Pflege bei Regionalanästhesie
Pflege bei Regionalanästhesie
-
ist von Einverständnis und Kooperation der Patienten abhängig
-
es ist immer eine Aufklärung erforderlich
-
Patienten müssen nüchtern sein
Allgemeines
-
bei Lokal- oder Regionalanästhesie wird die Schmerzweiterleitung in einem bestimmten Areal reversibel unterbrochen
-
dabei bleiben die Patienten wach und können adäquat reagieren
-
Unterscheidung in
-
Rückenmarksnahe Regionalanästhesie
-
zentrale Nervenblockaden
-
z. B. Spinal- und Periduralanästhesie
-
-
periphere Nervenblockaden
-
z. B. Plexus- brachialis Anästhesie
-
-
verwendete Medikamente sind Lokalanästhetika
-
sie blockieren die Natriumkanäle
-
so dass eine Depolarisation der Nervenzelle nicht möglich ist
-
-
somit wird die Reizweiterleitung unterbrochen
-
gleichzeitig lagern sich Lokalanästhetika in der Zellmembran an
-
Schmerzausschaltung (= Analgesie) erfolgt durch Unterbrechung der Impulsfortleitung in schmerzleitenden Nervenfasern
-
die Wirkung der Lokalanästhetika erfolgt durch Diffusion in den/die entsprechenden Nerven
-
Lokalanästhetika können auch in der Blutgefäßsystem diffundieren
-
was u. U. zu Nebenwirkungen führen kann
-
-
Wirkung ist abhängig von der Dicke der Nervenfasern
-
Empfindlichkeit auf Lokalanästhetikum sinkt, je dicker die Nervenfaser ist
-
-
Abbau der Lokalanästhetika in der Leber (90 %)
-
der Rest wird über die Nieren ausgeschieden
-
-
die Wirkung ist pH-Abhängig
Medikamentenbeispiele
Wirkstoff |
Handelsname |
Wirkungseintritt |
Wirkdauer |
analgetische Potenz |
Lidocain |
Xylocain |
0,5 – 1 min |
1 – 2 Stunden |
2 |
Bupivacain |
Carbostesin |
Spinal: 1 min |
2 5 Stunden |
8 |
Ropivacain |
Naropin |
Peridural: 10 – 15 min peripherer Nervenblock: 10 – 20 min |
1 – 4 Stunden 8 – 14 Stunden |
8 16 |
Prilocain |
Xylonest |
Peripherer Nervenblock: 10 – 20 min |
3 – 4 Stunden |
4 |
Mepivacain |
Scandicain |
peripherer Nervenblock: 10 – 20 min |
3 – 4 Stunden |
4 |
Nebenwirkungen der Lokalanästhetika
-
Allergien
-
sehr selten
-
-
verzögerter Abbau
-
hat verlängerte Wirkung zur Folge
-
-
toxische Reaktionen infolge Überdosierung oder versehentlicher intravasaler Injektion
-
diese sind abhängig von der Dosis
-
toxische Reaktionen des ZNS treten in der Regel zuerst auf
-
-
Symptome
-
Unruhe
-
Muskelzittern
-
Kribbeln in den Fingern
-
Zungentaubheit
-
metallischer Geschmack
-
Schwindel
-
Seh- und Hörstörungen
-
Krämpfe bis hin zur Atemdepression möglich
-
-
bei noch höheren toxischen Blutkonzentrationen kommt es zur allgemeinen Dämpfung des ZNS mit
-
Bewusstlosigkeit
-
zentraler Atemdepression
-
zentrale Kreislaufdepression mit
-
Herzfrequenzabfall
-
Blutdruckabfall
-
-
Therapie
-
bei zerebraler Übererregbarkeit
-
Thiopental
-
1 – 2 mg/kg/KG
-
dadurch wird die zerebrale Krampfschwelle erhöht und Krämpfe können unterdrückt, bzw. unterbrochen werden
-
-
-
Benzodiazepine (Midazolam oder Diazepam) anstatt eines Barbiturates
-
Sauerstoffverabreichung
-
ggf. Intubation und alle Maßnahmen zur Steigerung von Blutdruck und Herzfrequenz
-
Volumengabe und vasokonstringierende Medikamente
-
z. B. Akrinor
-
Adrenalin
-
-
-
ggf. Reanimation
Bei allen Regionalanästhesieverfahren steht psychische Führung des Patienten im Vordergrund
Viele Patienten haben Angst, vor einem Regionalanästhesieverfahren. Deshalb sollte immer ein ruhiges Umfeld im Vordergrund stehen.
