Anästhesie bei Risikopatienten

You are here:
< Back

anästhesiologische Besonderheiten in der Augenchirurgie

Operationsarten

  • Strabismusoperation

    • = Schieloperation

  • Glaukomoperation

    • = künstlicher Abfluss für das Kammerwasser der Augen bei chronisch erhöhtem Augeninnendruck

    • Dauer ca. 20 – 30 Minuten

  • Katarakt-Operation

    • = bei Linseneintrübung

    • = grauer Star, durchgeführt

    • Dauer ca. 15 Minuten

  • Pars-Plana-Vitrektomie

    • = PPV (Glaskörperentfernung)

    • Dauer ca. 45 Minuten

  • Versorgung perforierter Augenverletzungen

    • z. B. durch Glassplitter etc.

Augeninnendruck

  • normal bei 15 mmHG

    • +/- 5 mmHG

  • Erhöhung intraoperativ möglich durch

    • Ketamin

    • Succinylcholin

    • Hypoventilation

    • Husten

    • Pressen

    • zu flache Narkose

    • Druck auf das Auge während der Maskenbeatmung

  • Senkung des Augeninnendruckes durch

    • Hypnotika

    • Opiate

    • Inhalationsanästhetika

    • nichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien

    • tiefe Narkoseführung

Okulokardialer Reflex

  • durch Druck auf Augapfel oder Zug an den äußeren Augenmuskeln kann dieser ausgelöst werden

    • besonders bei Schieloperationen oder PPV

  • hier wird indirekt der N. vagus stimuliert und es folgt eine Bradykardie

  • tritt dieses auf, muss die Operation unterbrochen werden

  • verschwinden die Symptome nicht umgehend, muss Atropin (0,5 mg bei Erwachsenen und 0,01 – 0,02 mg/kg KG bei Kindern) verabreicht werden

  • deshalb muss in der Augenchirurgie Atropin aufgezogen bereit liegen

sonstiges

  • häufig sind es ältere Patienten, die sich einer Augenoperation unterziehen müssen

  • Schieloperationen werden eher bei Kindern durchgeführt

    • meist in Vollnarkose

  • Anästhesie Varianten

    • Stand-by

      • z. B. Katarakt-Operation

      • mit ggf. Sedierung durch Propofol

    • Vollnarkose

      • z. B. bei PPV, Glaukom-Operation

      • hier kann eine Larynxmaske (LM) oder ein endotrachealer Tubus verwendet werden

    • Patienten mit perforierter Augenverletzung sind meist nicht nüchtern

      • Notfallpatienten RSI ggf. mit Esmeron

  • bei allen Operationen muss

    • Patient aufgeklärt sein

    • nüchtern sein

    • das Standardmonitoring (Blutdruck, SpO2 und EKG) angebracht werden

    • ein i.v. Zugang gelegt werden

    • Atropin aufgezogen bereit liegen

  • bei Vollnarkosen muss auf die feste Konnektierung des Tubus/LM geachtet werden

    • da diese abgedeckt und nicht einsehbar sind

  • bei Stand-by

    • Sauerstoffinsufflation per Nasensonde/Maske

  • auf Lagerung achten

    • Arme

    • Knierolle

Anästhesie bei kardiovaskulär vorerkrankten Patienten

häufigste Krankheiten

  • KHK

  • Herzklappenfehler

  • Kardiomyopathie

mögliche Folgen

  • Myokardinfarkt

  • Rhythmusstörungen

  • Herzinsuffizienz

  • kardiogener Schock

  • Multiorganversagen

Prämedikation von Patienten mit kardialen Vorerkrankungen

  • Ziel ist es, das perioperative Risiko einzuschätzen und das perioperative Management festzulegen

  • deshalb ist die Anamnese eine wichtige Säule des Prämedikationsgespräches

  • hier werden im Gespräch mit dem Patienten folgende Fragen geklärt

    • Belastbarkeit

      • Belastungsdyspnoe

      • Angina pectoris

    • Dyspnoe bei flacher Lagerung

    • Ödeme

    • Nykturie

    • Rhythmusstörungen

  • zusätzlich zur Anamnese wird eine körperliche Untersuchung durchgeführt

    • hier lassen sich z. B. Ödeme erkennen

  • außerdem werden Blutdruck und Sauerstoffsättigung kontrolliert

  • falls nicht schon vorhanden, wird dann eine weiterführende apparative Diagnostik angeordnet

    • kardiologisches Konsil

    • Ruhe- und Belastungs-EKG

      • ggf. Langzeit-EKG

    • Röntgen Thoraxaufnahme

      • pulmonale Stauung

    • Echokardiographie

      • ggf. Herzkatheteruntersuchung

präoperative therapeutische Maßnahmen

  • in Absprache mit dem Kardiologen wird die medikamentöse Therapie optimiert

  • in seltenen Fälle ist es nötig, einen herzchirurgischen Eingriff (ACVB, Klappenersatz), dem elektriven Eingriff vorzuziehen

    • dieses geschieht in enger Absprache mit dem Chirurgen, der die Dringlichkeit des elektiven Eingriffes festlegt

  • die antihypertensive, antiischämische und antiarrhythmische Therapie muss bis zum Op-Tag weitergeführt werden

