Pflege bei Regionalanästhesie

Pflege bei Regionalanästhesie

• ist von Einverständnis und Kooperation der Patienten abhängig

• es ist immer eine Aufklärung erforderlich

• Patienten müssen nüchtern sein

Allgemeines

• bei Lokal- oder Regionalanästhesie wird die Schmerzweiterleitung in einem bestimmten Areal reversibel unterbrochen

• dabei bleiben die Patienten wach und können adäquat reagieren

• Unterscheidung in

  • Rückenmarksnahe Regionalanästhesie

    • zentrale Nervenblockaden

    • z. B. Spinal- und Periduralanästhesie

  • periphere Nervenblockaden

    • z. B. Plexus- brachialis Anästhesie

verwendete Medikamente sind Lokalanästhetika

• sie blockieren die Natriumkanäle

  • so dass eine Depolarisation der Nervenzelle nicht möglich ist

• somit wird die Reizweiterleitung unterbrochen

• gleichzeitig lagern sich Lokalanästhetika in der Zellmembran an

• Schmerzausschaltung (= Analgesie) erfolgt durch Unterbrechung der Impulsfortleitung in schmerzleitenden Nervenfasern

• die Wirkung der Lokalanästhetika erfolgt durch Diffusion in den/die entsprechenden Nerven

• Lokalanästhetika können auch in der Blutgefäßsystem diffundieren

  • was u. U. zu Nebenwirkungen führen kann

• Wirkung ist abhängig von der Dicke der Nervenfasern

  • Empfindlichkeit auf Lokalanästhetikum sinkt, je dicker die Nervenfaser ist

• Abbau der Lokalanästhetika in der Leber (90 %)

  • der Rest wird über die Nieren ausgeschieden

• die Wirkung ist pH-Abhängig

Medikamentenbeispiele

Wirkstoff	Handelsname	Wirkungseintritt	Wirkdauer	analgetische Potenz
Lidocain	Xylocain	0,5 – 1 min	1 – 2 Stunden	2
Bupivacain	Carbostesin	Spinal: 1 min	2 5 Stunden	8
Ropivacain	Naropin	Peridural: 10 – 15 min peripherer Nervenblock: 10 – 20 min	1 – 4 Stunden 8 – 14 Stunden	8 16
Prilocain	Xylonest	Peripherer Nervenblock: 10 – 20 min	3 – 4 Stunden	4
Mepivacain	Scandicain	peripherer Nervenblock: 10 – 20 min	3 – 4 Stunden	4

Nebenwirkungen der Lokalanästhetika

• Allergien

  • sehr selten

• verzögerter Abbau

  • hat verlängerte Wirkung zur Folge

• toxische Reaktionen infolge Überdosierung oder versehentlicher intravasaler Injektion

  • diese sind abhängig von der Dosis

  • toxische Reaktionen des ZNS treten in der Regel zuerst auf

• Symptome

  • Unruhe

  • Muskelzittern

  • Kribbeln in den Fingern

  • Zungentaubheit

  • metallischer Geschmack

  • Schwindel

  • Seh- und Hörstörungen

  • Krämpfe bis hin zur Atemdepression möglich

• bei noch höheren toxischen Blutkonzentrationen kommt es zur allgemeinen Dämpfung des ZNS mit

  • Bewusstlosigkeit

  • zentraler Atemdepression

  • zentrale Kreislaufdepression mit

    • Herzfrequenzabfall

    • Blutdruckabfall

Therapie

• bei zerebraler Übererregbarkeit

  • Thiopental

    • 1 – 2 mg/kg/KG

    • dadurch wird die zerebrale Krampfschwelle erhöht und Krämpfe können unterdrückt, bzw. unterbrochen werden

• Benzodiazepine (Midazolam oder Diazepam) anstatt eines Barbiturates

• Sauerstoffverabreichung

• ggf. Intubation und alle Maßnahmen zur Steigerung von Blutdruck und Herzfrequenz

  • Volumengabe und vasokonstringierende Medikamente

    • z. B. Akrinor

    • Adrenalin

• ggf. Reanimation

Bei allen Regionalanästhesieverfahren steht psychische Führung des Patienten im Vordergrund

Viele Patienten haben Angst, vor einem Regionalanästhesieverfahren. Deshalb sollte immer ein ruhiges Umfeld im Vordergrund stehen.

