Der Aufwachraum

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Der Aufwachraum

Struktur

  • gehört fachlich und organisatorisch zum Verantwortungsbereich der Anästhesie

  • um Transportwege kurz zu halten befindet sich der Aufwachraum im Operationsbereich oder in dessen unmittelbarer Nähe

  • je nach Krankenhaus kann es erforderlich sein, mehr als eine Aufwachraumeinheit einzurichten oder eine kombinierte Einrichtung aus Intensivtherapiestation und Aufwachraum zu bilden

  • in Abhängigkeit vom Operationsspektrum müssen pro Operationssaal ein bis zwei Betten im Aufwachraum vorhanden sein

  • der Aufwachraum muss unter ständig verfügbarer ärztlicher Leitung stehen

Ausstattung

  • der Bettplatz sollte ausgerüstet sein

    • Sauerstoffanschluss

    • Vakuum

    • Druckluft

    • Beatmungsbeutel

    • Absaugung

    • Monitor für

      • EKG

      • NIBP

      • Pulsoxymetrie

      • Atmung

      • Temperatur

    • Blutdruckmanschette

    • EKG-Kabel

    • Infusionsständer

    • Sauerstoff

      • Sonden

      • Brillen

      • Masken

    • Handschuhe

    • Nierenschalen

    • EKG-Elektroden

    • Kanülen

    • Spritzen

    • und sonstiges Material

      • Materialwagen

    • Schreibunterlage

    • Narkoseprotokoll

  • des Weiteren im Aufwachraum erforderlich

    • ein Narkosewagen mit Notfallzubehör

    • Defibrillator

    • Freilegungs-Tracheotomieset

    • Infusionspumpe

    • invasive Druckmessung

    • Medikamente und Infusionslösungen für die Akuttherapie

  • auch gut, aber nicht gefordert

    • Medikamentenschrank

    • Materialschränke

    • Verbandmaterial

    • Lagerungsmittel

    • Decken

    • Bettwäsche

    • Fäkalienspüle

    • Steckbecken

    • Urinflaschen oder WC

    • Telefon

    • Mülleimer

    • Uhr u. v. m.

  • personelle Anforderung

    • 1 Anästhesieschwester/-Pfleger versorgt 3 Patienten

    • sind die Patienten schwer krank, versorgt die Pflegeperson zwei Patienten

    • Leitung des Aufwachraumes unterliegt einem Anästhesisten

    • er entscheidet über die Behandlung und Verlegung der Patienten

Einschätzung der Patienten

  • Vitalfunktionen regelmäßig überwachen

  • Patientenbeobachtung

    • genügend Licht?

  • die Ergebnisse klinisch einschätzen bezüglich folgender Fragen

    • stabilisiert sich der Patient zunehmend

    • entwickeln sich Komplikationen, die behandelt werden müssen

  • Protokollierung aller Werte

  • Beobachtungen

    • z. B. Urinausscheidung

    • Redons

    • Drainagen

Das einfühlsame Umgehen mit dem Frischoperierten

  • Vorstellung mit

    • Namen

    • die Versicherung, dass alles in Ordnung sei

    • dass man sich um den Betreffenden kümmere

    • die Erklärung aller Maßnahmen

    • das Eingehen auf

      • Wünsche und Fragen

      • sowie Linderung von

        • Durst

        • Schmerzen

  • da die örtliche und zeitliche Orientierung des Patienten sowie sein Erinnerungsvermögen schrittweise wiederkehren, müssen diese Informationen häufiger wiederholt werden

Übernahme eines Patienten

  • bei der Patientenübergabe im Aufwachraum ist ein umfassender mündlicher Bericht über perioperativ bedeutsame Information zu geben

  • der Bericht beinhaltet

    • Name und Alter des Patienten

    • die Art des operativen Eingriffes mit daraus resultierenden Besonderheiten, wie z. B.

