Hämodynamik ( THX Roadreaper )

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Hämodynamik Definition 
Ziel ist die ausreichende Sauerstoffversorgung des Organismus Peripherie warm und rosig Diurese ausreichend keine Laktat-Akkumulation keine sonstigen Hinweise auf Minderperfusion von Organen 
Interstitium ZNS Messwerte der Hämodynamik helfen die Therapie zu steuern um (oben genannte) klinische Ziele zu erreichen 
 
Äthiologie die Determinanten des Sauerstoffangebots CO [l/min] SaO2 [%] Hb [g/dl] wirken auf DO2 [ml/min] Vorlast, Nachlast und Inotropie bestimmen die Pumpleistung des Herzens Vorlast Messung des Herzminutenvolumens (Herzzeitvolumen; engl. cardiac output = CO) 
Pumpleistung der Herz-Kreislaufsystems Messmethoden für das HZV Pulmonalarterienkatheter ( HZV-Katheter ) 
PiCCO-System 
Echokardiographie arterial pressure based cardiac output (FlowTrac) 
Herzindex (HI; engl. cardiac index = CI) HZV pro m2 Körperoberfläche (KOF; engl. body surface area = BSA) der Herzindex beschreibt das Herzminutenvolumen pro Quadratmeter Körperoberfläche neben dem HZV ist ein Mindestblutdruck zur Perfusion der Organe erforderlich die Blutdruckkurve kann zur Messung des HZV ausgewertet werden 
 
Übersicht über den zentralen Blutkreislauf bei Sepsis, SIRS, ARDS oder allgemein bei Langzeit-Intensivpatienten ist oft der rechte Ventrikel belastet bei Akutpatienten der Kardiologie und Kardiochirurgie ist meist der linke Ventrikel kritisch 
 
FRANK-STARLING-Herzgesetz 
die Kontraktionskraft der Herzmuskelfasern hängt von der Vordehnung ab 
 
Herz-Funktions-Kurve 
notwendige physikalische Arbeit zum Heben des Körpers auf eine höhere Ebene Arbeit kann mehr oder weniger ökonomisch verrichtet werden das objektive Endergebnis bleibt gleich der Energieverbrauch kann aber höher oder niedriger sein die Längsdehnung der Herzmuskelfasern ist der eigentlich Vorlastparameter 
 
Diagnostik Messmethoden methodische Probleme der Vorlastmessung Ursprünglich Längsdehnung der Herzmuskelfasern nur experimentell möglich 
Krücke 1 je größer der Ventrikel, desto länger sind die Fasern ( Ein größerer Raum hat längere Wände ) 
Lävokardiographie 
Röntgen 
Herzkatheterlabor 
Echokardiographie 
Ultraschall 
REF-Katheter nur für rechten Ventrikel 
PiCCO Krücke 2 über Druckmessung je höher der Druck im Inneren, desto mehr sind die Wände gedehnt 
rechter Ventrikel 
ZVD 
linker Ventrikel 
PCWP während der Diastole (Erschlaffungsphase) füllen sich die Ventrikel wie viel Blut ist in den Ventrikeln 
linker Ventrikel EDV ? 100 ml EF ? 70 % = 70 ml = ESV ? 30 ml 
rechter Ventrikel EDV ? 175 ml EF ? 40 % = 70 ml = ESV ? 105 ml 
die Blutfüllung der Ventrikel am Ende der Diastole bestimmt die Vorlast der Druck im linken Ventrikel zu diesem Zeitpunkt heißt 
Linksventrikulärer Enddiastolischer Druck = LVEDP 
Methoden zur Volumenmessung 
Lävokardiographie 
MRT 
Vorteil Volumenmessung Nachteil aufwendig Risiko nur Momentaufnahmen 
 
Echokardiographie (TTE, TEE) Vorteile Volumenmessung bettseitig vielseitige Informationen nicht invasiv (TTE) oder wenig invasiv (TEE) 
Nachteil (noch?) nicht für Dauermonitoring geeignet die Echokardiographie zeigt anschaulich den Füllungszustand des linken Ventrikels bei zu geringer Füllung berühren ( küssen ) sich die Papillarmuskeln das Phänomen heißt kissing papillaries 
 