Unterscheidung

• zentral Anästhesie

• periphere

• spinal

  • Spinalkanal

  • Dura mater wird durchstochen

• peridural

  • Dura mater wird nicht durchstochen

  • bleibt geplant vor dem Spinalraum

  • gerne in Kombination mit Vollnarkose

  • weniger Opiate zur Analgesie nötig

    • Opiatüberhang wird reduziert

• bei Schwangeren besser da nicht Plazentagängig

Lokalanästhesie

= Oberflächenanästhesie/Schleimhautanästhesie

• Schleimhautareal wird besprüht oder per Gel anästhesiert

• z. B. Lidocain Spray/Lidocain Gel 2 %

• EMLA Pflaster (bei Kindern) oder EMLA Creme

  • wird auf die Haut aufgetragen und bei ausreichender Einwirkzeit dringt der Wirkstoff durch die intakte Haut und anästhesiert die subkutane Schicht

• Nebenwirkungen

  • toxische Nebenwirkungen

    • Überdosierung

    • Fehlapplikation

  • Patient sollte so lange überwacht werden, bis wieder alles voll beweglich ist

  • ruhiges Umfeld

  • O₂-Insufflation

  • mit Midazolam oder Propofol abschirmen

Infiltrationsanästhesie

• ein Lokalanästhetikum wird intradermal, subkutan oder intramuskulär verabreicht

• am Zielort werden die sensiblen Nervenendigungen blockiert

• z. B. Wundnaht (Platzwunde), Portimplantation usw.

• Medikamente

  • Lidocain (gebräuchlichstes)

  • alle anderen genannten Lokalanästhetika sind ebenfalls möglich

Cave:

• Lokalanästhetika mit Adrenalinzusatz

  • 1 ml adrenalinhaltiges Lokalanästhetikum enthält 5 µg Adrenalin

  • bei intravasaler Injektion besteht die Gefahr von

    • Hypertonie

    • Tachykardie

  • adrenalinhaltige Lokalanästhetika dürfen nicht zur Lokalanästhesie bei Endgliedern (Finger, Ohr, Zehen, Nase, Penis) verwendet werden, da es zu Gewebsnekrosen (durch Mangeldurchblutung der Endarterien) kommen kann

Spinal- und Periduralanästhesie

Indikation

• bei allen Patienten, bei denen eine Vollnarkose vermieden werden sollte

  • z. B. COPD

  • therapieresistente KHK

  • Patienten mit schwierigen Intubationsverhältnissen

• z. B. in der Geburtshilfe

  • um den Frauen das Geburtserlebnis zu erhalten

• bei schwangeren Patientinnen

  • um eine Vollnarkose zu vermeiden

Kontraindikationen

• absolute Kontraindikation

  • Ablehnung durch den Patienten

  • Kommunikation mit dem Patienten nicht möglich

  • Infekte im Einstichbereich

  • manifester Volumenmangel

  • Schock

  • Gerinnungsstörungen

  • Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern

    • ASS

• relative Kontraindikation

  • psychiatrische Erkrankungen

  • Wirbelsäulendeformation

  • chronische Rücken- Kopfschmerzanamnese

Welche Eingriffe

Spinalanästhesie	Periduralanästhesie meist als Periduralkatheter Verfahren
OP´s bis 180 Minuten an unteren Extremitäten einschließlich der Hüfte	OP´s über 90 Minuten an unteren Extremitäten einschließlich der Hüfte
Sectio	Geburtshilfe und Sectio
Urologische Eingriffe: TUR der Blase oder Prostata URS-OP (=Ureteroenoskopie)	Urologische Eingriffe: Kombinationsnarkosen (Intubation und PDK) bei: Cystektomie, Prostatektomie
Chirurgische Eingriffe einschließlich offene Herniotomie, Steißbeinfistel	Kombinationsnarkosen (Intubation und PDK) bei: abdominellen, thorakalen Eingriffen, sowie in der Gelenk-Chirurgie zur Reduzierung des Narkotikabedarfs und zur postoperativen Schmerztherapie