      • Lagerungsvorschriften

      • spezieller früher postoperativer Diagnostik

      • Name des Operateurs

      • Anzahl und Art der Drainagen

      • Katheter und Sonden

      • operative Komplikationen

      • Vorerkrankungen

      • Medikamente

      • Allergien

      • Narkoseverfahren und –verlauf

      • Anästhesiekomplikationen

      • Blutverluste

      • Flüssigkeits- und Blutersatz

      • Verluste über Drainagen

      • aktuelle Vitalfunktionen

  • bei Aufnahme in den Aufwachraum erfolgt eine orientierende Ganzkörperuntersuchung durch das dort verantwortliche ärztliche oder pflegerische Personal

  • im Einzelnen werden geprüft bzw. durchgeführt

    • Bewusstseinslage

    • Atemwege und Atemfrequenz

    • Muskelkraft

    • Sauerstoffsättigung

      • vor Beginn der Sauerstoffinsufflation sollte die Sauerstoffsättigung gemessen werden, um einen Ausgangswert zu haben

    • Pulsfrequenz

    • Blutdruck

    • EKG

    • intravasale Zugänge

    • Infusionstherapie

    • Verbände und Drainagen

    • Lagerung

    • Körpertemperatur

    • Schmerzen

    • Übelkeit

    • ergeben sich vital gefährdende Befunde, muss unverzüglich nach den Regeln der Notfallmedizin interveniert werden

Routineüberwachung

  • der ideale Aufwachraumpatient ist

    • wach

    • extubiert

    • Atmung und Kreislauf stabil

  • er wird an den Monitor angeschlossen

  • erhält Sauerstoff in niedriger Konzentration

  • regelmäßig zum tiefen Durchatmen anhalten

  • mindestens alle 15 Minuten Vitalfunktionen messen und protokollieren

  • im Normalfall muss engmaschiger kontrolliert werden

  • postoperativer Aufwachscore von J. Aldrete

    • Aktivität

      • kann Extremitäten bewegen

    • Atmung

      • normal

      • eingeschränkt

      • Apnoe

    • Kreislauf

      • Blutdruckabweichung ausgehend vom Ausgangswert

    • Bewusstsein

      • wach

      • weckbar

      • reagiert nicht

    • Hautfarbe

      • normal

      • blass

      • zyanotisch

    • Punkte werden je Merkmal mit 0 – 2 Punkten bewertet

  • Allgemeines

    • Grundsätzlich soll im Aufwachraum für allgemeines Wohlbefinden gesorgt werden

      • Schmerztherapie

      • Ruhe halten

      • wärmen

        • evtl. zusätzliche Decken und/oder Warm-touch

      • optimal Lagerung

        • in der Regel Oberkörper hoch

      • Sturzgefahr

        • jedes Bett wird maximal herunter gefahren

Besonderheiten der Überwachung in Abhängigkeit des Eingriffes

  • Vigilanzkontrolle

    • Vigilanz

      • = wachsam

      • = klug, schlau, aufgeweckt

  • Kontrolle der

    • Pupillen

    • Sprache

      • ungehindert

    • Motorik

      • rechts und links vorhanden

    • keine Sensibilitätsausfälle

    • Kontrolle der peripheren Pulse

  • Überwachung bei Spinalanästhesie oder Regionalanästhesie

    • Regionalanästhesie muss rückläufig sein

  • die frühe postoperative Kontrolle des Operationsergebnisses

  • Palpation der peripheren Pulse und Überprüfung der Beweglichkeit von

    • Fingern und Zehen nach Osteosynthesen

    • Gelenkersatzoperationen

    • peripheren Gefäßeingriffen

  • Testung der peripheren Motorik und Sensibilität nach Operationen an der Wirbelsäule und nach Bandscheibenoperationen

  • Diagnostik eines neurologischen Defizits nach supraaortalen Gefäßeingriffen

  • frühzeitiges Erkennen einer Nachblutung nach Brust- oder Bauchhöhlenoperationen

    • was natürlich auch die Kontrolle der Drainagen einschließt

  • Überprüfung der Phonation nach Strumaoperationen

  • Beobachtung der Urinableitung nach Blasen- und Harnröhrenoperationen

    • besonders wenn Spülungen laufen

Eingriffe mit großen Blutverlusten

  • engmaschige Blutdruckkontrollen

  • Hb-Bestimmung nach Anordnung

  • Transfusionstherapie durch Arzt

  • Gabe von Blutprodukten

    • EK

    • FFP

    • TK

    • im Aufwachraum

      • ausschließlich Arztaufgabe

  • deshalb muss eine Transfusion vor Verlegung aus dem OP in den Aufwachraum möglichst abgeschlossen sein