PiCCO (Pulse induced Continous Cardiac Output) Vorteile intrathorakales Blutvolumen Blutvolumen des (gesamten) Herzens kontinuierliche Messung wenig invasive für Dauermonitoring geeignet 
 
extravaskuläres Lungenwasser ICG-Clearance der Leber 
Nachteile kann nicht zwischen Volumina im rechten und linken Herzen unterscheiden misst nicht die gemischt-venöse Sauerstoffsättigung 
 
Vorlastschätzung über Druckmessung linker Ventrikel der pulmonalkapilläre Verschlussdruck (pulmonary capillary wedge pressure = PCWP) entspricht dem Druck im linken Vorhof 
 
PAK (SWAN-GANZ-Katheter) 
Vorteile vielseitige Informationen PCWP PAP SvO2 HZV 
Nachteile begrenzte Liegedauer seltene, aber zum Teil schwerwiegende Komplikationen Spontanwedge Knotenbildung Pulmonalarterienruptur die Spitze des Pulmonalarterienkatheters wandert beim Einschwemmen mit dem Blutstrom durch die obere Hohlvene und den rechten Ventrikel in die Pulmonalarterie 
 
Begrenzungen der Vorlastschätzung mittels Druckmessung linker Ventrikel der optimale enddiastolische Druck im linken Ventrikel hängt von der Dehnbarkeit der Ventrikelmuskulatur ab diese wird von vielfältigen Faktoren beeinflusst 
PCWP = 14 mm Hg 
ausreichende Vordehnung = normaler LV 
PCWP = 14 mm Hg unzureichende Vordehnung LV mit eingeschränkter Dehnbarkeit (Compliance) z. B. Hypertrophie (AK-Stenose, arterieller Hypertonie) 
Kardiomypathien nach Ischämien (EKZ) Vorlastschätzung über Druckmessung rechter Ventrikel der zentrale Venendruck ist ein grober Parameter für die Füllung des Gefäßsystems und die Vorlast des rechten Ventrikels was zu berücksichtigen ist in den Körpervenen befindet sich der größte Teil des Blutvolumens der rechte Vorhof ist ein Teil dieses Venensystems die Kapazität des Venensystems ist normalerweise nicht genutzt 
TTE-Befund = vollständiges Kollabieren der Vena cava inferior während Inspiration Folgen Schwankungen des Blutvolumens führen zu keinen oder geringfügigen Änderungen des zentralen Venendrucks der ZVD ist nur ein sehr grober Parameter für die Füllung des Gefäßsystems und des rechten Ventrikels er sagt nichts über die enddiastolische Füllung des linken Ventrikels aus 
 
Gesamtvolumen 5-6 Liter davon 
Venen 50 % 
Lungenstrombahn 18 % 
Arterien, Arteriolen, Kapillaren 16 % 
Herz 12 % 
ZVD Vorteile kontinuierlich und ohne zusätzliche Invasivität 
Nachteile Drucke korrelieren schlecht mit Muskelfaserdehnung bzw. Ventrikelgröße bei (erwachsenen) kardiologischen oder kardiochirurgischen Patienten ist meist der linke Ventrikel limitierender Faktor der Pumpleistung bei Verdacht auf Volumenmangel kann der ZVD durch Infusionen auf hochnormale Werte angehoben werden ungefähr 12 14 mm Hg je voller das Venensystem, desto deutlicher wird die Korrelation zwischen Füllungszustand und Druck wie beim Aufpumpen eines Fahrradschlauchs es handelt sich um einen Versuch, die Voraussetzungen für eine ausreichende Füllung des linken Ventrikels zu schaffen auch dann wissen wir nichts über den Füllungszustand des linken Herzens wenn der Patient weiterhin unbefriedigend ist, muss ein weitergehendes Monitoring erfolgen Echokardiographie PAK PiCCO nur eine möglichst genaue Einstellung des Nullpunkts kann eine aussagefähige Vorlastmessung ergeben mit Hilfe einer Schlauchwasserwaage kann der Druckwandler (Transducer) auf die Höhe des Bezugspunkts am Patienten eingestellt werden 
 