Funktionsprinzip der Rückenmarksnahen Regionalanästhesie

• welcher Bereich wird von welchen Nerven versorgt

  • d. h. wo tritt der Nerv am Rückenmark aus, der das OP-Gebiet versorgt

• das sind definierte Bereiche

  • = spinale Dermatome

• jedem Rückenmarksegment wird ein Hautgebiet zugeordnet

  • welches von diesem Segment versorgt wird

• Hautsegmente werden nach zugehörigem Rückenmarksegment benannt

• wichtig ist

  • die Dermatome können sich überlappen

  • die Segmente gelten nur für die Haut

  • unter dem Dermatom liegende Organe können von ganz anderen Nerven versorgt werden

  • durch die rückenmarksnahe Blockade der Nerven erreicht man eine Schmerzausschaltung an den unteren Extremitäten

    • sowie bei Operationen im Unterbauch

  • neben der Schmerzausschaltung kommt es zusätzlich zu einer Sympathikusblockade

    • die zum Einen als Vorteil dieses Verfahrens angesehen wird

    • aber auch für die ausgeprägte kardiovaskuläre Wirkung (Bradykardie, Hypotension) verantwortlich ist

• wichtige Hilfslinien zur Bestimmung der Anästhesieausdehnung sind

  • Th4- Mamillarlinie

  • Th10 Bauchnabel

  • Th8 Rippenbogen

  • L1 Beckenkamm

Spinalanästhesie

Bedingungen

• steril

• Basismonitorüberwachung

  • EKG

  • Blutdruck

  • SpO₂

• Infusion

  • Volumen vor Analgesie wichtig

    • Kreislaufdysregulierung

    • Sympathikusblockade

• Lagerung

  • sitzend

• Notfallmedikamente

• Sufentanil ist einziges Opiat, welches in einen PDK gegeben werden darf

• Blutdruckmessung engmaschig

• Carbostesin ist hoch kardiotoxisch

  • daher keine i. v. Gabe

Material

• Desinfektionsmittel

• Handschuhe

• Basis Set mit Materialien

  • zum Desinfizieren der Haut

  • steriler Abdeckung

  • Spritzen und Kanülen zum Aufziehen

• Spinalkanüle

• Lokalanästhetikum für lokale Anästhesie

• Lokalanästhetikum für SPA

  • Isobar

  • Hyperbar

• Pflaster

• Notfall-Set

  • Intubation immer vorbereiten

Sitzende Position für die Spinalanästhesie

1. richtige Lagerung

   • maximales Beugen der Brustwirbelsäule (Katzenbuckel) mit Abstützen des Patienten durch den vor ihm stehenden Helfer

     • die Dornfortsätze weichen auseinander

2. falsche Lagerung

   • Wirbelsäule gestreckt

   • die Dornfortsätze verlaufen eng übereinander

   • die Punktion wird erschwert

Durchführung

• Punktion üblicherweise zwischen dem 3./4. bzw. 2./3. Lendenwirbel

  • unterhalb des Rückenmarks

    • Orientierung ist der Beckenkamm der Patienten

• nach Lokalanästhetika

  • Einführen der Führungskanüle durch die Haut und Subcutangewebe bis zum Ligamentum interspinale

• vorschieben der Spinalnadel bis zum Spinalraum und entfernen des Mandrins

• vor dem Applizieren des Lokalanästhetikums lässt man einige Tropfen Liquor abfließen

  • um zu sehen, ob der Liquor klar ist

  • erst dann darf das Lokalanästhetikum platziert werden

Arten der Spinalkanülen

• Quincke-Kanüle

  • mit Schrägschliff

• Sprotte-Kanüle

  • Punktschliff (Pencil Point)