Unterscheidung
-
zentral Anästhesie
-
periphere
-
spinal
-
Spinalkanal
-
Dura mater wird durchstochen
-
-
peridural
-
Dura mater wird nicht durchstochen
-
bleibt geplant vor dem Spinalraum
-
gerne in Kombination mit Vollnarkose
-
weniger Opiate zur Analgesie nötig
-
Opiatüberhang wird reduziert
-
-
-
bei Schwangeren besser da nicht Plazentagängig
Lokalanästhesie
= Oberflächenanästhesie/Schleimhautanästhesie
-
Schleimhautareal wird besprüht oder per Gel anästhesiert
-
z. B. Lidocain Spray/Lidocain Gel 2 %
-
EMLA Pflaster (bei Kindern) oder EMLA Creme
-
wird auf die Haut aufgetragen und bei ausreichender Einwirkzeit dringt der Wirkstoff durch die intakte Haut und anästhesiert die subkutane Schicht
-
-
Nebenwirkungen
-
toxische Nebenwirkungen
-
Überdosierung
-
Fehlapplikation
-
-
Patient sollte so lange überwacht werden, bis wieder alles voll beweglich ist
-
ruhiges Umfeld
-
O2-Insufflation
-
mit Midazolam oder Propofol abschirmen
-
Infiltrationsanästhesie
-
ein Lokalanästhetikum wird intradermal, subkutan oder intramuskulär verabreicht
-
am Zielort werden die sensiblen Nervenendigungen blockiert
-
z. B. Wundnaht (Platzwunde), Portimplantation usw.
-
Medikamente
-
Lidocain (gebräuchlichstes)
-
alle anderen genannten Lokalanästhetika sind ebenfalls möglich
-
Cave:
-
Lokalanästhetika mit Adrenalinzusatz
-
1 ml adrenalinhaltiges Lokalanästhetikum enthält 5 µg Adrenalin
-
bei intravasaler Injektion besteht die Gefahr von
-
Hypertonie
-
Tachykardie
-
-
adrenalinhaltige Lokalanästhetika dürfen nicht zur Lokalanästhesie bei Endgliedern (Finger, Ohr, Zehen, Nase, Penis) verwendet werden, da es zu Gewebsnekrosen (durch Mangeldurchblutung der Endarterien) kommen kann
-
Spinal- und Periduralanästhesie
Indikation
-
bei allen Patienten, bei denen eine Vollnarkose vermieden werden sollte
-
z. B. COPD
-
therapieresistente KHK
-
Patienten mit schwierigen Intubationsverhältnissen
-
-
z. B. in der Geburtshilfe
-
um den Frauen das Geburtserlebnis zu erhalten
-
-
bei schwangeren Patientinnen
-
um eine Vollnarkose zu vermeiden
-
Kontraindikationen
-
absolute Kontraindikation
-
Ablehnung durch den Patienten
-
Kommunikation mit dem Patienten nicht möglich
-
Infekte im Einstichbereich
-
manifester Volumenmangel
-
Schock
-
Gerinnungsstörungen
-
Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern
-
ASS
-
-
-
relative Kontraindikation
-
psychiatrische Erkrankungen
-
Wirbelsäulendeformation
-
chronische Rücken- Kopfschmerzanamnese
-
Welche Eingriffe
Spinalanästhesie |
Periduralanästhesie meist als Periduralkatheter Verfahren |
OP´s bis 180 Minuten an unteren Extremitäten einschließlich der Hüfte |
OP´s über 90 Minuten an unteren Extremitäten einschließlich der Hüfte |
Sectio |
Geburtshilfe und Sectio |
Urologische Eingriffe: TUR der Blase oder Prostata URS-OP (=Ureteroenoskopie) |
Urologische Eingriffe: Kombinationsnarkosen (Intubation und PDK) bei: Cystektomie, Prostatektomie |
Chirurgische Eingriffe einschließlich offene Herniotomie, Steißbeinfistel |
Kombinationsnarkosen (Intubation und PDK) bei: abdominellen, thorakalen Eingriffen, sowie in der Gelenk-Chirurgie zur Reduzierung des Narkotikabedarfs und zur postoperativen Schmerztherapie |