Funktionsstörungen des linken Ventrikels 
bei geschädigter Herzmuskulatur ist zur Erreichung eines ausreichenden Schlagvolumens eine höhere Vorlast erforderlich die Herzfunktionskurve (FRANK-STARLING-Kurve) ist nach rechts verschoben 
 
Folgen 
vermehrtes Gesamtkörperwasser 
Belastungsdyspnoe durch Blutrückstau in die Lungenkapillaren = congestive heart failure Sauerstoff-Diffusionsstörung der höhere Druck im linken Vorhof und in der Lungenstrombahn führt zum Austritt von Wasser in das Lungengewebe interstitielles Lungenödem die Sauerstoffaufnahme ist vermindert Erhöhung der FiO2 steigert die Partialdruckdifferenz zwischen Alveolen und Lungenkapillaren die Sauerstoffaufnahmestörung kann weitgehend ausgeglichen werden 
 
Linksinsuffizienz und low cardiac output bei Linksinsuffizienz kann für den Preis einer höheren Vorlast eine ausreichende Pumpleistung erzielt werden beim low cardiac output-Syndrom bzw. beim kardiogenen Schock ist die Pumpleistung bei jeder Vorlast zu niedrig unzureichende Ventrikelfüllung infolge Relaxtionsstörung die frühdiastolische Relaxation ist ein aktiver energieverbrauchender Vorgang. Störungen sind häufig bei auch latent ischämischer Myokard Diagnose mittels Echokardiographie möglich 
 
Therapie 
Phosphodiesterase III-Hemmer 
Nachlast Nachlast (engl. afterload) fasst die Kräfte zusammen, die der Ventrikel beim Auswerfen des Schlagvolumens überwinden muss der systolische Blutdruck ist ein wesentlicher und beeinflussbarer Parameter der Nachlast des linken Ventrikels der systolische Pulmonalarteriendruck ist der wesentliche Nachlastparameter des rechten Ventrikels konventionsgemäß wird im allgemeinen der mittlere PAP gemessen zur Interpretation gilt der mPAP soll nicht höher als ein Drittel des MAP sein Situationen erhöhter Nachlast für den rechten Ventrikel sind 
akute Lungenembolie PAP hoch PCWP niedrig 
ARDS PAP hoch PCWP niedrig 
chronische schwere Lungenkrankheiten 
LV-Insuffizienz, 
Mitralklappenfehler PAP hoch PCWP hoch ein hoher Pulmonalarteriendruck zeigt in jedem Fall, dass das Blut erschwert von rechts nach links fließt die Ursache kann aber sowohl im linken Herzen, als auch in der pulmonalen Strombahn selbst liegen normalerweise sind die Verhältnisse der Durchblutung der Muskulatur des rechten Ventrikels günstiger als die des linken Ventrikels während des gesamten Herzzyklus besteht ein relativ hoher Koronar-Perfusionsdruck Erhöhungen des Strömungswiderstands in der Lungenstrombahn verschlechtert die Koronardurchblutung des rechten Ventrikels der Blutdruck in den Koronararterien fällt bei gleichzeitigem Anstieg der Nachlast 
 
Inotropie 
die Kontraktionskraft der Herzmuskelfasern 
unabhängig von Vorlast und Nachlast bezeichnen wir als Inotropie bei unveränderter Inotropie ändert sich das Schlagvolumen infolge von Änderungen der Vorlast, körpereigene oder medikamentöse Einflüsse können die Inotropie erhöhen oder vermindern 
 
Diagnose-Stufenplan 
Stufe 1 
Blutdruck Herzfrequenz Puls regelmäßig? 
Peripherie warm? 
Diurese? 
Luftnot? 
Angina pectoris? 
Blutverlust? 
 
erforderliches Gerät 
Augen 
Hände 
Ohren 
einfache technische Untersuchungen 
EKG 
Ischämie 
Infarkt 
Rhythmusstörung 
Pulsoxymetrie 
interstitielles Lungenödem 
Echokardiographie 
 
Stufe 2 
ZVD grober Hinweis auf Volumensituation 
 
Stufe 3 
PCWP 
Echokardiographie Vorlast des linken Ventrikels 
PiCCO intrathorakales Blutvolumen 
 
Stufe 4 
HZV 
PAK mit SvO2 
PiCCO

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