Dokumentation der erhobenen Daten und durchgeführten Maßnahmen

Komplikationen der frühen postoperativen Phase

  • Atemstörungen

  • Störungen der Herz-Kreislauf-Funktion

  • Flüssigkeits- und Elektrolytstörungen

  • Nachblutungen

  • Unterkühlung

  • Muskelzittern

  • Temperaturanstieg

  • Übelkeit und erbrechen

  • Agitiertheit

  • (Schmerzen)

Die wichtigsten Atemstörungen

  • Hypoxie

    • häufig

    • Sauerstoffgabe

    • bei

      • Oberbaucheingriffe

      • Thorax-Op

      • Lungenerkrankung

      • Übergewicht

  • verlängerter Atemstillstand

    • durch

      • Opioide

      • Muskelrelaxantien

      • Beeinträchtigung durch

        • Schmerzen

        • Übergewicht

  • Hypoventilation

  • Verlegung der Atemwege

    • z. B. zurücksinken der Zunge

Störungen der Herz-Kreislauf-Funktion

  • Blutdruckabfall

    • Volumenmangel

    • Nachblutung

    • Herzinsuffizienz

  • Blutdruckanstieg

    • Hypoxie

    • Hypertoniker

  • Herzrhythmusstörungen

    • z. B. durch eine Hypokaliämie

  • Herzinsuffizienz

    • meist durch eine vorbestehende Herzerkrankung

      • Blutdruck

      • Puls

    • hoher Venendruck

    • Urinausscheidung

Flüssigkeits- und Elektrolytstörungen

  • erkennen und ausgleichen

  • postoperativ bestehende Flüssigkeits- und Volumendefizite durch

    • Infusions- und/oder

    • Transfusionstherapie

Laboruntersuchungen

  • sind aufgrund individueller Gegebenheiten einzeln festzulegen

  • am häufigsten kommt in Frage

    • Hämoglobin

    • Hämatokrit

    • Blutzucker

    • Elektrolytkonzentration

    • Gerinnungsstatus und Thrombozyten

    • arterielle Blutgasanalyse

Nachblutungen

  • Vitalzeichen

  • Schockzeichen

  • Redon und Drainagen auf?

    • mit Sog

    • Menge aufschreiben

  • Verband durchgeblutet

  • Blässe des Patienten

  • Operationsgebiet unauffällig

  • abnorme Schwellung

  • die regelmäßige Inspektion der häufig unter der Bettdecke verborgenen Verbände ist Teil des Routineablaufs

    • und dann

  • Sauerstoffgabe

  • Volumengabe

  • ggf. Hb-Kontrolle

  • Operateur informieren

Unterkühlung

  • recht häufig in modernen Operationsräumen

  • Patiententemperaturen unter 35 °C

  • Patienten zeigen die Zeichen einer Hypothermie

    • Schläfrigkeit

    • Bradykardie

    • Hypotonie

    • verminderte Atmung

Muskelzittern/Shivering

  • häufig nach Inhalationsnarkosen

  • der genaue Mechanismus ist unbekannt

  • mehrfach gesteigerter Sauerstoffverbrauch

  • was nun

    • Sauerstoffgabe

    • Warm-touch oder andere Wärmezufuhr

    • Dolantin

    • Catapressan

  • Temperaturanstieg

    • akute oder bevorstehende Infekte

    • Überdosierung von Atropin bei Kindern

    • Reaktion auf Medikamente

      • z. B. Droperidol

    • verminderte Wärmeabgabe bei Zentralisation

    • maligne Hyperthermie

      • extrem selten

Übelkeit und erbrechen

  • ca. 30 % der Patienten

    • Kundenzufriedenheit

  • Frauen

  • Nichtraucher

  • Reisekrankheit in der Vorgeschichte

  • operative Risikofaktoren

    • Strabismus-OP

    • HNO-OPs

      • besonders Ohr-OP

    • laparoskopische Eingriffe

    • Laparotomien

    • intrakranielle Eingriffe

      • Hirndruck

    • langandauernde Narkosen

    • Verwendung von Inhalationsanästhetika oder Opioide

    • postoperativ Opioide

    • (Frühschwangerschaft)

PONV-Prophylaxe (Apfel-Schimmel-Studie)

