Pflege bei Regionalanästhesie

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Pflege bei Regionalanästhesie

  • ist von Einverständnis und Kooperation der Patienten abhängig

  • es ist immer eine Aufklärung erforderlich

  • Patienten müssen nüchtern sein

Allgemeines

  • bei Lokal- oder Regionalanästhesie wird die Schmerzweiterleitung in einem bestimmten Areal reversibel unterbrochen

  • dabei bleiben die Patienten wach und können adäquat reagieren

  • Unterscheidung in

    • Rückenmarksnahe Regionalanästhesie

      • zentrale Nervenblockaden

      • z. B. Spinal- und Periduralanästhesie

    • periphere Nervenblockaden

      • z. B. Plexus- brachialis Anästhesie

verwendete Medikamente sind Lokalanästhetika

  • sie blockieren die Natriumkanäle

    • so dass eine Depolarisation der Nervenzelle nicht möglich ist

  • somit wird die Reizweiterleitung unterbrochen

  • gleichzeitig lagern sich Lokalanästhetika in der Zellmembran an

  • Schmerzausschaltung (= Analgesie) erfolgt durch Unterbrechung der Impulsfortleitung in schmerzleitenden Nervenfasern

  • die Wirkung der Lokalanästhetika erfolgt durch Diffusion in den/die entsprechenden Nerven

  • Lokalanästhetika können auch in der Blutgefäßsystem diffundieren

    • was u. U. zu Nebenwirkungen führen kann

  • Wirkung ist abhängig von der Dicke der Nervenfasern

    • Empfindlichkeit auf Lokalanästhetikum sinkt, je dicker die Nervenfaser ist

  • Abbau der Lokalanästhetika in der Leber (90 %)

    • der Rest wird über die Nieren ausgeschieden

  • die Wirkung ist pH-Abhängig

Medikamentenbeispiele

Wirkstoff

Handelsname

Wirkungseintritt

Wirkdauer

analgetische Potenz

Lidocain

Xylocain

0,5 – 1 min

1 – 2 Stunden

2

Bupivacain

Carbostesin

Spinal: 1 min

2 5 Stunden

8

Ropivacain

Naropin

Peridural: 10 – 15 min

peripherer Nervenblock: 10 – 20 min

1 – 4 Stunden

8 – 14 Stunden

8

16

Prilocain

Xylonest

Peripherer Nervenblock: 10 – 20 min

3 – 4 Stunden

4

Mepivacain

Scandicain

peripherer Nervenblock: 10 – 20 min

3 – 4 Stunden

4

Nebenwirkungen der Lokalanästhetika

  • Allergien

    • sehr selten

  • verzögerter Abbau

    • hat verlängerte Wirkung zur Folge

  • toxische Reaktionen infolge Überdosierung oder versehentlicher intravasaler Injektion

    • diese sind abhängig von der Dosis

    • toxische Reaktionen des ZNS treten in der Regel zuerst auf

  • Symptome

    • Unruhe

    • Muskelzittern

    • Kribbeln in den Fingern

    • Zungentaubheit

    • metallischer Geschmack

    • Schwindel

    • Seh- und Hörstörungen

    • Krämpfe bis hin zur Atemdepression möglich

  • bei noch höheren toxischen Blutkonzentrationen kommt es zur allgemeinen Dämpfung des ZNS mit

    • Bewusstlosigkeit

    • zentraler Atemdepression

    • zentrale Kreislaufdepression mit

      • Herzfrequenzabfall

      • Blutdruckabfall

Therapie

  • bei zerebraler Übererregbarkeit

    • Thiopental

      • 1 – 2 mg/kg/KG

      • dadurch wird die zerebrale Krampfschwelle erhöht und Krämpfe können unterdrückt, bzw. unterbrochen werden

  • Benzodiazepine (Midazolam oder Diazepam) anstatt eines Barbiturates

  • Sauerstoffverabreichung

  • ggf. Intubation und alle Maßnahmen zur Steigerung von Blutdruck und Herzfrequenz

    • Volumengabe und vasokonstringierende Medikamente

      • z. B. Akrinor

      • Adrenalin

  • ggf. Reanimation

Bei allen Regionalanästhesieverfahren steht psychische Führung des Patienten im Vordergrund

Viele Patienten haben Angst, vor einem Regionalanästhesieverfahren. Deshalb sollte immer ein ruhiges Umfeld im Vordergrund stehen.

