Der Aufwachraum

Der Aufwachraum

Struktur

• gehört fachlich und organisatorisch zum Verantwortungsbereich der Anästhesie

• um Transportwege kurz zu halten befindet sich der Aufwachraum im Operationsbereich oder in dessen unmittelbarer Nähe

• je nach Krankenhaus kann es erforderlich sein, mehr als eine Aufwachraumeinheit einzurichten oder eine kombinierte Einrichtung aus Intensivtherapiestation und Aufwachraum zu bilden

• in Abhängigkeit vom Operationsspektrum müssen pro Operationssaal ein bis zwei Betten im Aufwachraum vorhanden sein

• der Aufwachraum muss unter ständig verfügbarer ärztlicher Leitung stehen

Ausstattung

• der Bettplatz sollte ausgerüstet sein

  • Sauerstoffanschluss

  • Vakuum

  • Druckluft

  • Beatmungsbeutel

  • Absaugung

  • Monitor für

    • EKG

    • NIBP

    • Pulsoxymetrie

    • Atmung

    • Temperatur

  • Blutdruckmanschette

  • EKG-Kabel

  • Infusionsständer

  • Sauerstoff

    • Sonden

    • Brillen

    • Masken

  • Handschuhe

  • Nierenschalen

  • EKG-Elektroden

  • Kanülen

  • Spritzen

  • und sonstiges Material

    • Materialwagen

  • Schreibunterlage

  • Narkoseprotokoll

• des Weiteren im Aufwachraum erforderlich

  • ein Narkosewagen mit Notfallzubehör

  • Defibrillator

  • Freilegungs-Tracheotomieset

  • Infusionspumpe

  • invasive Druckmessung

  • Medikamente und Infusionslösungen für die Akuttherapie

• auch gut, aber nicht gefordert

  • Medikamentenschrank

  • Materialschränke

  • Verbandmaterial

  • Lagerungsmittel

  • Decken

  • Bettwäsche

  • Fäkalienspüle

  • Steckbecken

  • Urinflaschen oder WC

  • Telefon

  • Mülleimer

  • Uhr u. v. m.

• personelle Anforderung

  • 1 Anästhesieschwester/-Pfleger versorgt 3 Patienten

  • sind die Patienten schwer krank, versorgt die Pflegeperson zwei Patienten

  • Leitung des Aufwachraumes unterliegt einem Anästhesisten

  • er entscheidet über die Behandlung und Verlegung der Patienten

Einschätzung der Patienten

• Vitalfunktionen regelmäßig überwachen

• Patientenbeobachtung

  • genügend Licht?

• die Ergebnisse klinisch einschätzen bezüglich folgender Fragen

  • stabilisiert sich der Patient zunehmend

  • entwickeln sich Komplikationen, die behandelt werden müssen

• Protokollierung aller Werte

• Beobachtungen

  • z. B. Urinausscheidung

  • Redons

  • Drainagen

Das einfühlsame Umgehen mit dem Frischoperierten

• Vorstellung mit

  • Namen

  • die Versicherung, dass alles in Ordnung sei

  • dass man sich um den Betreffenden kümmere

  • die Erklärung aller Maßnahmen

  • das Eingehen auf

    • Wünsche und Fragen

    • sowie Linderung von

      • Durst

      • Schmerzen

• da die örtliche und zeitliche Orientierung des Patienten sowie sein Erinnerungsvermögen schrittweise wiederkehren, müssen diese Informationen häufiger wiederholt werden

Übernahme eines Patienten

• bei der Patientenübergabe im Aufwachraum ist ein umfassender mündlicher Bericht über perioperativ bedeutsame Information zu geben

• der Bericht beinhaltet

  • Name und Alter des Patienten

  • die Art des operativen Eingriffes mit daraus resultierenden Besonderheiten, wie z. B.