    • z. B. absetzen von Betablockern kann zu hypertensiver Krise und Rhythmusstörungen führen

  • bei digitalisierten Patienten sollte auf Zeichen der Unter- oder Überdigitalisierung geachtet werden

    • hier ist auf einen ausreichend hohen Kaliumspiegel zu achten

  • Marcumar-Patienten (z. B. nach Kunstklappenersatz) werden prä-op auf Heparin i.v. eingestellt

    • Ziel ist die PTT zu verlängern

    • dabei ist das Thromboserisiko erhöht

      • besonders bei Patienten mit

        • Mitralklappenersatz

        • Vorhofflimmern

        • EF < 35 %

  • Prämedikation der Patienten erfolgt mit Benzodiazepinen

    • sie wirken anxiolytisch, sedierend und sind nicht beeinträchtigend für den Kreislauf

      • z. B. Midazolam 3,75 – 7,5 mg p.o.

Wahl des Narkoseverfahrens

  • grundsätzlich gilt besonders bei kardial vorerkrankten Patienten

    • ein Anstieg von Blutdruck und Herzfrequenz führt zu einer starken Zunahme des myokardialen Sauerstoffverbrauches

  • Allgemeinanästhesie

    • Vorteile

      • sicherer Atemweg und kontrollierter Gasaustausch

      • Stressminderung durch Bewusstseinsausschaltung

      • Reduktion von Vor- und Nachlast

      • problemlose Nachbeatmung

    • Nachteile

      • Streßreaktion bei Ein- bzw. Ausleitung der Anästhesie

      • evtl. unzureichende postoperative Anästhesie

      • Abfall des Herz-Zeit-Volumens durch Narkotika und Beatmung

      • evtl. postoperative respiratorische Insuffizienz

  • Regionalanästhesie

    • Vorteile

      • gute intra- und postoperative Analgesie

      • Vor- und Nachlastsenkung

      • geringe Inzidens von postoperativer Ateminsuffizienz

    • Nachteile

      • Blutdruckabfall als Nebenwirkung der Lokalanästhetika bei rückenmarksnahen Verfahren möglich

        • deshalb sollte sie nicht bei Patienten mit erniedrigtem HZV durchgeführt werden

      • psychische Stressreaktionen sind möglich

      • Kontraindikation bei antikoagulierten Patienten

        • Gerinnung

      • Lokalanästhetika haben kardiodepressive Eigenschaften (negativ inotrop, arrhythmogen etc.)

        • diese treten bei versehentlicher Applikation in Blutgefäße auf

  • Kombination Allgemeinanästhesie und Periduralanästhesie

    • bei großen Operationen werden hier die Vorteile beider Verfahren genutzt

    • Vorteil ist hier die gute postoperative Schmerztherapie

    • unter Umständen lässt sich eine postoperative Nachbeatmung vermeiden

      • da der Stress der Aufwachphase gemindert werden kann

    • Patienten müssen natürlich hämodynamisch stabil sein

    • natürlich gelten auch hier die Kontraindikationen für Regionalanästhesieverfahren

      • Gerinnung in Ordnung usw

Medikamentenwahl für die Allgemeinanästhesie

  • Benzodiazepine

    • hier wird meist das Midazolam eingesetzt, da es weitgehend kreislaufstabil ist

    • bei reduziertem AZ oder hohem Lebensalter ist hier ein Überhang möglich

  • Opioide

    • sind unverzichtbar für die Analgesie und Stressabschirmung kardialer Risikopatienten

    • der Frequenzabfall ist meist nicht therapiewürdig

    • Vorsicht aber bei Gabe von Remifentanil (Ultiva)

      • hier ist starker Blutdruck- und Herzfrequenzabfall möglich

      • hier sollte eine starke Dosisreduzierung erfolgen

  • i.v.-Anästhetika

    • Etomidate

      • ist aufgrund seiner Kreislaufstabilität sehr geeignet

    • Propofol

      • wirkt kardiodepressiv

        • erniedrigt den Blutdruck

        • senkt die Herzfrequenz

    • Barbiturate (z. B. Thiopental)

      • wirken ebenfalls kardiodepressiv

    • Ketamin

      • Blutdruck und Herzfrequenz werden erhöht durch Katecholaminfreisetzung

      • deshalb ist es nicht geeignet

  • Inhalationsanästhetika

    • führen zu Vasodilatation und wirken in hohen Dosen kardiodepressiv

    • Sevofluran und Isofluran können einen Abfall des HZV bewirken

    • dieser Effekt ist bei Desfluran weniger ausgeprägt

    • hier muss auf die richtige Dosierung geachtet werden

  • Muskelrelaxanzien

    • Succinylcholin

      • sollte vermieden werden

        • Kaliumausschüttung

    • Mivacurium und Atracurium

      • Gefahr der Histaminausschüttung

        • besonders bei zu schneller Injektion

    • Pancuronium

      • Blutdruck und Herzfrequenz steigen

        • vagolytische Reaktion am Herzen durch Blockade muskarinartiger Rezeptoren

    • Cis-Atracurium, Rocuronium, Vecuronium

      • hier gibt es keine Einschränkungen

  • perioperative Volumentherapie

    • keine/wenig Kompensation größerer Volumenverschiebungen bei kardialen Risikopatienten

