Der Aufwachraum
Der Aufwachraum
Struktur
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gehört fachlich und organisatorisch zum Verantwortungsbereich der Anästhesie
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um Transportwege kurz zu halten befindet sich der Aufwachraum im Operationsbereich oder in dessen unmittelbarer Nähe
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je nach Krankenhaus kann es erforderlich sein, mehr als eine Aufwachraumeinheit einzurichten oder eine kombinierte Einrichtung aus Intensivtherapiestation und Aufwachraum zu bilden
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in Abhängigkeit vom Operationsspektrum müssen pro Operationssaal ein bis zwei Betten im Aufwachraum vorhanden sein
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der Aufwachraum muss unter ständig verfügbarer ärztlicher Leitung stehen
Ausstattung
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der Bettplatz sollte ausgerüstet sein
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Sauerstoffanschluss
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Vakuum
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Druckluft
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Beatmungsbeutel
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Absaugung
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Monitor für
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EKG
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NIBP
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Pulsoxymetrie
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Atmung
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Temperatur
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Blutdruckmanschette
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EKG-Kabel
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Infusionsständer
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Sauerstoff
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Sonden
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Brillen
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Masken
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Handschuhe
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Nierenschalen
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EKG-Elektroden
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Kanülen
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Spritzen
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und sonstiges Material
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Materialwagen
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Schreibunterlage
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Narkoseprotokoll
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des Weiteren im Aufwachraum erforderlich
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ein Narkosewagen mit Notfallzubehör
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Defibrillator
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Freilegungs-Tracheotomieset
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Infusionspumpe
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invasive Druckmessung
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Medikamente und Infusionslösungen für die Akuttherapie
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auch gut, aber nicht gefordert
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Medikamentenschrank
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Materialschränke
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Verbandmaterial
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Lagerungsmittel
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Decken
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Bettwäsche
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Fäkalienspüle
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Steckbecken
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Urinflaschen oder WC
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Telefon
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Mülleimer
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Uhr u. v. m.
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personelle Anforderung
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1 Anästhesieschwester/-Pfleger versorgt 3 Patienten
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sind die Patienten schwer krank, versorgt die Pflegeperson zwei Patienten
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Leitung des Aufwachraumes unterliegt einem Anästhesisten
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er entscheidet über die Behandlung und Verlegung der Patienten
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Einschätzung der Patienten
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Vitalfunktionen regelmäßig überwachen
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Patientenbeobachtung
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genügend Licht?
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die Ergebnisse klinisch einschätzen bezüglich folgender Fragen
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stabilisiert sich der Patient zunehmend
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entwickeln sich Komplikationen, die behandelt werden müssen
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Protokollierung aller Werte
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Beobachtungen
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z. B. Urinausscheidung
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Redons
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Drainagen
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Das einfühlsame Umgehen mit dem Frischoperierten
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Vorstellung mit
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Namen
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die Versicherung, dass alles in Ordnung sei
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dass man sich um den Betreffenden kümmere
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die Erklärung aller Maßnahmen
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das Eingehen auf
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Wünsche und Fragen
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sowie Linderung von
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Durst
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Schmerzen
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da die örtliche und zeitliche Orientierung des Patienten sowie sein Erinnerungsvermögen schrittweise wiederkehren, müssen diese Informationen häufiger wiederholt werden
Übernahme eines Patienten
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bei der Patientenübergabe im Aufwachraum ist ein umfassender mündlicher Bericht über perioperativ bedeutsame Information zu geben
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der Bericht beinhaltet
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Name und Alter des Patienten
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die Art des operativen Eingriffes mit daraus resultierenden Besonderheiten, wie z. B.