    • Lagerungsvorschriften

    • spezieller früher postoperativer Diagnostik

    • Name des Operateurs

    • Anzahl und Art der Drainagen

    • Katheter und Sonden

    • operative Komplikationen

    • Vorerkrankungen

    • Medikamente

    • Allergien

    • Narkoseverfahren und –verlauf

    • Anästhesiekomplikationen

    • Blutverluste

    • Flüssigkeits- und Blutersatz

    • Verluste über Drainagen

    • aktuelle Vitalfunktionen

• bei Aufnahme in den Aufwachraum erfolgt eine orientierende Ganzkörperuntersuchung durch das dort verantwortliche ärztliche oder pflegerische Personal

• im Einzelnen werden geprüft bzw. durchgeführt

  • Bewusstseinslage

  • Atemwege und Atemfrequenz

  • Muskelkraft

  • Sauerstoffsättigung

    • vor Beginn der Sauerstoffinsufflation sollte die Sauerstoffsättigung gemessen werden, um einen Ausgangswert zu haben

  • Pulsfrequenz

  • Blutdruck

  • EKG

  • intravasale Zugänge

  • Infusionstherapie

  • Verbände und Drainagen

  • Lagerung

  • Körpertemperatur

  • Schmerzen

  • Übelkeit

  • ergeben sich vital gefährdende Befunde, muss unverzüglich nach den Regeln der Notfallmedizin interveniert werden

Routineüberwachung

• der ideale Aufwachraumpatient ist

  • wach

  • extubiert

  • Atmung und Kreislauf stabil

• er wird an den Monitor angeschlossen

• erhält Sauerstoff in niedriger Konzentration

• regelmäßig zum tiefen Durchatmen anhalten

• mindestens alle 15 Minuten Vitalfunktionen messen und protokollieren

• im Normalfall muss engmaschiger kontrolliert werden

• postoperativer Aufwachscore von J. Aldrete

  • Aktivität

    • kann Extremitäten bewegen

  • Atmung

    • normal

    • eingeschränkt

    • Apnoe

  • Kreislauf

    • Blutdruckabweichung ausgehend vom Ausgangswert

  • Bewusstsein

    • wach

    • weckbar

    • reagiert nicht

  • Hautfarbe

    • normal

    • blass

    • zyanotisch

  • Punkte werden je Merkmal mit 0 – 2 Punkten bewertet

• Allgemeines

  • Grundsätzlich soll im Aufwachraum für allgemeines Wohlbefinden gesorgt werden

    • Schmerztherapie

    • Ruhe halten

    • wärmen

      • evtl. zusätzliche Decken und/oder Warm-touch

    • optimal Lagerung

      • in der Regel Oberkörper hoch

    • Sturzgefahr

      • jedes Bett wird maximal herunter gefahren

Besonderheiten der Überwachung in Abhängigkeit des Eingriffes

• Vigilanzkontrolle

  • Vigilanz

    • = wachsam

    • = klug, schlau, aufgeweckt

• Kontrolle der

  • Pupillen

  • Sprache

    • ungehindert

  • Motorik

    • rechts und links vorhanden

  • keine Sensibilitätsausfälle

  • Kontrolle der peripheren Pulse

• Überwachung bei Spinalanästhesie oder Regionalanästhesie

  • Regionalanästhesie muss rückläufig sein

• die frühe postoperative Kontrolle des Operationsergebnisses

• Palpation der peripheren Pulse und Überprüfung der Beweglichkeit von

  • Fingern und Zehen nach Osteosynthesen

  • Gelenkersatzoperationen

  • peripheren Gefäßeingriffen

• Testung der peripheren Motorik und Sensibilität nach Operationen an der Wirbelsäule und nach Bandscheibenoperationen

• Diagnostik eines neurologischen Defizits nach supraaortalen Gefäßeingriffen

• frühzeitiges Erkennen einer Nachblutung nach Brust- oder Bauchhöhlenoperationen

  • was natürlich auch die Kontrolle der Drainagen einschließt

• Überprüfung der Phonation nach Strumaoperationen

• Beobachtung der Urinableitung nach Blasen- und Harnröhrenoperationen

  • besonders wenn Spülungen laufen

Eingriffe mit großen Blutverlusten

• engmaschige Blutdruckkontrollen

• Hb-Bestimmung nach Anordnung

• Transfusionstherapie durch Arzt

• Gabe von Blutprodukten

  • EK

  • FFP

  • TK

  • im Aufwachraum

    • ausschließlich Arztaufgabe

• deshalb muss eine Transfusion vor Verlegung aus dem OP in den Aufwachraum möglichst abgeschlossen sein