    • Patienten mit Hypertonie und KHK haben oft präop einen Volumenmangel

    • Patienten mit Klappeninsuffizienzen, eingeschränkter Pumpfunktion sind eher volumenbelastet

    • sorgfältige Bilanzierung ist zwingend erforderlich

Narkoseführung

  • Medikamente nach Anordnung

  • Notfallmedikamente vorhanden

  • Standard-Monitoring

    • EKG

    • nichtinvasiver Blutdruck

    • SpO2

    • Kapnometrie

  • ausreichend periphere Zugänge

    • gerne auch großlumig

  • intraoperatives Wärmemanagement

  • erweitertes Monitoring

    • je nach Operation und Allgemeinzustand des Patienten

      • arterielle Blutdruckmessung

      • BGA-Kontrollen

      • ZVK

        • Online ZVD-Messung

      • Blasendauerkatheter

        • bei großen Eingriffen mit Temperatursonde

      • transösophagale Echokardiographie (TEE)

        • dient der frühzeitigen Erkennung von Ischämien durch erfassen von Wandbewegungsstörungen

      • Pulmonalarterienkatheter

        • meist in Herzchirurgie verwendet

  • postoperativ sollte ein Überwachungsplatz in der IMC, bzw. Intensivstation bereitgehalten werden

intraoperative Besonderheiten bei Patienten mit implantiertem Herzschrittmacher/implantierten Defibrillator (AICD)

  • für die Prämedikation und Narkoseführung gilt alles wie bisher beschrieben

  • AICD

    • Hochfrequenzkoagulation (HF-Chirurgie) intraoperativ kann vom AICD mit Kammerflimmern verwechselt werden und zu Schockauslösung führen

    • deshalb muss die Defifunktion mittels eines Magneten ausgestellt werden

    • die Schrittmacherfunktion bleibt erhalten

    • hier ist ein externer Defibrillator in Bereitschaft zu halten

    • hier ist ein Konsil präoperativ in der Schrittmacher-/Defiambulanz notwendig

  • Herzschrittmacher

    • monopolare Elektrokautergeräte können zum Ausfall des Schrittmachers führen

    • hier fließt der Strom von der aktiven Elektrode zur Neutralelektrode

    • dieses kann vom Herzschrittmacher als Eigenimpuls aufgefasst werden und zum Ausfall führen

    • deshalb ist hier eine bipolare Kauterelektrode zu verwenden

    • hier fließt der Strom zwischen zwei aktiven Elektroden

  • externe Defibrillation

    • Schrittmacheraggregate können durch eine externe Defibrillation geschädigt werden

    • moderne Geräte sind besser geschützt

    • es kann zu endokardialen Verbrennungen führen, wenn Strom über defekte oder beschädigte Schrittmachersonden abfließt

    • deshalb sollten die Elektroden des Defibrillators so angebracht werden, dass der Strom nicht durch das Schrittmacheraggregat fließt

  • Magneten

    • durch Magnete wird die Defifunktion eines AICD ausgeschaltet

    • wird auf ein Herzschrittmacheraggregat ein Magnet aufgelegt, wird dieser auf eine fixierte Stimulation (VOO/AOO/DOO) umgestellt

  • grundsätzlich sollten alle diese Patienten prä- und postoperativ in der SM-Ambulanz vorgestellt werden

  • erst recht bei intraoperativen Komplikationen mit oben genannten Geräten

Patienten mit respiratorischen Erkrankungen

  • Patienten mit bronchopulmonalen Vorerkrankungen haben ein erhöhtes Risiko einer postoperativen respiratorischen Insuffizienz

  • ein großes Problem ist die Gefahr der Atelektasenbildung

  • bedingt durch Rückenlage, Relaxierung des Zwerchfells, pulmonale Kompression durch Abdominalorgane und Art des Eingriffes (Oberbaucheingriffe, Thoraxchirurgie) kommt es zur Reduzierung der Lungenvolumina

  • dadurch sinkt die funktionelle Residualkapazität

  • dieses kann zu Atelektasenbildung führen

Gefahren der Allgemeinanästhesie

  • veränderte Ventilationsverhältnisse

    • das heißt die oberen Lungenanteile werden besser belüftet und die unteren Lungenanteile besser durchblutet

    • beim wachen Patienten nimmt die Ventilation zu den unteren Teilen der Lunge zu

    • als Folge entsteht ein funktioneller Rechts-Links-Shunt

  • Ziliarfunktion

    • Zilien tragen zur bronchialen Sekret-clearence bei

    • bei trockenem Atemgas kommt es zur Sekreteindickung und damit längerfristig zum bronchialen Sekretstau, da die Zilienfunktion eingeschränkt wird

    • Anwendung von Low-, bzw. Minimal-Flow-Technik und Anfeuchtung der Atemgase verhindern dieses

  • Oberbaucheingriffe stellen ein erhebliches Risiko dar

    • die Vitalkapazität der Lunge ist nach diesen Eingriffen um 40 – 50 % reduziert

    • hier ist die postoperative Analgesie eine wichtige Säule um Komplikationen zu vermeiden

  • Herzoperationen stellen ein Risiko dar

    • da die reduzierte kardiale Pumpfunktion und die mechanische Beeinträchtigung der Brustwand (nach Sternotomie) respiratorische Komplikationen auslösen können