Funktionsprinzip der Rückenmarksnahen Regionalanästhesie
-
welcher Bereich wird von welchen Nerven versorgt
-
d. h. wo tritt der Nerv am Rückenmark aus, der das OP-Gebiet versorgt
-
-
das sind definierte Bereiche
-
= spinale Dermatome
-
-
jedem Rückenmarksegment wird ein Hautgebiet zugeordnet
-
welches von diesem Segment versorgt wird
-
-
Hautsegmente werden nach zugehörigem Rückenmarksegment benannt
-
wichtig ist
-
die Dermatome können sich überlappen
-
die Segmente gelten nur für die Haut
-
unter dem Dermatom liegende Organe können von ganz anderen Nerven versorgt werden
-
durch die rückenmarksnahe Blockade der Nerven erreicht man eine Schmerzausschaltung an den unteren Extremitäten
-
sowie bei Operationen im Unterbauch
-
-
neben der Schmerzausschaltung kommt es zusätzlich zu einer Sympathikusblockade
-
die zum Einen als Vorteil dieses Verfahrens angesehen wird
-
aber auch für die ausgeprägte kardiovaskuläre Wirkung (Bradykardie, Hypotension) verantwortlich ist
-
-
-
wichtige Hilfslinien zur Bestimmung der Anästhesieausdehnung sind
-
Th4- Mamillarlinie
-
Th10 Bauchnabel
-
Th8 Rippenbogen
-
L1 Beckenkamm
-
Spinalanästhesie
Bedingungen
-
steril
-
Basismonitorüberwachung
-
EKG
-
Blutdruck
-
SpO2
-
-
Infusion
-
Volumen vor Analgesie wichtig
-
Kreislaufdysregulierung
-
Sympathikusblockade
-
-
-
Lagerung
-
sitzend
-
-
Notfallmedikamente
-
Sufentanil ist einziges Opiat, welches in einen PDK gegeben werden darf
-
Blutdruckmessung engmaschig
-
Carbostesin ist hoch kardiotoxisch
-
daher keine i. v. Gabe
-
Material
-
Desinfektionsmittel
-
Handschuhe
-
Basis Set mit Materialien
-
zum Desinfizieren der Haut
-
steriler Abdeckung
-
Spritzen und Kanülen zum Aufziehen
-
-
Spinalkanüle
-
Lokalanästhetikum für lokale Anästhesie
-
Lokalanästhetikum für SPA
-
Isobar
-
Hyperbar
-
-
Pflaster
-
Notfall-Set
-
Intubation immer vorbereiten
-
Sitzende Position für die Spinalanästhesie
-
richtige Lagerung
-
maximales Beugen der Brustwirbelsäule (Katzenbuckel) mit Abstützen des Patienten durch den vor ihm stehenden Helfer
-
die Dornfortsätze weichen auseinander
-
-
-
falsche Lagerung
-
Wirbelsäule gestreckt
-
die Dornfortsätze verlaufen eng übereinander
-
die Punktion wird erschwert
-
Durchführung
-
Punktion üblicherweise zwischen dem 3./4. bzw. 2./3. Lendenwirbel
-
unterhalb des Rückenmarks
-
Orientierung ist der Beckenkamm der Patienten
-
-
-
nach Lokalanästhetika
-
Einführen der Führungskanüle durch die Haut und Subcutangewebe bis zum Ligamentum interspinale
-
-
vorschieben der Spinalnadel bis zum Spinalraum und entfernen des Mandrins
-
vor dem Applizieren des Lokalanästhetikums lässt man einige Tropfen Liquor abfließen
-
um zu sehen, ob der Liquor klar ist
-
erst dann darf das Lokalanästhetikum platziert werden
-
Arten der Spinalkanülen
-
Quincke-Kanüle
-
mit Schrägschliff
-
-
Sprotte-Kanüle
-
Punktschliff (Pencil Point)
-
seitliche Öffnung
-
-
Ball-Point-Kanüle
-
der abgerundete Mandrin steht aus der Kanüle hervor
-
Anästhesieausdehnung ist abhängig von
-
Menge
-
spezifisches Gewicht
-
