Koma

  • Verwirrtheit

  • Unruhe

  • Angst

  • Desorientiertheit

  • Amnesie

  • Hyperaktivität

  • Krämpfe

  • Atemdepression

• periphere Symptome

  • Mydrasis

  • Tachykardie

  • Arrhythmie

  • rote trockene Haut

  • Hyperthermie

  • verminderte Schleim-, Schweiß- und Speichelsekretion

Diagnose

• zuerst Ausschluss von

  • Narkotika-/Relaxansüberhang

  • Hypoxie

  • Hyperkapnie

  • sowie Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes

• mindestens 1 zentrales und 2 periphere Symptome

Therapie

• 0,04 mg/kgKG Anticholium

  • zentral wirksamer Cholinesterasehemmer

  • sehr langsam i.v. oder i.m. titrieren

• rascher Wirkungseintritt

  • wenn nach 20 Minuten keine Wirkung

    • Ausschluss eines ZAS

• erneute Gabe erst nach 20 Minuten

  • klingt nach 30 – 60 Minuten ab

  • erneut Symptome möglich

• strenge Überwachung der Vitalfunktionen während der Applikation und danach

weitere Komplikationen

• maligne Hyperthermie

• Luftembolie

• Perikardtamponade

• bei allen Zwischenfällen und Komplikationen ist eine lückenlose Dokumentation von größter Bedeutung

• eine unzureichende Dokumentation kann im Falle einer gerichtlichen Auseinandersetzung zu einer „Beweislastumkehr“ und damit zu erheblichen Nachteilen für den Beklagten führen

schwierige Intubation/Ileus-Einleitung

• Blitzintubation bei Aspirationsgefahr

  • so schnell wie möglich, eh der Patient aspiriert

  • schnellstmöglicher Anschlag der Medikamente

  • bestmögliche Intubationsbedingungen

• Sicherung der Atemwege bei technisch schwieriger Intubation

  • so schnell wie möglich wieder spontanatmend

  • schnellstmögliches Abklingen der Medikamentenwirkung

  • sofortige sichere Antagonisierung

  • möglichst erhaltene Spontanatmung und rasche Rückkehr der Schutzreflexe

RSI (Rapid Sequenz Induction)

Definition

• die RSI (Blitzeinleitung) oder Ileus Einleitung ist eine anästhesiologische Einleitungsmethode zum Schutz vor Regurgitation und Aspiration während der Narkoseeinleitung

Anwendung

• die RSI ist bei allen Patienten indiziert, die nicht nüchtern sind und für die ein erhöhtes Aspirationsrisiko besteht

• dazu gehören

  • Schwangere

  • Notfall-Patienten mit Trauma

• sowie Patienten mit

  • akutem Abdomen

  • Ileus

  • Blutungen im oberen Magen-Darm-Trakt

  • Hirnnervenläsionen

    • aufgehobene Schutzreflexe

  • Adipositas

  • chronischem nahrungsunabhängigem Reflux

  • Zwerchfellhochstand

  • (Nach-) Blutungen im Nasen-Rachen-Raum

Ablauf

• Oberkörperhochlagerung 30°

  • = Anti-Trendelenburg-Lagerung

• Oberkörpertieflagerung

  • = Trendelenburg-Lagerung

• Absaugbereitschaft mit großlumigen Absaugkathetern

• ggf. Anlage einer Magensonde

  • nach Absaugung wieder entfernen

  • nicht bei gastrointestinalen Blutungen

• suffiziente Präoxygenierung über gut schließende Maske

• keine Maskenbeatmung

• zügige Injektion eines Opioids, eines Hypnotikums und eines schnellwirksamen Muskelrelaxans

• ggf. Präkurarisierung

  • Druckanstieg im Magen durch Muskelfaszikulationen verringern

• kleiner Tubus mit Führungsstab und aufgesetzter Blockerspritze

• mit Ausprägung der Relaxation wird der Tubus mit Führungsstab in der Luftröhre platziert und der Cuff sofort sicher geblockt

• auf den Krikoiddruck (Sellick-Handgriff) verzichten wegen nicht nachgewiesener Wirksamkeit viele Anästhesisten

• zudem erschwert er oft das Vorschieben des Tubus

Risiken

• Aspiration mit Lungenschädigung

  • Pneumonie

  • ARDS

• Fehlintubation

• Hypoxie

• erhöhtes Risiko für Zahnschäden

• Hypotension

• Ösophagusruptur

Medikamente

• für die RSI werden Medikamente bevorzugt, die einen schnellen Wirkungseintritt aufweisen

  • Opioide

    • Fentanyl und Rapifen Mittel der Wahl

      • Leitsatz

        • Sufenta, Fenta, Rapifen, kann ich alles nehm

  • Hypnotika

    • Thiopental

      • Trapanal

        • Patienten schlafen schon während der Injektion ein

    • oder Propofol

    • Etomidate und Benzodiazepine sind ungeeignet

  • Relaxantien

    • Succinylcholin

    • Rocuronium

• danach Sicherung der Atemwege

Extubation

• erbrechen kommt nach der Extubation genau so häufig vor, wie bei der Narkoseeinleitung

• dicke Magensonde einlegen und Magen entleeren

• Pharynx absaugen

• Kopftieflage oder Seitenlage

• Extubation erst wenn der Patient wach und ansprechbar ist

• Absaugung, Laryngoskop und Ersatztuben müssen griffbereit sein

• auch hier auf Sicherung der Atemwege achten