Dokumentation der erhobenen Daten und durchgeführten Maßnahmen

Komplikationen der frühen postoperativen Phase

• Atemstörungen

• Störungen der Herz-Kreislauf-Funktion

• Flüssigkeits- und Elektrolytstörungen

• Nachblutungen

• Unterkühlung

• Muskelzittern

• Temperaturanstieg

• Übelkeit und erbrechen

• Agitiertheit

• (Schmerzen)

Die wichtigsten Atemstörungen

• Hypoxie

  • häufig

  • Sauerstoffgabe

  • bei

    • Oberbaucheingriffe

    • Thorax-Op

    • Lungenerkrankung

    • Übergewicht

• verlängerter Atemstillstand

  • durch

    • Opioide

    • Muskelrelaxantien

    • Beeinträchtigung durch

      • Schmerzen

      • Übergewicht

• Hypoventilation

• Verlegung der Atemwege

  • z. B. zurücksinken der Zunge

Störungen der Herz-Kreislauf-Funktion

• Blutdruckabfall

  • Volumenmangel

  • Nachblutung

  • Herzinsuffizienz

• Blutdruckanstieg

  • Hypoxie

  • Hypertoniker

• Herzrhythmusstörungen

  • z. B. durch eine Hypokaliämie

• Herzinsuffizienz

  • meist durch eine vorbestehende Herzerkrankung

    • Blutdruck

    • Puls

  • hoher Venendruck

  • Urinausscheidung

Flüssigkeits- und Elektrolytstörungen

• erkennen und ausgleichen

• postoperativ bestehende Flüssigkeits- und Volumendefizite durch

  • Infusions- und/oder

  • Transfusionstherapie

Laboruntersuchungen

• sind aufgrund individueller Gegebenheiten einzeln festzulegen

• am häufigsten kommt in Frage

  • Hämoglobin

  • Hämatokrit

  • Blutzucker

  • Elektrolytkonzentration

  • Gerinnungsstatus und Thrombozyten

  • arterielle Blutgasanalyse

Nachblutungen

• Vitalzeichen

• Schockzeichen

• Redon und Drainagen auf?

  • mit Sog

  • Menge aufschreiben

• Verband durchgeblutet

• Blässe des Patienten

• Operationsgebiet unauffällig

• abnorme Schwellung

• die regelmäßige Inspektion der häufig unter der Bettdecke verborgenen Verbände ist Teil des Routineablaufs

  • und dann

• Sauerstoffgabe

• Volumengabe

• ggf. Hb-Kontrolle

• Operateur informieren

Unterkühlung

• recht häufig in modernen Operationsräumen

• Patiententemperaturen unter 35 °C

• Patienten zeigen die Zeichen einer Hypothermie

  • Schläfrigkeit

  • Bradykardie

  • Hypotonie

  • verminderte Atmung

Muskelzittern/Shivering

• häufig nach Inhalationsnarkosen

• der genaue Mechanismus ist unbekannt

• mehrfach gesteigerter Sauerstoffverbrauch

• was nun

  • Sauerstoffgabe

  • Warm-touch oder andere Wärmezufuhr

  • Dolantin

  • Catapressan

• Temperaturanstieg

  • akute oder bevorstehende Infekte

  • Überdosierung von Atropin bei Kindern

  • Reaktion auf Medikamente

    • z. B. Droperidol

  • verminderte Wärmeabgabe bei Zentralisation

  • maligne Hyperthermie

    • extrem selten

Übelkeit und erbrechen

• ca. 30 % der Patienten

  • Kundenzufriedenheit

• Frauen

• Nichtraucher

• Reisekrankheit in der Vorgeschichte

• operative Risikofaktoren

  • Strabismus-OP

  • HNO-OPs

    • besonders Ohr-OP

  • laparoskopische Eingriffe

  • Laparotomien

  • intrakranielle Eingriffe

    • Hirndruck

  • langandauernde Narkosen

  • Verwendung von Inhalationsanästhetika oder Opioide

  • postoperativ Opioide

  • (Frühschwangerschaft)

PONV-Prophylaxe (Apfel-Schimmel-Studie)