Injektionsvolumen
-
Injektionsgeschwindigkeit
-
Patientenlagerung
-
bei Verwendung hyperbarer Lösungen muss der Patient innerhalb der ersten 5 – 10 Minuten nach der Injektion bis zur endgültigen Fixierung des Lokalanästhetikums entsprechend der gewünschten Anästhesieausbreitung gelagert werden
-
hyperbare Lösungen (spezifisches Gewicht größer als das des Liquors) steigen bei Oberkörpertieflagerung kopfwärts und umgekehrt
-
bei Verwendung von isobarer Lösungen hat die Lagerung keinen Einfluss auf die Anästhesieausdehnung
-
meist verwendetes Medikament = Bupivacain 0,5 % (hyperbar oder isobar)
-
ggf. Zusatz von Sufentanil
-
verlängert die Wirkung der Spinalanästhesie und es ist weniger Dosierung von Carbostesin nötig
-
Komplikationen
-
totale Spinale
-
Hypotonie
-
Bradykardie
-
Ateminsuffizienz
-
Vasokonstriktion
-
Volumen
-
Lagerung
-
Beine hoch
-
-
Beatmung
-
-
-
Nervenläsion
-
Parästhesien
-
Schmerz bei der Injektion
-
Abbruch der Injektion
-
-
-
Hypotonie
-
Blutdruckmessung
-
Lagerung
-
Volumen
-
Vasokonstriktion
-
-
-
Bradykardie
-
EKG
-
Puls
-
Oxymetrie
-
Atropin
-
-
-
postspinaler Kopfschmerz
-
treten erst nach Stunden auf
-
konservativ
-
Blut patch
-
-
-
Periduralanästhesie
Vorteil
-
Patient wieder schneller mobil
-
Mobilität bleibt erhalten
-
weniger Opiate
-
größeres Einsatzgebiet
-
von cervikal bis lumbal
-
-
kein Carbostesin in den Periduralbereich applizieren
-
beachten
-
welche Höhe bei welcher OP genommen wird
-
Material
-
wie bei der Spinalanästhesie und zusätzlich
-
Periduralkatheter-Set mit
-
Punktionsnadel (Tuohy Nadel)
-
lost of resistance Spritze
-
Katheter
-
Bakterienfilter
-
-
steriler Kittel
-
bei Katheteranlage
-
-
Nahtmaterial
-
Testdosis
-
in der Regel Carbostesin 0,5 % hyperbar
-
Durchführung
-
Lokalanästhetikum
-
aufsuchen des Epiduralraumes mit lost of resistance
-
Periduralkatheter einlegen
-
Nadeltiefe + 5 cm
-
-
Testdosis
-
Tachykardie
-
+ 30/min
-
-
-
wenn negativ
-
dann je nach Standard des Hauses Katheter annähen
-
Fixierung durch „tunneln“
-
oder nur mit Pflaster fixieren
-
Komplikationen
-
alle Komplikationen, die auch bei der Spinalkanalanästhesie auftreten können
-
Abscheren des Katheters
-
fehlende Endmarkierung
-
ggf. operative Entfernung
-
-
-
intravasale Injektion
-
cerebrale und kardiale Effekte
-
-
Katheter-Perforation sekundär
-
postoperativ bei Nachinjektion
-
Entfernung
-
-
-
erhöhtes Infektionsrisiko durch Katheteranlage
-
bei längerer Prozedur der Periduralkatheteranlage (in sitzender Position) kann es zu Blutdruckabfall und Herzfrequenzabfall kommen
-
dann Patient in Seitenlage legen
-
Volumengabe
-
Sauerstoffgabe
-
ggf. Medikamente zur Blutdruck- und Herzfrequenzerhöhung geben
-
ggf. muss das Verfahren abgebrochen werden
-
-
Berührung ist das Letzte, was ausgeschaltet wird
-
Wärmemanagement muss auch hier berücksichtigt werden
Vorteil der Periduralanästhesie
-
ist auch an thorakaler und komplett lumbaler Wirbelsäule durchführbar
Kaudalanästhesie
periphere Nervenblockaden
Allgemeines
-
vorübergehende reversible Ausschaltung eines bestimmten Nervens
-
mittels Lokalanästhetikum
-
Indikationen