  • PONV

    • = postoperative nausea and vomiting

  • alle Erwachsenen erhalten standardisiert

    • 4 – 8 mg Dexamethason i. v. bei Narkosebeginn

    • 4 mg Ondansetron i. v. ca. 30 Minuten vor Narkoseende

  • Patienten mit drei Risikofaktoren erhalten zusätzlich

    • 0,625 – 1,25 mg DHB i. v. ca. 30 Minuten vor Narkoseende

  • im Einzelfall kann von diesem Schema abgewichen und großzügiger verfahren werden

  • um den Operationserfolg durch postoperatives Erbrechen nicht zu gefährden

Agitiertheit

  • pathologisch gesteigerte, unproduktive motorische Aktivität eines Patienten

  • gelegentlich treten Unruhe und Agitiertheit in der postoperativen Phase auf

  • Ursachen können sein

    • Hypoxie

    • Hyperkapnie

    • Harnverhalt

    • Schmerzen

    • ZAS

    • Medikamentenentzug

Schmerzen

  • postoperative Schmerzen hängen von vielen Faktoren ab

    • Art der Operation

    • individuelle Faktoren des einzelnen Patienten

    • Schmerztherapie des Anästhesisten usw.

  • Ziel ist das schmerzfreie Krankenhaus

  • die Lagerung der Patienten ist nicht zu unterschätzen

  • Schmerzmessung

    • wann

      • bei Aufnahme und bei Verlegung aus dem Aufwachraum

      • etwa alle 30 Minuten im Aufwachraum

    • womit

      • mit visueller Analogskala (VAS) = Schmerzlineal oder verbaler Rangskala

      • verbale Rangskala (VAS)

        • keine Schmerzen

          • 0

        • leichte Schmerzen

          • 1 – 3

        • mittelstarke Schmerzen

          • 4 – 5

        • starke Schmerzen

          • 6 – 8

        • unerträgliche Schmerzen

          • 9 – 10

    • wie

      • in Ruhe (Patient liegt im Bett) und bei Belastung (Patient hustet)

      • Dokumentation der VAS-Werte in Planette nicht vergessen

      • Verordnetes Analgetikum (Narkoseprotokoll) bei mittelstarken Schmerzen (in Ruhe)

      • VAS über drei Schmerzmessung nach 15 Minuten wiederholen

        • Patient nicht schmerzfrei

        • wiederholte Gabe Analgetika

        • weiterhin nicht schmerzfrei

          • Info an Anästhesist

    • es ist nur gut, wenn der Patient höchstens leichte Schmerzen hat

    • VAS unter 3 (in Ruhe)

Piritramid (Dipidolor)

  • Erwachsenen-Verdünnung

  • 1 Ampulle (2 ml) = 15 mg

    • Verdünnung mit 13 ml NaCl 0,9 % auf insgesamt 15 ml (= 1 mg/ml)

  • bei VAS = 3 oder Angabe von mindestens mittelstarken Schmerzen

    • titrierende Schmerztherapie mit Dipidolor

      • Boli 2 – 5 ml

      • in der Regel Boli von 3 ml = 3 mg

    • ggf. in 5 – 10 Minuten Abständen wiederholen bis Therapieziel erreicht

Metamizol (Novalgin, Novaminsulfon)

  • Ladedosis im Op

    • 1,5 – 2 g i. v. als Kurzinfusion

      • in 100 ml NaCl 0,9 % oder Ringer

  • Wiederholungsdosis

    • 1 g

  • Tageshöchstdosis

    • 4 x 1 g i. v.

  • Dosierungsstandard

    • 4 – 6 Stunden

  • Kontraindikationen

    • allergische Rhinitis

    • Urticaria

    • Medikamenten-Allergien

    • eingeschränkte Nierenfunktion

      • Kreatinin?

    • Störungen der Blutbildung

    • Hypovolämie

    • instabiler Kreislauf

  • Nebenwirkungen

    • Hautreizungen

    • Schock

    • Agranulozytose

    • Schmerzen

    • und lokale Reaktionen an der Injektionsstelle

Perfalgan (i.v.-Paracetamol)

  • Initialdosis

    • 1 g in 100 ml

  • Tageshöchstdosis

    • 4 x 1 g i. v.