• PONV

  • = postoperative nausea and vomiting

• alle Erwachsenen erhalten standardisiert

  • 4 – 8 mg Dexamethason i. v. bei Narkosebeginn

  • 4 mg Ondansetron i. v. ca. 30 Minuten vor Narkoseende

• Patienten mit drei Risikofaktoren erhalten zusätzlich

  • 0,625 – 1,25 mg DHB i. v. ca. 30 Minuten vor Narkoseende

• im Einzelfall kann von diesem Schema abgewichen und großzügiger verfahren werden

• um den Operationserfolg durch postoperatives Erbrechen nicht zu gefährden

Agitiertheit

• pathologisch gesteigerte, unproduktive motorische Aktivität eines Patienten

• gelegentlich treten Unruhe und Agitiertheit in der postoperativen Phase auf

• Ursachen können sein

  • Hypoxie

  • Hyperkapnie

  • Harnverhalt

  • Schmerzen

  • ZAS

  • Medikamentenentzug

Schmerzen

• postoperative Schmerzen hängen von vielen Faktoren ab

  • Art der Operation

  • individuelle Faktoren des einzelnen Patienten

  • Schmerztherapie des Anästhesisten usw.

• Ziel ist das schmerzfreie Krankenhaus

• die Lagerung der Patienten ist nicht zu unterschätzen

• Schmerzmessung

  • wann

    • bei Aufnahme und bei Verlegung aus dem Aufwachraum

    • etwa alle 30 Minuten im Aufwachraum

  • womit

    • mit visueller Analogskala (VAS) = Schmerzlineal oder verbaler Rangskala

    • verbale Rangskala (VAS)

      • keine Schmerzen

        • 0

      • leichte Schmerzen

        • 1 – 3

      • mittelstarke Schmerzen

        • 4 – 5

      • starke Schmerzen

        • 6 – 8

      • unerträgliche Schmerzen

        • 9 – 10

  • wie

    • in Ruhe (Patient liegt im Bett) und bei Belastung (Patient hustet)

    • Dokumentation der VAS-Werte in Planette nicht vergessen

    • Verordnetes Analgetikum (Narkoseprotokoll) bei mittelstarken Schmerzen (in Ruhe)

    • VAS über drei Schmerzmessung nach 15 Minuten wiederholen

      • Patient nicht schmerzfrei

      • wiederholte Gabe Analgetika

      • weiterhin nicht schmerzfrei

        • Info an Anästhesist

  • es ist nur gut, wenn der Patient höchstens leichte Schmerzen hat

  • VAS unter 3 (in Ruhe)

Piritramid (Dipidolor)

• Erwachsenen-Verdünnung

• 1 Ampulle (2 ml) = 15 mg

  • Verdünnung mit 13 ml NaCl 0,9 % auf insgesamt 15 ml (= 1 mg/ml)

• bei VAS = 3 oder Angabe von mindestens mittelstarken Schmerzen

  • titrierende Schmerztherapie mit Dipidolor

    • Boli 2 – 5 ml

    • in der Regel Boli von 3 ml = 3 mg

  • ggf. in 5 – 10 Minuten Abständen wiederholen bis Therapieziel erreicht

Metamizol (Novalgin, Novaminsulfon)

• Ladedosis im Op

  • 1,5 – 2 g i. v. als Kurzinfusion

    • in 100 ml NaCl 0,9 % oder Ringer

• Wiederholungsdosis

  • 1 g

• Tageshöchstdosis

  • 4 x 1 g i. v.

• Dosierungsstandard

  • 4 – 6 Stunden

• Kontraindikationen

  • allergische Rhinitis

  • Urticaria

  • Medikamenten-Allergien

  • eingeschränkte Nierenfunktion

    • Kreatinin?

  • Störungen der Blutbildung

  • Hypovolämie

  • instabiler Kreislauf

• Nebenwirkungen

  • Hautreizungen

  • Schock

  • Agranulozytose

  • Schmerzen

  • und lokale Reaktionen an der Injektionsstelle

Perfalgan (i.v.-Paracetamol)

• Initialdosis

  • 1 g in 100 ml

• Tageshöchstdosis

  • 4 x 1 g i. v.