-
Schmerztherapie
-
z. B. Mobilisierung von
-
z. B Schulter- oder Kniegelenk
-
-
-
wenn eine Vollnarkose vermieden werden soll
-
Schmerztherapie
-
intra- und postoperativ
-
-
höhere Gefahr der Nervenverletzungen
Materialien
-
Anästhesiearbeitsplatz
-
Notfallmedikamente
-
Medikamente zur Sedierung
-
z. B. Fentanyl
-
Midazolam
-
-
bei Anlage zur OP
-
Medikamente für Vollnarkose bereithalten
-
bei Kombination mit Vollnarkose oder ggf. nicht Wirken der Nervenblockade
-
-
-
ggf. Einmalrasierer
-
Sauerstoffmaske
-
Lokalanästhetika nach AVO
-
in 10 ml Spritzen aufziehen
-
10 ml NaCl 0,9 % in je 2 5 ml Spritzen aufziehen
-
-
-
Desinfektionsmittel
-
sterile Handschuhe
-
steriles Set
-
ZVK
-
-
Punktionskanüle oder Katheter Set
-
bei Katheter Anlage steriler Kittel
-
-
Elektrostimulationsgerät oder Ultraschallgerät
-
sterilen Sonobezug bereit halten
-
Vorgehen
-
Patient nach Standard abfragen
-
Monitoring anbringen
-
i. v. Zugang legen
-
Desinfektion
-
steriles Abdecken der Punktionsstelle
-
ggf. Infiltrationsanästhesie der Punktionsstelle mittels Lokalanästhetikum
bei Verwendung von Nervenstimulator
-
Punktionskanüle wird eingeführt
-
der Nervenstimulator wird jetzt auf 1 mA Strom an- und eingestellt
-
unter ständiger Aspiration
-
mittels NaCl Spritze (durch Pflegekraft)
-
wird der Zielort aufgesucht
-
Gefahr der Gefäßpunktion
-
-
-
-
wenn Zielnerv erreicht ist, kommt es zu „Zuckungen“ des Armes oder Beines oder der Hand
-
der Strom am Nervenstimulator wird reduziert
-
in 0,1er Schritten
-
-
das heißt Stromreduzierung von 1 mA auf 0,3 mA
-
wenn die Reizauslösung bei unter 0,3 mA noch vorhanden ist, besteht Gefahr der Nervenverletzung (zu dichte Lage der Punktionsnadel am Nerven)
-
d. h. Punktionskanüle muss zurückgezogen werden
-
-
ist alles „nach Plan“ verlaufen, wird jetzt das Lokalanästhetikum verabreicht
-
immer am Anfang und nach 5 ml
-
Kontrollaspiration
-
-
zum Schluss wird die Punktionskanüle entfernt
-
ein Katheter fixiert
Sonographisch gesteuerte Anlage
-
Punktionskanüle wird unter sonographischer Kontrolle eingeführt
-
eine kontinuierliche Aspiration ist
-
bei guter Gefäßdarstellung per Sonographie nicht zwingend erforderlich
-
Komplikationen
-
Infektionen
-
Gefäßverletzungen
-
Hämatome
-
Nervenverletzung
-
intravasale Gabe von Lokalanästhetika
-
allergische Reaktionen
-
bei Schmerzkatheter Anlage
-
abknicken oder Abscheren des Katheters
-
Dislokation des Katheters
-
Kontraindikationen
-
Patienten willigen nicht ein
-
Gerinnungsstörungen
-
bekannte Allergie auf Lokalanästhetika
-
vorbestehende Nervenschädigung
-
ggf. schon bei Prämedikationsvisite
-
genaue Dokumentation bereits bestehender Parästhesien
-
-
entzündliche Veränderungen im Punktionsbereich
-
Lymphgefäßveränderungen und Lymphabflussstörungen
-
z. B. nach Mamma-OP
-
-
Lymphknotenentzündungen im Axillabereich
Blockaden der obere Extremität
Indikationen
-
Operationen und Schmerztherapie an
-
Schulter
-
Arm
-
Hand
-
-
Plexus brachialis
-
= Nervengeflecht, welches für die Versorgung der Schulter und allen Bestandteilen des Armes zuständig ist
-
-