  • seitliche Öffnung

• Ball-Point-Kanüle

  • der abgerundete Mandrin steht aus der Kanüle hervor

Anästhesieausdehnung ist abhängig von

• Menge

• spezifisches Gewicht

• Injektionsvolumen

• Injektionsgeschwindigkeit

• Patientenlagerung

• bei Verwendung hyperbarer Lösungen muss der Patient innerhalb der ersten 5 – 10 Minuten nach der Injektion bis zur endgültigen Fixierung des Lokalanästhetikums entsprechend der gewünschten Anästhesieausbreitung gelagert werden

• hyperbare Lösungen (spezifisches Gewicht größer als das des Liquors) steigen bei Oberkörpertieflagerung kopfwärts und umgekehrt

• bei Verwendung von isobarer Lösungen hat die Lagerung keinen Einfluss auf die Anästhesieausdehnung

• meist verwendetes Medikament = Bupivacain 0,5 % (hyperbar oder isobar)

• ggf. Zusatz von Sufentanil

  • verlängert die Wirkung der Spinalanästhesie und es ist weniger Dosierung von Carbostesin nötig

Komplikationen

• totale Spinale

  • Hypotonie

  • Bradykardie

  • Ateminsuffizienz

    • Vasokonstriktion

    • Volumen

    • Lagerung

      • Beine hoch

    • Beatmung

• Nervenläsion

  • Parästhesien

  • Schmerz bei der Injektion

    • Abbruch der Injektion

• Hypotonie

  • Blutdruckmessung

    • Lagerung

    • Volumen

    • Vasokonstriktion

• Bradykardie

  • EKG

  • Puls

  • Oxymetrie

    • Atropin

• postspinaler Kopfschmerz

  • treten erst nach Stunden auf

    • konservativ

      • Blut patch

Periduralanästhesie

Vorteil

• Patient wieder schneller mobil

• Mobilität bleibt erhalten

• weniger Opiate

• größeres Einsatzgebiet

  • von cervikal bis lumbal

• kein Carbostesin in den Periduralbereich applizieren

• beachten

  • welche Höhe bei welcher OP genommen wird

Material

• wie bei der Spinalanästhesie und zusätzlich

• Periduralkatheter-Set mit

  • Punktionsnadel (Tuohy Nadel)

  • lost of resistance Spritze

  • Katheter

  • Bakterienfilter

• steriler Kittel

  • bei Katheteranlage

• Nahtmaterial

• Testdosis

  • in der Regel Carbostesin 0,5 % hyperbar

Durchführung

• Lokalanästhetikum

• aufsuchen des Epiduralraumes mit lost of resistance

• Periduralkatheter einlegen

  • Nadeltiefe + 5 cm

• Testdosis

  • Tachykardie

    • + 30/min

• wenn negativ

  • dann je nach Standard des Hauses Katheter annähen

  • Fixierung durch „tunneln“

  • oder nur mit Pflaster fixieren

Komplikationen

• alle Komplikationen, die auch bei der Spinalkanalanästhesie auftreten können

• Abscheren des Katheters

  • fehlende Endmarkierung

    • ggf. operative Entfernung

• intravasale Injektion

  • cerebrale und kardiale Effekte

• Katheter-Perforation sekundär

  • postoperativ bei Nachinjektion

    • Entfernung

• erhöhtes Infektionsrisiko durch Katheteranlage

• bei längerer Prozedur der Periduralkatheteranlage (in sitzender Position) kann es zu Blutdruckabfall und Herzfrequenzabfall kommen