  • Thoraxeingriffe

    • hier sind die obstruktiven Vorerkrankungen sehr häufig

    • hier ist eine umfangreiche postoperative Schmerztherapie (Periduralkatheter) zwingend erforderlich

  • ein eingeschränktes „Abhusten“ führt zum Sekretstau

    • auch hier steht die Schmerztherapie im Vordergrund

      • hier gilt

        • nur wer schmerzfrei ist, kann auch abhusten

Besonderheiten bei der Prämedikationsvisite

  • Anamnese

    • frühere bronchopulmonale Erkrankungen und Therapie

    • Nikotin

    • (Belastungs-) Dyspnoe

  • anordnen einer Röntgen-Thorax-Aufnahme

  • ggf. Lungenfunktionstest

    • ggf. Konsil beim Pulmologen

  • körperliche Untersuchung

    • Sauerstoffsättigung messen

    • Hinweise auf Einschränkung der Lungenvolumina

      • z. B. Adipositas

      • Aszites

      • Schwangerschaft

    • Hinweise auf eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)

      • z. B. Exspiration gegen „Lippenbremse“

      • auskultatorisch schwaches Atemgeräusch

      • ggf. Giemen oder Brummen

    • Hinweise auf respiratorische Insuffizienz

      • Dyspnoe

      • Tachypnoe

      • Zyanose

      • paradoxe Atmung

      • Schaukelatmung

    • Symptome eines repiratorischen Infektes

      • Husten

      • gelblicher Auswurf

      • Fieber

    • Zeichen einer Rechtsherzinsuffizienz

      • z. B. obere Einflussstauung

      • periphere Ödeme

präoperative Maßnahmen

  • präoperativ das Rauchen einstellen

    • vorzugsweise 6 – 12 Wochen vorher, da sonst unerwünschte Effekte auftreten können

      • z. B. Unruhezustände

      • bronchiale Hypersekretion

  • Infekttherapie

    • meist antibiotisch

    • wenn der operative Eingriff elektiv ist, diesen verschieben, bis zum Abklingen des Infektes

  • Atemgymnastik

  • medikamentöse Therapie fortsetzen

    • bronchodilatatorische Medikamente

      • Berotec

      • Sultanol

    • Theophyllin und Glukokortikoide

      • Prednisolon

    • Sekretolyse fördern durch Anfeuchten der Atemwege

      • mittels Verneblung

    • Acetylcystein

  • Physiotherapie

    • abklopfen

    • Vibrax

    • Abhusten fördern

    • Atemtraining

  • die medikamentöse Prämedikation ist abhängig von der Lungenfunktion und vom Alter

  • hier kommen ebenfalls Benzodiazepine zum Einsatz

    • z. B. Midazolam

  • ggf. muss die Dosis reduziert werden

  • Patienten mit Hypoxämie (PaO2 < 60 mmHG) und Patienten mit Hyperkapnie (PaCO2 > 45 mmHG) sollten keine Prämedikation erhalten

Narkoseverfahren bei Patienten mit obstruktiven Lungenerkrankungen (COPD, Asthma bronchiale)

  • Regionalanästhesie

    • Intubationsreiz ist ein starker Auslöser für einen Bronchospasmus

    • daher sollte, wenn möglich eine Allgemeinanästhesie verhindert werden

    • bei schwer eingeschränkter Lungenfunktion besteht daher auch die Gefahr, bei rückenmarksnahen Regionalanästhesieverfahren, die respiratorische Funktion zu beeinträchtigen

    • eine Blockade der mittleren thorakalen Segmente könnte zu einer Paralyse der Interkostalmuskeln führen

    • dadurch kann die Vitalkapazität um 60 % sinken

    • zusätzlich könnte ein Funktionsverlust der Abdominalmuskulatur das „Abhusten“ einschränken

    • deshalb sollte ein möglichst niedriges Niveau gewählt werden, falls ein solches Verfahren zum Einsatz kommt

    • zusätzliche Sedierung bei Regionalanästhesieverfahren kann zur Atemdepression führen

  • Allgemeinanästhesie

    • Vorteil

      • sicherstellen des Gasaustausches durch Intubation und Beatmung

    • Nachteile

      • auslösen eines Bronchospasmus durch Intubation und chirurgische Manipulation bei zu flacher Narkose

      • postoperative Atemdepression durch Opioide und Narkotika

      • postoperative Beeinträchtigung der Atmung durch Schmerzen, Sedierung und Relaxansüberhang

    • die Beatmung sollte sich an den präoperativen Werten des Patienten orientieren

    • bei chronischer Hyperkapnie führt eine Hyperventilation auf Normalwerte zur metabolischen Alkalose mit Behinderung der Sauerstoffabgabe im Gewebe