die Verfahren können auch in Kombination mit Vollnarkose oder Sedierung erfolgen
-
die Blockade erfolgt durch Punktion im
-
Halsbereich
-
interskalenärer Plexus (= ISK)
-
für den Schulter- und Oberarmbereich
-
-
-
im Bereich der Clavicula
-
infraklavikulärer Plexus (= Vertebral infraclaviculärer Plexus (VIP))
-
für den äußeren Schulterbereich und den Oberarm
-
-
-
in der Achselhöhle
-
Axillarisblock
-
für den Unterarm
-
Handgelenk
-
Hand
-
-
-
-
alle Verfahren sind sowohl als „Single Shot“ (= einmalige Punktion) und als Katheterverfahren möglich
Lagerung
-
Axillarisblock
-
der betroffene Arm wird 90° abduziert
-
-
alle anderen
-
normale Lagerung des Armes
-
der Kopf wird zur gesunden Seite gedreht, gelagert
-
Kontraindikationen
-
ISK
-
Phrenicusparese
-
Recurrenzparese
-
-
intraklaviculär (VIP)
-
Pneumothorax gegenüberliegend
-
Fraktur an der Stelle
-
Schrittmacher oder Port auf der Seite
-
-
axillär
-
Infektion
-
Elektrode bei elektrischer Stimulation
-
recht nah am entsprechenden Nerven positionieren
-
Pflege aspiriert durchgehend
-
wird erst nach Durchstechung der Haut aktiviert
-
erst wenn der Reiz fehlt, wird das Anästhetikum appliziert
Blockaden der unteren Extremität
Indikationen
-
Schmerztherapie
-
z. B. Kniemobilisierung
-
-
intra- und postoperative Schmerztherapie
-
z. B. Knie TEP
-
-
wenn eine Vollnarkose vermieden werden soll
-
N. femoralis Block
-
bei pertrochantärer Fraktur
-
auch in Kombination mit Spinalanästhesie möglich
-
-
Eingriffe an den Extremitäten
-
-
N. ischiadikusblock
-
bei OP und/oder Schmerztherapie des Knies
-
meist in Kombination mit N. femoralis Block und dann auch als Katheterverfahren
-
-
gelingt nicht oft
-
-
meist Blockade des Nervus femoralis und des Nervus ischiadikus
-
die Verfahren können auch in Kombination mit einer Vollnarkose oder Sedierung erfolgen
-
die Blockade erfolgt durch Punktion im
-
Leistenbereich
-
= Nervus Femoralisblock ( = 3 in 1 Block)
-
hier wird der N. Femoralis blockiert
-
dabei ist noch der Effekt vorhanden, dass der N. femoralis lateralis und der N. obtuartorius ebenfalls (in geringer Stärke) blockiert werden
-
Punktionsort ist die Leiste
-
Lagerung
-
Rückenlage des Patienten
-
-
-
-
-
die Blockade des N. Ischiadikus kann in drei Varianten erfolgen
-
anteriore Blockade
-
Punktion im oberen Drittel des Oberschenkels
-
Lagerung
-
Rückenlage
-
-
-
laterale Blockade
-
Punktion ca. 8 – 12 cm oberhalb der Kniekehle
-
an der Oberschenkelseite
-
Lagerung
-
Seitenlage
-
-
-
dorsale Blockade
-
distal am Oberschenkel
-
Übergang Gesäßmuskulatur
-
Lagerung
-
Rückenlage und das zu punktierende Bein wird in Steinschnittlage verbracht
-
hier ist eine zusätzliche Pflegekraft von Nöten, die das Bein fest hält
-
-
-
-
-
gelegentlich ohne folgende Operation
-
Sympathikolyse auch in diesem Verfahren anwenden
Kontraindikationen
-
vorhandene Infektionen
-
Gefäßbypass auf der Seite
Komplikationen
-
Infektion
-
Gefäßverletzung
-
Hämatome
-
drohende Nervenverletzung
-
Dokumentation im Vorfeld sehr wichtig
-
Gabe von Naropin usw. i. v.
-
Katheterfehllagen
-
verknotet
-
verdreht
-
-
bei Plexusblockaden
-
bei Mamma OP
-
Lymphabflussstörungen
-