  • dann Patient in Seitenlage legen

  • Volumengabe

  • Sauerstoffgabe

  • ggf. Medikamente zur Blutdruck- und Herzfrequenzerhöhung geben

  • ggf. muss das Verfahren abgebrochen werden

• Berührung ist das Letzte, was ausgeschaltet wird

• Wärmemanagement muss auch hier berücksichtigt werden

Vorteil der Periduralanästhesie

• ist auch an thorakaler und komplett lumbaler Wirbelsäule durchführbar

Kaudalanästhesie

periphere Nervenblockaden

Allgemeines

• vorübergehende reversible Ausschaltung eines bestimmten Nervens

  • mittels Lokalanästhetikum

Indikationen

• Schmerztherapie

  • z. B. Mobilisierung von

    • z. B Schulter- oder Kniegelenk

• wenn eine Vollnarkose vermieden werden soll

• Schmerztherapie

  • intra- und postoperativ

• höhere Gefahr der Nervenverletzungen

Materialien

• Anästhesiearbeitsplatz

• Notfallmedikamente

• Medikamente zur Sedierung

  • z. B. Fentanyl

  • Midazolam

• bei Anlage zur OP

  • Medikamente für Vollnarkose bereithalten

    • bei Kombination mit Vollnarkose oder ggf. nicht Wirken der Nervenblockade

• ggf. Einmalrasierer

• Sauerstoffmaske

• Lokalanästhetika nach AVO

  • in 10 ml Spritzen aufziehen

    • 10 ml NaCl 0,9 % in je 2 5 ml Spritzen aufziehen

• Desinfektionsmittel

• sterile Handschuhe

• steriles Set

  • ZVK

• Punktionskanüle oder Katheter Set

  • bei Katheter Anlage steriler Kittel

• Elektrostimulationsgerät oder Ultraschallgerät

  • sterilen Sonobezug bereit halten

Vorgehen

• Patient nach Standard abfragen

• Monitoring anbringen

• i. v. Zugang legen

• Desinfektion

• steriles Abdecken der Punktionsstelle

• ggf. Infiltrationsanästhesie der Punktionsstelle mittels Lokalanästhetikum

bei Verwendung von Nervenstimulator

• Punktionskanüle wird eingeführt

• der Nervenstimulator wird jetzt auf 1 mA Strom an- und eingestellt

• unter ständiger Aspiration

  • mittels NaCl Spritze (durch Pflegekraft)

    • wird der Zielort aufgesucht

      • Gefahr der Gefäßpunktion

• wenn Zielnerv erreicht ist, kommt es zu „Zuckungen“ des Armes oder Beines oder der Hand

• der Strom am Nervenstimulator wird reduziert

  • in 0,1er Schritten

• das heißt Stromreduzierung von 1 mA auf 0,3 mA

• wenn die Reizauslösung bei unter 0,3 mA noch vorhanden ist, besteht Gefahr der Nervenverletzung (zu dichte Lage der Punktionsnadel am Nerven)

  • d. h. Punktionskanüle muss zurückgezogen werden

• ist alles „nach Plan“ verlaufen, wird jetzt das Lokalanästhetikum verabreicht

  • immer am Anfang und nach 5 ml

  • Kontrollaspiration

• zum Schluss wird die Punktionskanüle entfernt

• ein Katheter fixiert

Sonographisch gesteuerte Anlage

• Punktionskanüle wird unter sonographischer Kontrolle eingeführt

• eine kontinuierliche Aspiration ist

  • bei guter Gefäßdarstellung per Sonographie nicht zwingend erforderlich

Komplikationen

• Infektionen

• Gefäßverletzungen

• Hämatome

• Nervenverletzung

• intravasale Gabe von Lokalanästhetika

• allergische Reaktionen

• bei Schmerzkatheter Anlage

  • abknicken oder Abscheren des Katheters

  • Dislokation des Katheters

Kontraindikationen

• Patienten willigen nicht ein

• Gerinnungsstörungen

• bekannte Allergie auf Lokalanästhetika

• vorbestehende Nervenschädigung

  • ggf. schon bei Prämedikationsvisite

  • genaue Dokumentation bereits bestehender Parästhesien

• entzündliche Veränderungen im Punktionsbereich

• Lymphgefäßveränderungen und Lymphabflussstörungen

  • z. B. nach Mamma-OP

• Lymphknotenentzündungen im Axillabereich

Blockaden der obere Extremität

Indikationen

• Operationen und Schmerztherapie an

  • Schulter

  • Arm

  • Hand

• Plexus brachialis

  • = Nervengeflecht, welches für die Versorgung der Schulter und allen Bestandteilen des Armes zuständig ist