Medikamente für die Allgemeinanästhesie

  • i.v.-Anästhetika

    • Ketamin und Propofol

      • sind sehr geeignet, auf Grund der bronchodilatatorischen Eigenschaften

      • solange keine andere Kontraindikation vorliegt

    • Etomidate und Midazolam

      • können ebenso verwendet werden

    • Thiopental

      • hier Vorsicht, Histaminausschüttung möglich

    • Opioide

      • hier gibt es keine Einschränkungen

  • Muskelrelaxierung

    • geeignet

      • Cis-Atracurium

      • Rocuronium

      • Vecuronium

    • Pancuronium

      • wirkt sehr lange

      • eine Antagonisierung mit Pyridostigmin sollte vermieden werden

        • Bronchospasmusgefahr

    • Succinylcholin, Mivacurium und Atracurium

      • sollten vermieden werden

        • Gefahr der Histaminausschüttung

  • Inhalationsanästhetika

    • sie haben eine bronchodilatatorische Wirkung und sind deshalb sehr geeignet

      • ausreichende Narkosetiefe nur im Zusammenhang mit Opioiden

      • Aufnahmegeschwindigkeit hängt von Atemminutenvolumen ab

Narkoseführung

  • Standardmonitoring

    • EKG

    • NIBD

    • SpO2

  • arterielle Blutdruckmessung

    • großzügige Indikationsstellung

  • regelmäßige Blutgasanalysen

  • ggf. ZVK-Anlage und online ZVD-Messung

  • Wärmemanagement

  • Intubation unter ausreichend tiefer Narkose und ausreichender Relaxierung

    • Vorsicht mit Relaxierung bei zu erwartender schwieriger Intubation

  • keine Schleimhautanästhesie im Bereich des Kehlkopfes mittels Lidocainspray

    • kann Laryngo- oder Bronchospasmus auslösen

  • Beatmung mindestens im Verhältnis Inspiration : Exspiration

    • 1 : 2

      • ggf. auch 1 : 3 oder 1 : 4

  • PEEP sollte zwischen 5 und 6 liegen

    • Gefahr durch erhöhten Auto-PEEP (= intrinsischer PEEP)

      • Folge wäre Barotrauma

  • angefeuchtete und erwärmte Atemgase anwenden

  • Volumenzufuhr unter strenger Bilanzierung

    • um eine Rechtsherzbelastung zu vermeiden

  • Ziel ist es, die Patienten frühzeitig zu extubieren

    • da das Weaning vom Respirator sehr lange dauern würde, weil sich diese Patienten schnell an den Respirator „gewöhnen“

  • hier ist darauf zu achten, dass jeglicher Medikamentenüberhang zu vermeiden ist

  • für die Sauerstoffsättigung gelten nach der Extubation die Normwerte des Patienten

    • wer prä-op eine SpO2 von 90 % hat, wird post-op nicht 99 % erreichen

  • Normothermie um Muskelzittern zu vermeiden

    • Gefahr erhöhter O2-Verbrauch

  • suffiziente Spontanatmung vor Extubation

    • ausreichende Analgesie

Anästhesie bei Schlafapnoe

  • nächtliche hypoxämische Phase

  • Gefahr der postoperativen respiratorischen Störungen erhöht

  • erhöhte Sensibilität gegenüber Sedativa und Narkotika

  • auf die Prämedikation sollte verzichtet werden

  • wenn möglich Regionalanästhesieverfahren

  • bei Allgemeinanästhesie sollten Medikamente mit kurzer Halbwertzeit und guter Steuerbarkeit verwendet werden

    • Propofol

    • Remifentanil

  • unter Umständen längere Überwachungszeit im Aufwachraum

    • bis zu 6 Stunden

postoperatives Management

  • bei vorliegendem Narkoseüberhang

    • großzügige Indikationsstellung für Nachbeatmung

  • nach Extubation

    • Oberkörper hoch lagern

    • suffiziente Analgesie

      • dadurch wird abhusten und tiefe Atemzüge ermöglicht

    • Sauerstoffzufuhr

      • Nasensonde/Maske 4 l/min

  • Monitorin/Diagnostik

    • Standardmonitorin/arterielle Blutdruckmessung

    • BGA

    • postoperativ immer Röntgen-Thorax Aufnahme

    • Atemtraining

  • frühzeitig Physiotherapie

    • abklopfen

    • Mobilisierung

    • Vibrax

  • Bronchoskopie bei starken Verschleimungen

    • ggf. Probe für Bakteriologie

  • auch hier sollte, je nach Zustand des Patienten, ein IMC oder Intensivplatz vorgehalten werden

Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz

Folgen der chronischen Niereninsuffizienz

  • kardiovaskulär

    • renaler arterieller Hypertonus

    • Herzinsuffizienz

  • pulmonal

    • interstitielle Wassereinlagerung bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz

  • chronische Anämie

  • chronische Hämolyse

  • Eisenmangel

    • Folge ist eine Erhöhung des HZV

    • um den Sauerstofftransport zu erhalten

  • Koagulopathie

    • Thrombozytenfunktionsstörung

      • Antikoagulation

      • chronische Heparinisierung

  • Elektrolytstörungen

    • Hyperkaliämie

    • Hyponatriämie

      • Folge ist metabolische Azidose

  • immunologische Störungen

    • Infektanfälligkeit ist erhöht

  • endokrine Störungen

    • z. B. Diabetes mellitus

wichtige Aspekte für Anästhesie

  • Diurese bzw. Restdiurese

  • Zeitpunkt der letzten Dialyse

    • 12 – 24 Stunden bei elektiven Eingriffen

  • Lokalisation des Shunt-Arms

  • welche Begleiterkrankungen liegen vor

  • komplettes Labor

    • Nierenwerte

    • Gerinnung

    • Elektrolyte

    • Blutbild

  • EKG

  • Röntgen-Thorax

    • falls nicht vorhanden

Besonderheiten der intraoperativen Anästhesie

  • keine intravasalen Zugänge/keine Blutdruckmessung am Shunt-Arm

  • Lagerung des Shunt-Arms intraoperativ

    • gut polstern

    • Wattebinden locker um den Arm wickeln

    • Hinweis an Operateure und OP-Pflegepersonal

  • Muskelrelaxanzien

    • keine Gabe von Succinylcholin

      • Pantolyx

      • Lysthenon

        • Grund dafür ist die Kaliumausschüttung durch dieses Medikament

    • RSI mit Rocuronium

      • = Esmeron

        • Abbau über Leber, 15 % werden renal eliminiert

        • d. h. Wirkungsverlängerung möglich

    • Pancuronium wird über Niere ausgeschieden (zu 85 %)

      • nicht zu empfehlen

    • Atracurium, Cis-Atracurium, Mivacurium sind hier Mittel der Wahl

      • Abbau durch Hydrolyse im Blutplasma

      • Mivacurium

        • Abbau durch Plasmacholinesterase

    • Überhang vermeidbar durch Relaxometrie

  • i.v.-Anästhetika

    • Etomidate

      • Mittel der Wahl, weil keine Nebenwirkungen

    • Thiopental

      • wird langsam eliminiert

      • deshalb Dosis reduzieren

    • Propofol

      • wird über Leber metabolisiert

      • Dosis reduzieren

      • Vorteil

        • ist gut steuerbar

  • Benzodiazepine

    • hier verlängert sich die Wirkung

    • ggf. Dosis reduzieren

  • Inhalationsanästhetika

    • Isofluran und Desfluran können bedenkenlos verwendet werden

    • Sevofluran

      • Vorsicht könnte nephrotoxisch wirken

  • Infusionsgabe

    • bei terminaler Niereninsuffizienz

      • kaliumfreie Infusionslösung

    • bei eingeschränkter Nierenfunktion ohne Gabe von Hydroxyäthylstärke (HAES 6 %)

      • diese könnte die Nierenfunktion weiter verschlechtern

    • auf genaue Bilanzierung achten

    • wenn Diurese noch vorhanden ist

      • ggf. DK-Anlage

        • je nach Art des Eingriffs

  • Monitoring

    • Standardmonitoring

    • ZVK-Anlage mit online ZVD-Messung

      • je nach Art des Eingriffs

    • Blutgasanalysen

      • Elektrolyte

      • pH

    • DK bei Restdiurese

    • arterielle Blutdruckmessung nicht am Shunt-Arm

      • ggf. A. femoralis

    • Wärmemanagement

  • postoperativ

    • weitere Blutgasanalysen

    • häufig Blutdruckprobleme

      • Hypertonus

    • respiratorische Probleme möglich bei übermäßiger Infusionstherapie

Patienten mit Diabetes mellitus

  • hier entstehen die größten Probleme durch die Begleiterkrankungen

    • KHK

    • pAVK

    • diabetische Mikroangiopathie

    • Neuropathien

      • z. B. schmerzlose kardiale Ischämie

    • Infektanfälligkeit

    • Wundheilungsstörungen

    • Adipositas

  • akute Komplikationen

    • Ketoazidose (bei Typ 1-Diabetiker)

      • Symptome

        • Polyurie

        • Volumenmangel

        • Dehydration

        • Bewusstseinsstörungen

        • Kussmaul-Atmung

        • Ketongeruch

      • Labor

        • erhöhtes Laktat

        • Elektrolytveränderungen

      • Therapie

        • Insulin i.v.-Gabe unter Volumen- und Elektrolytzufuhr

          • Kalium beachten

    • Hypo-, Hyperglykämie

      • Typ 2-Diabetiker

    • perioperatives Nierenversagen

      • diabetische Nephropathie

    • Störungen Herz-Kreislauf-System

      • durch autonome Neuropathie

        • Funktionsstörung des sympathischen Nervensystems, die mit Arrhythmien einher geht

          • die schlecht durch β-Blocker oder Atropin behandelbar sind

      • verstärkte Hypotoniegefahr durch eingeschränkte Kompensierung einer Hypovolämie

    • periphere Neuropathie

      • neurologischer Statur prä-op dokumentieren

      • Vorsicht bei Regionalanästhesieverfahren

        • hier rechtliche Bedeutung bei perioperativer Verschlechterung der Neuropathie durch Regionalanästhesie