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Lagerungsvorschriften
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spezieller früher postoperativer Diagnostik
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Name des Operateurs
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Anzahl und Art der Drainagen
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Katheter und Sonden
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operative Komplikationen
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Vorerkrankungen
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Medikamente
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Allergien
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Narkoseverfahren und –verlauf
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Anästhesiekomplikationen
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Blutverluste
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Flüssigkeits- und Blutersatz
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Verluste über Drainagen
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aktuelle Vitalfunktionen
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bei Aufnahme in den Aufwachraum erfolgt eine orientierende Ganzkörperuntersuchung durch das dort verantwortliche ärztliche oder pflegerische Personal
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im Einzelnen werden geprüft bzw. durchgeführt
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Bewusstseinslage
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Atemwege und Atemfrequenz
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Muskelkraft
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Sauerstoffsättigung
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vor Beginn der Sauerstoffinsufflation sollte die Sauerstoffsättigung gemessen werden, um einen Ausgangswert zu haben
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Pulsfrequenz
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Blutdruck
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EKG
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intravasale Zugänge
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Infusionstherapie
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Verbände und Drainagen
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Lagerung
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Körpertemperatur
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Schmerzen
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Übelkeit
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ergeben sich vital gefährdende Befunde, muss unverzüglich nach den Regeln der Notfallmedizin interveniert werden
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Routineüberwachung
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der ideale Aufwachraumpatient ist
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wach
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extubiert
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Atmung und Kreislauf stabil
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er wird an den Monitor angeschlossen
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erhält Sauerstoff in niedriger Konzentration
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regelmäßig zum tiefen Durchatmen anhalten
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mindestens alle 15 Minuten Vitalfunktionen messen und protokollieren
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im Normalfall muss engmaschiger kontrolliert werden
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postoperativer Aufwachscore von J. Aldrete
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Aktivität
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kann Extremitäten bewegen
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Atmung
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normal
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eingeschränkt
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Apnoe
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Kreislauf
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Blutdruckabweichung ausgehend vom Ausgangswert
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Bewusstsein
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wach
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weckbar
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reagiert nicht
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Hautfarbe
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normal
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blass
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zyanotisch
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Punkte werden je Merkmal mit 0 – 2 Punkten bewertet
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Allgemeines
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Grundsätzlich soll im Aufwachraum für allgemeines Wohlbefinden gesorgt werden
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Schmerztherapie
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Ruhe halten
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wärmen
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evtl. zusätzliche Decken und/oder Warm-touch
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optimal Lagerung
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in der Regel Oberkörper hoch
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Sturzgefahr
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jedes Bett wird maximal herunter gefahren
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Besonderheiten der Überwachung in Abhängigkeit des Eingriffes
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Vigilanzkontrolle
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Vigilanz
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= wachsam
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= klug, schlau, aufgeweckt
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Kontrolle der
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Pupillen
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Sprache
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ungehindert
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Motorik
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rechts und links vorhanden
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keine Sensibilitätsausfälle
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Kontrolle der peripheren Pulse
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Überwachung bei Spinalanästhesie oder Regionalanästhesie
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Regionalanästhesie muss rückläufig sein
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die frühe postoperative Kontrolle des Operationsergebnisses
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Palpation der peripheren Pulse und Überprüfung der Beweglichkeit von
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Fingern und Zehen nach Osteosynthesen
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Gelenkersatzoperationen
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peripheren Gefäßeingriffen
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Testung der peripheren Motorik und Sensibilität nach Operationen an der Wirbelsäule und nach Bandscheibenoperationen
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Diagnostik eines neurologischen Defizits nach supraaortalen Gefäßeingriffen
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frühzeitiges Erkennen einer Nachblutung nach Brust- oder Bauchhöhlenoperationen
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was natürlich auch die Kontrolle der Drainagen einschließt
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Überprüfung der Phonation nach Strumaoperationen
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Beobachtung der Urinableitung nach Blasen- und Harnröhrenoperationen
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besonders wenn Spülungen laufen
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Eingriffe mit großen Blutverlusten
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engmaschige Blutdruckkontrollen
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Hb-Bestimmung nach Anordnung
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Transfusionstherapie durch Arzt
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Gabe von Blutprodukten
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EK
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FFP
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TK
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im Aufwachraum
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ausschließlich Arztaufgabe
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deshalb muss eine Transfusion vor Verlegung aus dem OP in den Aufwachraum möglichst abgeschlossen sein
Dokumentation der erhobenen Daten und durchgeführten Maßnahmen
Komplikationen der frühen postoperativen Phase
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Atemstörungen
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Störungen der Herz-Kreislauf-Funktion
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Flüssigkeits- und Elektrolytstörungen
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Nachblutungen
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Unterkühlung
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Muskelzittern
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Temperaturanstieg
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Übelkeit und erbrechen
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Agitiertheit
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(Schmerzen)
Die wichtigsten Atemstörungen
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Hypoxie