• die Verfahren können auch in Kombination mit Vollnarkose oder Sedierung erfolgen

• die Blockade erfolgt durch Punktion im

  • Halsbereich

    • interskalenärer Plexus (= ISK)

      • für den Schulter- und Oberarmbereich

  • im Bereich der Clavicula

    • infraklavikulärer Plexus (= Vertebral infraclaviculärer Plexus (VIP))

      • für den äußeren Schulterbereich und den Oberarm

  • in der Achselhöhle

    • Axillarisblock

      • für den Unterarm

      • Handgelenk

      • Hand

• alle Verfahren sind sowohl als „Single Shot“ (= einmalige Punktion) und als Katheterverfahren möglich

Lagerung

• Axillarisblock

  • der betroffene Arm wird 90° abduziert

• alle anderen

  • normale Lagerung des Armes

  • der Kopf wird zur gesunden Seite gedreht, gelagert

Kontraindikationen

• ISK

  • Phrenicusparese

  • Recurrenzparese

• intraklaviculär (VIP)

  • Pneumothorax gegenüberliegend

  • Fraktur an der Stelle

  • Schrittmacher oder Port auf der Seite

• axillär

  • Infektion

Elektrode bei elektrischer Stimulation

• recht nah am entsprechenden Nerven positionieren

• Pflege aspiriert durchgehend

• wird erst nach Durchstechung der Haut aktiviert

• erst wenn der Reiz fehlt, wird das Anästhetikum appliziert

Blockaden der unteren Extremität

Indikationen

• Schmerztherapie

  • z. B. Kniemobilisierung

• intra- und postoperative Schmerztherapie

  • z. B. Knie TEP

• wenn eine Vollnarkose vermieden werden soll

• N. femoralis Block

  • bei pertrochantärer Fraktur

    • auch in Kombination mit Spinalanästhesie möglich

  • Eingriffe an den Extremitäten

• N. ischiadikusblock

  • bei OP und/oder Schmerztherapie des Knies

    • meist in Kombination mit N. femoralis Block und dann auch als Katheterverfahren

  • gelingt nicht oft

• meist Blockade des Nervus femoralis und des Nervus ischiadikus

• die Verfahren können auch in Kombination mit einer Vollnarkose oder Sedierung erfolgen

• die Blockade erfolgt durch Punktion im

  • Leistenbereich

    • = Nervus Femoralisblock ( = 3 in 1 Block)

      • hier wird der N. Femoralis blockiert

      • dabei ist noch der Effekt vorhanden, dass der N. femoralis lateralis und der N. obtuartorius ebenfalls (in geringer Stärke) blockiert werden

      • Punktionsort ist die Leiste

      • Lagerung

        • Rückenlage des Patienten

• die Blockade des N. Ischiadikus kann in drei Varianten erfolgen

  • anteriore Blockade

    • Punktion im oberen Drittel des Oberschenkels

    • Lagerung

      • Rückenlage

  • laterale Blockade

    • Punktion ca. 8 – 12 cm oberhalb der Kniekehle

    • an der Oberschenkelseite

    • Lagerung

      • Seitenlage

  • dorsale Blockade

    • distal am Oberschenkel

    • Übergang Gesäßmuskulatur

      • Lagerung

        • Rückenlage und das zu punktierende Bein wird in Steinschnittlage verbracht

        • hier ist eine zusätzliche Pflegekraft von Nöten, die das Bein fest hält

• gelegentlich ohne folgende Operation

• Sympathikolyse auch in diesem Verfahren anwenden

Kontraindikationen

• vorhandene Infektionen

• Gefäßbypass auf der Seite

Komplikationen

• Infektion

• Gefäßverletzung

• Hämatome

• drohende Nervenverletzung

• Dokumentation im Vorfeld sehr wichtig

• Gabe von Naropin usw. i. v.

• Katheterfehllagen

  • verknotet

  • verdreht

• bei Plexusblockaden

  • bei Mamma OP

  • Lymphabflussstörungen