          • rückenmarksnahe Regionalanästhesieverfahren sind die bessere Wahl

  • Wichtig für Anästhesie

    • welcher Diabetestyp und wie therapeutisch eingestellt

    • welche Begleiterkrankungen

    • komplettes Labor

    • Nierenfunktionsdiagnostik

    • EKG

    • Röntgen-Thorax

    • ggf. weiterführende Diagnostik per Konsil

    • Metformin

      • orales Antidiabetikum

        • muss 48 Stunden vor OP abgesetzt werden, da Gefahr von Laktatazidose besteht

    • Narkoseführung je nach Begleiterkrankung

    • BZ-Messung

      • unmittelbar vor OP

      • dann 4 stündliche Kontrolle

      • auch post-op

    • ggf. Blutgasanalyse

      • um Elektrolyte und pH zu bestimmen

    • Insulingabe

      • bei oraler Einstellung eines Diabetikers möglichst vermeiden

        • Gefahr der Insulinabhängigkeit

    • Volumenzufuhr und Ausfuhr bilanzieren

      • ggf. DK-Anlage

        • je nach OP

    • baldige Wiederaufnahme der oralen Nahrungszufuhr

    • Gefahr der unerkannten Hyper- oder Hypoglykämie

      • Symptome könnten fehlgedeutet werden

        • z. B. Narkoseüberhang

Patienten mit Adipositas

  • deutliche Zunahme in der Bevölkerung

  • Problem ist, das medizinische Entwicklung dem nicht folgt

    • OP-Tisch

    • CT

  • BMI = Body-Mass-Index

    • Idealgewicht = BMI < 25

    • Übergewicht = BMI 25 – 28

    • Adipositas = BMI > 28

    • Adipositas per magna = BMI > 35

Bedeutung für die Anästhesie

  • perioperative Mortalität steigt durch Übergewicht

  • Routineeingriffe stellen hohes Risiko dar, Gründe sind

    • Nahtinsuffizienzen

    • Wundheilungsstörungen

    • Wundinfektionen

    • Pneumonie post-op

    • Thrombosen

    • Embolien

  • spezielle anästhesiologische Probleme

    • Lagerungen

      • Bauch- und Trendelenburglagerung

        • hier Hypoxiegefahr

    • kardiale und respiratorische Reserven sind eingeschränkt und verschlechtern sich bei flacher Lagerung weiter

    • Aspirationsrisiko

    • Intubationsprobleme

      • kurzer dicker Hals

    • schwierige Punktionen

      • Venenzugänge

      • Regionalanästhesieverfahren

    • veränderte Pharmakokinetik

      • verlängerte Wirkung von Medikamenten

Prämedikation

  • Zeichen der kardiorespiratorischen Einschränkung

    • Belastbarkeit

  • Ausmaß der körperlichen Aktivität/Inaktivität

  • Atemwegsobstruktion

  • Schlafapnoe

  • Symptome eines ösophagealen Refluxes

    • Sodbrennen

    • aufstoßen

  • Intubationsrisiko

    • Einteilung nach Mallampati

    • Mundöffnung

  • EKG

  • Labor

  • Röntgen-Thorax

  • Lungenfunktionstest

  • Benzodiazepine

    • nicht nach realem Körpergewicht dosieren

  • ggf. medikamentöse Aspirationsprophylaxe

Narkoseführung

  • Regionalanästhesie

    • häufig schwierige Punktion

    • Dosis des Lokalanästhetikums reduzieren, weil durch den erhöhten intraabdominalen Druck die Ausbreitung größer ist

    • Probleme bei Überdosierung, besonders Carbostesin hyperbar

      • Gefahr des „Aufsteigens“ des Medikamentes mit Atemdepression als Folge

        • Gefahr

          • schwierige Intubation

  • ab BMI 33 ist eine Rapid Sequence Induktion (RSI) empfohlen

  • Larynxmaske als Proseal-Variante sind bis BMI 30 empfohlen

  • evtl. Management des schwierigen Atemweges beachten

  • Medikamente für die Narkose sollten möglichst gut steuerbar sein

  • Inhalationsanästhetika

    • Isofluran

      • hat den höchsten Öl-Gas-Verteilungskoeffizienten (91,0)

      • deshalb verteilt es sich schnell im Fettgewebe, was zu längerem Abfluten des Isoflurans führt

        • verlängerte Ausleitungsphase

    • Desfluran

      • hat den niedrigsten Öl-Gas-Verteilungskoeffizienten (18,7) und ist deshalb das Mittel der Wahl

    • Sevofluran

      • Öl-Gas-Koeffizient (53,0)

  • Propofol

    • ist gut steuerbar

    • hier ist aber eine Gefahr der Kumulation im Fettgewebe vorhanden

  • als Opiat empfehlen sich alle gängigen Opiate

    • wobei das Remifentanil durch die kurze Wirkdauer von Vorteil ist

  • Monitoring

    • Standardmonitoring

      • Wichtig

        • richtige Wahl der Blutdruckmanschette

          • Messung des Blutdruckes am Unterschenkel ist gute Alternative

    • Relaxometrie

      • vermeiden von Relaxansüberhang

    • Indikation für arterielle Druckmessung/ZVK großzügig stellen

  • Ausleitung der Anästhesie

    • Oberkörper hoch lagern

    • Relaxanz- oder Opiatüberhang ausschließen

    • Extubation unter suffizienter Spontanatmung und wiederhergestellten Schutzreflexen