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häufig
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Sauerstoffgabe
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bei
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Oberbaucheingriffe
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Thorax-Op
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Lungenerkrankung
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Übergewicht
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verlängerter Atemstillstand
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durch
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Opioide
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Muskelrelaxantien
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Beeinträchtigung durch
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Schmerzen
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Übergewicht
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Hypoventilation
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Verlegung der Atemwege
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z. B. zurücksinken der Zunge
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Störungen der Herz-Kreislauf-Funktion
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Blutdruckabfall
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Volumenmangel
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Nachblutung
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Herzinsuffizienz
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Blutdruckanstieg
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Hypoxie
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Hypertoniker
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Herzrhythmusstörungen
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z. B. durch eine Hypokaliämie
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Herzinsuffizienz
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meist durch eine vorbestehende Herzerkrankung
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Blutdruck
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Puls
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hoher Venendruck
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Urinausscheidung
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Flüssigkeits- und Elektrolytstörungen
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erkennen und ausgleichen
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postoperativ bestehende Flüssigkeits- und Volumendefizite durch
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Infusions- und/oder
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Transfusionstherapie
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Laboruntersuchungen
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sind aufgrund individueller Gegebenheiten einzeln festzulegen
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am häufigsten kommt in Frage
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Hämoglobin
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Hämatokrit
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Blutzucker
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Elektrolytkonzentration
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Gerinnungsstatus und Thrombozyten
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arterielle Blutgasanalyse
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Nachblutungen
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Vitalzeichen
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Schockzeichen
-
Redon und Drainagen auf?
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mit Sog
-
Menge aufschreiben
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Verband durchgeblutet
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Blässe des Patienten
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Operationsgebiet unauffällig
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abnorme Schwellung
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die regelmäßige Inspektion der häufig unter der Bettdecke verborgenen Verbände ist Teil des Routineablaufs
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und dann
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Sauerstoffgabe
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Volumengabe
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ggf. Hb-Kontrolle
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Operateur informieren
Unterkühlung
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recht häufig in modernen Operationsräumen
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Patiententemperaturen unter 35 °C
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Patienten zeigen die Zeichen einer Hypothermie
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Schläfrigkeit
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Bradykardie
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Hypotonie
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verminderte Atmung
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Muskelzittern/Shivering
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häufig nach Inhalationsnarkosen
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der genaue Mechanismus ist unbekannt
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mehrfach gesteigerter Sauerstoffverbrauch
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was nun
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Sauerstoffgabe
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Warm-touch oder andere Wärmezufuhr
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Dolantin
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Catapressan
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Temperaturanstieg
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akute oder bevorstehende Infekte
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Überdosierung von Atropin bei Kindern
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Reaktion auf Medikamente
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z. B. Droperidol
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verminderte Wärmeabgabe bei Zentralisation
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maligne Hyperthermie
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extrem selten
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Übelkeit und erbrechen
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ca. 30 % der Patienten
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Kundenzufriedenheit
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Frauen
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Nichtraucher
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Reisekrankheit in der Vorgeschichte
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operative Risikofaktoren
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Strabismus-OP
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HNO-OPs
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besonders Ohr-OP
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laparoskopische Eingriffe
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Laparotomien
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intrakranielle Eingriffe
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Hirndruck
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langandauernde Narkosen
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Verwendung von Inhalationsanästhetika oder Opioide
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postoperativ Opioide
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(Frühschwangerschaft)
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PONV-Prophylaxe (Apfel-Schimmel-Studie)
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PONV
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= postoperative nausea and vomiting
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alle Erwachsenen erhalten standardisiert
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4 – 8 mg Dexamethason i. v. bei Narkosebeginn
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4 mg Ondansetron i. v. ca. 30 Minuten vor Narkoseende
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Patienten mit drei Risikofaktoren erhalten zusätzlich
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0,625 – 1,25 mg DHB i. v. ca. 30 Minuten vor Narkoseende
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im Einzelfall kann von diesem Schema abgewichen und großzügiger verfahren werden
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um den Operationserfolg durch postoperatives Erbrechen nicht zu gefährden
Agitiertheit
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pathologisch gesteigerte, unproduktive motorische Aktivität eines Patienten
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gelegentlich treten Unruhe und Agitiertheit in der postoperativen Phase auf
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Ursachen können sein
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Hypoxie
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Hyperkapnie
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Harnverhalt
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Schmerzen
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ZAS
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Medikamentenentzug
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Schmerzen
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postoperative Schmerzen hängen von vielen Faktoren ab
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Art der Operation
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individuelle Faktoren des einzelnen Patienten
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Schmerztherapie des Anästhesisten usw.