  • Dosierungsabstand

    • 6 Stunden

  • Kontraindikationen

    • Allergie gegen Paracetamol

    • Leberfunktionsstörungen

  • Nebenwirkungen

    • Hautreizungen

    • Lebertoxizität

    • Nausea und Übelkeit in den ersten 60 Minuten nach der Injektion

    • Perfalgan darf im Aufwachraum nicht wiederholt werden, wenn 1 g bereits intraoperativ verabreicht wurde

verzögertes Erwachen

  • die meisten Patienten erwachen ca. 10 – 20 Minuten nach der Narkose

  • mögliche Ursachen, wenn dies nicht geschieht

    • Überdosierung von Anästhetika

    • exzessive Hyperkapnie

      • CO2-Narkose

    • schwere Hypoglykämie

    • zerebrale Störungen

      • z. B. Schlaganfall

    • zentral anticholinerges Syndrom

ZAS (= zentrales anticholinerges Syndrom)

  • der cholinerge Neurotransmitter Acetylcholin ist zerebral an verschiedenen Funktionen beteiligt

    • hierzu gehört unter anderem das Bewusstsein

  • ruhige Form mit

    • Schläfrigkeit bis zum Koma

    • verzögertes Erwachen nach einer Narkose

  • erregte Form mit

    • Unruhezuständen

    • Halluzinationen

    • Physiostigmin (Anticholium)

      • Parasympathomimetikum

        • indirekter Cholinesterasehemmer

    • Opiatüberhang

  • die typische Nebenwirkung ist die Atemdepression

    • diese ist Dosisabhängig

      • silent death

    • Atmung

      • langsam und tief

      • Kommandoatmung

    • Kraft

      • Handdrücken

      • Kopf anheben geht problemlos

  • Narcanti (Naloxon)

    • Verabreichung

      • 1 Ampulle (0,04 mg) mit NaCl 0,9 % aufziehen

        • davon behutsam titriert jeweils 1 ml verabreichen

Relaxanzüberhang

  • Atmung

    • schnell

    • flach

  • Kraft

    • eingeschränkt

    • unkontrollierte Muskelaktionen

      • Kopf anheben

      • Zunge rausstrecken lassen

      • Hand drücken lassen

  • sehr unangenehm

    • Erstickungsängste

  • Neostigmin (Prostigmin) 0,5 mg Ampulle

    • Nebenwirkung

      • Bradykardie

      • Hypersalvitation

    • Neostigmin (2 ml = 1,0 mg) zusammen mit 1 Ampulle Atropin

Benzodiazepinüberhang

  • Beispielpräparat Dormicum

  • Antidot Flumazil (Anexate)

    • verdrängt die Benzodiazepine von ihrem Rezeptor und hebt somit deren Wirkung innerhalb von 1 – 3 Minuten auf

    • ohne selber Wirkungen am Rezeptor auszuüben

    • Indikationen für die Gabe sind

      • Verdacht auf eine Benzodiazepinsedierung

      • paradoxe Wirkung auf Benzodiazepine

    • Nebenwirkungen

      • Übelkeit und erbrechen

      • Blutdruck- und Frequenzschwankungen

    • Halbwertzeit

      • 50 – 60 Minuten

    • kürzere Halbwertzeit als Dormicum

      • längere Überwachung nötig

Verlegung aus dem Aufwachraum

Verlegungskriterien

  • der Patient darf nur verlegt werden, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind

    • ausreichende Spontanatmung

    • stabile Herzkreislauffunktion

    • keine wesentliche Nachblutung

    • ausreichende Schutzreflexe

    • keine Bewusstlosigkeit

    • keine relevanten Schmerzen

      • Verlegung erst 30 Minuten nach letzter Dipidolor-Gabe

POBE (= perioperative Behandlungseinheit)

  • ein Arzt vor Ort, welcher mitarbeitet

  • Ziel

    • die Vorbereitungs- und Wartezeiten verkürzen

    • das Einschleusen und die Patientenüberwachung optimieren

    • Just-In-Time-Operation

  • Patientenprüfung

    • z. B. richtige OP-Seite

    • Patientenpapiere überprüfen

      • ggf. vervollständigen

    • eventuelle Blutabnahmen

    • aktuelles EKG schreiben

    • verkabeln

      • EKG

      • Blutdruckmanschette

      • Arterie

    • Zugang legen

    • Infusionstherapie

    • Prämedikation verbessern

    • mit Dormicum PDK legen

      • 3 in 1 Block

    • evtl. Spinale stechen

    • die Patienten sind gut überwacht und können vom OP abgerufen werden

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