  • postoperative Versorgung

    • Oberkörper hochlagern

      • ggf. Herzbettlagerung

    • Sauerstoffgabe

      • ggf. freihalten der Atemwege durch Nasopharyngealtubus

        • Wendel

    • Schmerztherapie primär peripher

    • zentralwirksame Analgetika vorsichtig dosieren

      • Gefahr

        • Atemdepression

Geriatrische Patienten

  • die Zahl der älteren Patienten, die eine Anästhesie benötigen, nimmt zu

häufigste Operationen

  • Augenoperationen

  • transurethrale Resektionen

  • Cholecystektomie

  • Hernienoperationen

  • Hüftgelenkersatz

  • perkutaner Femurnagel (PFN) bei Schenkelhalsfrakturen

Anästhesiologische Risiken

  • perioperatives Risiko hängt von den Begleiterkrankungen ab

  • 3 % der über 75jährigen haben keine Vorerkrankungen

  • häufigste Erkrankungen sind

    • kardiale Erkrankungen

      • KHK

      • Herzinfarkt

      • Herzinsuffizienz

    • respiratorische Störungen

    • Hypertonie

    • Herzrhythmusstörungen

    • Diabetes mellitus

    • pAVK

  • im Alter sind viel Organfunktionen eingeschränkt

  • pulmonale und kardiale Reserven sind vermindert

  • die Kreislaufzeit verlängert sich, so dass Medikamente verzögert wirken

    • durch verringertes HZV

  • verzögerter Abbau der Medikamente durch Einschränkung der Leber- und Nierenfunktion

  • die Durchblutung von Organen nimmt ab

    • z. B. Nierenfunktion ist reduziert

  • die Prämedikation mit Benzodiazepinen sollte sehr vorsichtig erfolgen

  • hier muss ggf. die Dosis reduziert werden

grundlegende Richtlinien für die Anästhesie

  • Dosisreduzierung anästhesierelevanter Pharmaka

  • großzügige Indikation für invasives Monitoring

  • Hypothermie vermeiden

  • Hypovolämie vermeiden

    • bei ausreichender Herzfunktion

  • Extremstellung des Kopfes vermeiden

  • präoperatives Atemtraining fördern

  • großzügige Indikation für IMC/Intensivplatz

  • Verhalten bei Zwischenfällen

  • Patientenverfügung

Regionalanästhesieverfahren (rückenmarksnahe Verfahren)

  • kann auf Grund degenerativer Wirbelsäulenveränderungen schwierig sein

  • Ausbreitung und Wirkungsdauer der Lokalanästhetika nehmen zu

    • Dosis reduzieren

  • die Hypotonie, auf Grund der Sympathikusblockade, kann ausgeprägter sein

  • ist aber eben eine sehr gute Möglichkeit der Anästhesieführung

Allgemeinanästhesie

  • Maskenbeatmung oft erschwert

    • Zahnlosigkeit

  • unvollständiges Gebiss

  • lockere Zähne

    • Gefahr Zahnschaden durch Intubation

  • verzögerte Magenentleerung im Alter

    • erhöhtes Aspirationsrisiko

  • Hypotonie

    • besonders durch Verwendung von Thiopental/Propofol

  • präoperativer Volumenmangel hat ebenfalls Hypotonie zur Folge

  • Hypertonie

    • durch zu gut gemeinte Dosisreduzierung

Medikamente

  • verlängerte Wirkung durch verzögerten Abbau bei allen Medikamenten

  • grundsätzliche Dosisreduzierung bei allen Medikamenten

  • Einleitung mit Etomidate

  • Relaxierung

    • ggf. kein Succinylcholin verwenden

    • Relaxometrie verwenden

  • Analgesie

    • Fentanyl, Alfentanil sind günstig

    • falls Remifentanil verwendet wird, muss die Dosis deutlich reduziert werden

  • Inhalationsanästhetika

    • Reduzierung der Dosis

Probleme der Narkoseführung

  • postoperativer Narkoseüberhang

  • Neigung zu Blutdruckinstabilität

    • durch intraoperative Blutungen

  • Neigung zum auskühlen

  • zerebrale Vasokonstriktion durch Hyperventilation kann Verwirrtheitszustände hervorrufen

Monitoring

  • Standardmonitoring

    • ggf. invasives Monitoring

  • ggf. DK

  • Wärmemanagement

Narkoseausleitung/Aufwachraum

  • Atemdepression

    • meist durch Opiat- oder Relaxanzienüberhang

      • hier aber nach Möglichkeit nicht antagonisieren, sondern so lange warten, bis Wirkung der Medikamente abgeklungen ist

      • Rebound-Gefahr

    • verzögerte Aufwachphase durch Narkoseüberhang oder Benzodiazepinüberhang

      • hier auch an andere Gründe denken

        • z. B. Hypoglykämie

        • Hyperglykämie

        • Apoplex

        • intrakranielle Blutungen

    • Hypertonie

    • Unruhe- und Verwirrtheitszustände

    • häufigste Komplikationen im Aufwachraum betreffen das respiratorische System

    • bei respiratorischer Insuffizienz muss nachbeatmet werden

Do NOT follow this link or you will be banned from the site! Scroll Up

Durch die weitere Nutzung der Seite stimmst du der Verwendung von Cookies zu. Weitere Informationen

Die Cookie-Einstellungen auf dieser Website sind auf "Cookies zulassen" eingestellt, um das beste Surferlebnis zu ermöglichen. Bekannterweise bieten die einzelnen Browser in der Regel ihren Benutzern auch die Möglichkeit Cookies zu deaktivieren. wie dies bei deinem jeweiligen Browser funktioniert kannst Du vom Hersteller erfahren. Wenn du diese Website ohne Änderung der Cookie-Einstellungen verwendest oder auf "Akzeptieren" klickst, erklärst du sich damit einverstanden.

Schließen