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Ziel ist das schmerzfreie Krankenhaus
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die Lagerung der Patienten ist nicht zu unterschätzen
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Schmerzmessung
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wann
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bei Aufnahme und bei Verlegung aus dem Aufwachraum
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etwa alle 30 Minuten im Aufwachraum
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womit
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mit visueller Analogskala (VAS) = Schmerzlineal oder verbaler Rangskala
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verbale Rangskala (VAS)
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keine Schmerzen
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0
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leichte Schmerzen
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1 – 3
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mittelstarke Schmerzen
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4 – 5
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starke Schmerzen
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6 – 8
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unerträgliche Schmerzen
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9 – 10
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wie
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in Ruhe (Patient liegt im Bett) und bei Belastung (Patient hustet)
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Dokumentation der VAS-Werte in Planette nicht vergessen
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Verordnetes Analgetikum (Narkoseprotokoll) bei mittelstarken Schmerzen (in Ruhe)
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VAS über drei Schmerzmessung nach 15 Minuten wiederholen
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Patient nicht schmerzfrei
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wiederholte Gabe Analgetika
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weiterhin nicht schmerzfrei
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Info an Anästhesist
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es ist nur gut, wenn der Patient höchstens leichte Schmerzen hat
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VAS unter 3 (in Ruhe)
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Piritramid (Dipidolor)
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Erwachsenen-Verdünnung
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1 Ampulle (2 ml) = 15 mg
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Verdünnung mit 13 ml NaCl 0,9 % auf insgesamt 15 ml (= 1 mg/ml)
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bei VAS = 3 oder Angabe von mindestens mittelstarken Schmerzen
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titrierende Schmerztherapie mit Dipidolor
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Boli 2 – 5 ml
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in der Regel Boli von 3 ml = 3 mg
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ggf. in 5 – 10 Minuten Abständen wiederholen bis Therapieziel erreicht
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Metamizol (Novalgin, Novaminsulfon)
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Ladedosis im Op
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1,5 – 2 g i. v. als Kurzinfusion
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in 100 ml NaCl 0,9 % oder Ringer
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Wiederholungsdosis
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1 g
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Tageshöchstdosis
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4 x 1 g i. v.
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Dosierungsstandard
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4 – 6 Stunden
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Kontraindikationen
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allergische Rhinitis
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Urticaria
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Medikamenten-Allergien
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eingeschränkte Nierenfunktion
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Kreatinin?
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Störungen der Blutbildung
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Hypovolämie
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instabiler Kreislauf
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Nebenwirkungen
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Hautreizungen
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Schock
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Agranulozytose
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Schmerzen
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und lokale Reaktionen an der Injektionsstelle
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Perfalgan (i.v.-Paracetamol)
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Initialdosis
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1 g in 100 ml
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Tageshöchstdosis
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4 x 1 g i. v.