• Dosierungsabstand

  • 6 Stunden

• Kontraindikationen

  • Allergie gegen Paracetamol

  • Leberfunktionsstörungen

• Nebenwirkungen

  • Hautreizungen

  • Lebertoxizität

  • Nausea und Übelkeit in den ersten 60 Minuten nach der Injektion

  • Perfalgan darf im Aufwachraum nicht wiederholt werden, wenn 1 g bereits intraoperativ verabreicht wurde

verzögertes Erwachen

• die meisten Patienten erwachen ca. 10 – 20 Minuten nach der Narkose

• mögliche Ursachen, wenn dies nicht geschieht

  • Überdosierung von Anästhetika

  • exzessive Hyperkapnie

    • CO₂-Narkose

  • schwere Hypoglykämie

  • zerebrale Störungen

    • z. B. Schlaganfall

  • zentral anticholinerges Syndrom

ZAS (= zentrales anticholinerges Syndrom)

• der cholinerge Neurotransmitter Acetylcholin ist zerebral an verschiedenen Funktionen beteiligt

  • hierzu gehört unter anderem das Bewusstsein

• ruhige Form mit

  • Schläfrigkeit bis zum Koma

  • verzögertes Erwachen nach einer Narkose

• erregte Form mit

  • Unruhezuständen

  • Halluzinationen

  • Physiostigmin (Anticholium)

    • Parasympathomimetikum

      • indirekter Cholinesterasehemmer

  • Opiatüberhang

• die typische Nebenwirkung ist die Atemdepression

  • diese ist Dosisabhängig

    • silent death

  • Atmung

    • langsam und tief

    • Kommandoatmung

  • Kraft

    • Handdrücken

    • Kopf anheben geht problemlos

• Narcanti (Naloxon)

  • Verabreichung

    • 1 Ampulle (0,04 mg) mit NaCl 0,9 % aufziehen

      • davon behutsam titriert jeweils 1 ml verabreichen

Relaxanzüberhang

• Atmung

  • schnell

  • flach

• Kraft

  • eingeschränkt

  • unkontrollierte Muskelaktionen

    • Kopf anheben

    • Zunge rausstrecken lassen

    • Hand drücken lassen

• sehr unangenehm

  • Erstickungsängste

• Neostigmin (Prostigmin) 0,5 mg Ampulle

  • Nebenwirkung

    • Bradykardie

    • Hypersalvitation

  • Neostigmin (2 ml = 1,0 mg) zusammen mit 1 Ampulle Atropin

Benzodiazepinüberhang

• Beispielpräparat Dormicum

• Antidot Flumazil (Anexate)

  • verdrängt die Benzodiazepine von ihrem Rezeptor und hebt somit deren Wirkung innerhalb von 1 – 3 Minuten auf

  • ohne selber Wirkungen am Rezeptor auszuüben

  • Indikationen für die Gabe sind

    • Verdacht auf eine Benzodiazepinsedierung

    • paradoxe Wirkung auf Benzodiazepine

  • Nebenwirkungen

    • Übelkeit und erbrechen

    • Blutdruck- und Frequenzschwankungen

  • Halbwertzeit

    • 50 – 60 Minuten

  • kürzere Halbwertzeit als Dormicum

    • längere Überwachung nötig

Verlegung aus dem Aufwachraum

Verlegungskriterien

• der Patient darf nur verlegt werden, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind

  • ausreichende Spontanatmung

  • stabile Herzkreislauffunktion

  • keine wesentliche Nachblutung

  • ausreichende Schutzreflexe

  • keine Bewusstlosigkeit

  • keine relevanten Schmerzen

    • Verlegung erst 30 Minuten nach letzter Dipidolor-Gabe

POBE (= perioperative Behandlungseinheit)

• ein Arzt vor Ort, welcher mitarbeitet

• Ziel

  • die Vorbereitungs- und Wartezeiten verkürzen

  • das Einschleusen und die Patientenüberwachung optimieren

  • Just-In-Time-Operation

• Patientenprüfung

  • z. B. richtige OP-Seite

  • Patientenpapiere überprüfen

    • ggf. vervollständigen

  • eventuelle Blutabnahmen

  • aktuelles EKG schreiben

  • verkabeln

    • EKG

    • Blutdruckmanschette

    • Arterie

  • Zugang legen

  • Infusionstherapie

  • Prämedikation verbessern

  • mit Dormicum PDK legen

    • 3 in 1 Block

  • evtl. Spinale stechen

  • die Patienten sind gut überwacht und können vom OP abgerufen werden