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Dosierungsabstand
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6 Stunden
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Kontraindikationen
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Allergie gegen Paracetamol
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Leberfunktionsstörungen
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Nebenwirkungen
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Hautreizungen
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Lebertoxizität
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Nausea und Übelkeit in den ersten 60 Minuten nach der Injektion
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Perfalgan darf im Aufwachraum nicht wiederholt werden, wenn 1 g bereits intraoperativ verabreicht wurde
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verzögertes Erwachen
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die meisten Patienten erwachen ca. 10 – 20 Minuten nach der Narkose
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mögliche Ursachen, wenn dies nicht geschieht
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Überdosierung von Anästhetika
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exzessive Hyperkapnie
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CO2-Narkose
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schwere Hypoglykämie
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zerebrale Störungen
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z. B. Schlaganfall
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zentral anticholinerges Syndrom
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ZAS (= zentrales anticholinerges Syndrom)
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der cholinerge Neurotransmitter Acetylcholin ist zerebral an verschiedenen Funktionen beteiligt
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hierzu gehört unter anderem das Bewusstsein
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ruhige Form mit
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Schläfrigkeit bis zum Koma
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verzögertes Erwachen nach einer Narkose
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erregte Form mit
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Unruhezuständen
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Halluzinationen
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Physiostigmin (Anticholium)
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Parasympathomimetikum
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indirekter Cholinesterasehemmer
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Opiatüberhang
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die typische Nebenwirkung ist die Atemdepression
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diese ist Dosisabhängig
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silent death
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Atmung
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langsam und tief
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Kommandoatmung
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Kraft
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Handdrücken
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Kopf anheben geht problemlos
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Narcanti (Naloxon)
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Verabreichung
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1 Ampulle (0,04 mg) mit NaCl 0,9 % aufziehen
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davon behutsam titriert jeweils 1 ml verabreichen
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Relaxanzüberhang
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Atmung
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schnell
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flach
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Kraft
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eingeschränkt
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unkontrollierte Muskelaktionen
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Kopf anheben
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Zunge rausstrecken lassen
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Hand drücken lassen
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sehr unangenehm
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Erstickungsängste
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Neostigmin (Prostigmin) 0,5 mg Ampulle
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Nebenwirkung
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Bradykardie
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Hypersalvitation
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Neostigmin (2 ml = 1,0 mg) zusammen mit 1 Ampulle Atropin
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Benzodiazepinüberhang
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Beispielpräparat Dormicum
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Antidot Flumazil (Anexate)
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verdrängt die Benzodiazepine von ihrem Rezeptor und hebt somit deren Wirkung innerhalb von 1 – 3 Minuten auf
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ohne selber Wirkungen am Rezeptor auszuüben
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Indikationen für die Gabe sind
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Verdacht auf eine Benzodiazepinsedierung
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paradoxe Wirkung auf Benzodiazepine
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Nebenwirkungen
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Übelkeit und erbrechen
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Blutdruck- und Frequenzschwankungen
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Halbwertzeit
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50 – 60 Minuten
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kürzere Halbwertzeit als Dormicum
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längere Überwachung nötig
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Verlegung aus dem Aufwachraum
Verlegungskriterien
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der Patient darf nur verlegt werden, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind
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ausreichende Spontanatmung
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stabile Herzkreislauffunktion
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keine wesentliche Nachblutung
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ausreichende Schutzreflexe
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keine Bewusstlosigkeit
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keine relevanten Schmerzen
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Verlegung erst 30 Minuten nach letzter Dipidolor-Gabe
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POBE (= perioperative Behandlungseinheit)
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ein Arzt vor Ort, welcher mitarbeitet
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Ziel
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die Vorbereitungs- und Wartezeiten verkürzen
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das Einschleusen und die Patientenüberwachung optimieren
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Just-In-Time-Operation
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Patientenprüfung
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z. B. richtige OP-Seite
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Patientenpapiere überprüfen
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ggf. vervollständigen
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eventuelle Blutabnahmen
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aktuelles EKG schreiben
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verkabeln
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EKG
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Blutdruckmanschette
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Arterie
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Zugang legen
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Infusionstherapie
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Prämedikation verbessern
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mit Dormicum PDK legen
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3 in 1 Block
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evtl. Spinale stechen
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die Patienten sind gut überwacht und können vom OP abgerufen werden
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