Unterscheidung

  • zentral Anästhesie

  • periphere

  • spinal

    • Spinalkanal

    • Dura mater wird durchstochen

  • peridural

    • Dura mater wird nicht durchstochen

    • bleibt geplant vor dem Spinalraum

    • gerne in Kombination mit Vollnarkose

    • weniger Opiate zur Analgesie nötig

      • Opiatüberhang wird reduziert

  • bei Schwangeren besser da nicht Plazentagängig

Lokalanästhesie

= Oberflächenanästhesie/Schleimhautanästhesie

  • Schleimhautareal wird besprüht oder per Gel anästhesiert

  • z. B. Lidocain Spray/Lidocain Gel 2 %

  • EMLA Pflaster (bei Kindern) oder EMLA Creme

    • wird auf die Haut aufgetragen und bei ausreichender Einwirkzeit dringt der Wirkstoff durch die intakte Haut und anästhesiert die subkutane Schicht

  • Nebenwirkungen

    • toxische Nebenwirkungen

      • Überdosierung

      • Fehlapplikation

    • Patient sollte so lange überwacht werden, bis wieder alles voll beweglich ist

    • ruhiges Umfeld

    • O2-Insufflation

    • mit Midazolam oder Propofol abschirmen

Infiltrationsanästhesie

  • ein Lokalanästhetikum wird intradermal, subkutan oder intramuskulär verabreicht

  • am Zielort werden die sensiblen Nervenendigungen blockiert

  • z. B. Wundnaht (Platzwunde), Portimplantation usw.

  • Medikamente

    • Lidocain (gebräuchlichstes)

    • alle anderen genannten Lokalanästhetika sind ebenfalls möglich

Cave:

  • Lokalanästhetika mit Adrenalinzusatz

    • 1 ml adrenalinhaltiges Lokalanästhetikum enthält 5 µg Adrenalin

    • bei intravasaler Injektion besteht die Gefahr von

      • Hypertonie

      • Tachykardie

    • adrenalinhaltige Lokalanästhetika dürfen nicht zur Lokalanästhesie bei Endgliedern (Finger, Ohr, Zehen, Nase, Penis) verwendet werden, da es zu Gewebsnekrosen (durch Mangeldurchblutung der Endarterien) kommen kann

Spinal- und Periduralanästhesie

Indikation

  • bei allen Patienten, bei denen eine Vollnarkose vermieden werden sollte

    • z. B. COPD

    • therapieresistente KHK

    • Patienten mit schwierigen Intubationsverhältnissen

  • z. B. in der Geburtshilfe

    • um den Frauen das Geburtserlebnis zu erhalten

  • bei schwangeren Patientinnen

    • um eine Vollnarkose zu vermeiden

Kontraindikationen

  • absolute Kontraindikation

    • Ablehnung durch den Patienten

    • Kommunikation mit dem Patienten nicht möglich

    • Infekte im Einstichbereich

    • manifester Volumenmangel

    • Schock

    • Gerinnungsstörungen

    • Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern

      • ASS

  • relative Kontraindikation

    • psychiatrische Erkrankungen

    • Wirbelsäulendeformation

    • chronische Rücken- Kopfschmerzanamnese

Welche Eingriffe

Spinalanästhesie

Periduralanästhesie

meist als Periduralkatheter Verfahren

OP´s bis 180 Minuten an unteren Extremitäten einschließlich der Hüfte

OP´s über 90 Minuten an unteren Extremitäten einschließlich der Hüfte

Sectio

Geburtshilfe und Sectio

Urologische Eingriffe: TUR der Blase oder Prostata URS-OP (=Ureteroenoskopie)

Urologische Eingriffe: Kombinationsnarkosen (Intubation und PDK) bei: Cystektomie, Prostatektomie

Chirurgische Eingriffe einschließlich offene Herniotomie, Steißbeinfistel

Kombinationsnarkosen (Intubation und PDK) bei:

abdominellen, thorakalen Eingriffen, sowie in der Gelenk-Chirurgie zur Reduzierung des Narkotikabedarfs und zur postoperativen Schmerztherapie

Funktionsprinzip der Rückenmarksnahen Regionalanästhesie

  • welcher Bereich wird von welchen Nerven versorgt

    • d. h. wo tritt der Nerv am Rückenmark aus, der das OP-Gebiet versorgt

  • das sind definierte Bereiche

    • = spinale Dermatome

  • jedem Rückenmarksegment wird ein Hautgebiet zugeordnet

    • welches von diesem Segment versorgt wird

  • Hautsegmente werden nach zugehörigem Rückenmarksegment benannt

  • wichtig ist

    • die Dermatome können sich überlappen

    • die Segmente gelten nur für die Haut

    • unter dem Dermatom liegende Organe können von ganz anderen Nerven versorgt werden

    • durch die rückenmarksnahe Blockade der Nerven erreicht man eine Schmerzausschaltung an den unteren Extremitäten

      • sowie bei Operationen im Unterbauch

    • neben der Schmerzausschaltung kommt es zusätzlich zu einer Sympathikusblockade

      • die zum Einen als Vorteil dieses Verfahrens angesehen wird

      • aber auch für die ausgeprägte kardiovaskuläre Wirkung (Bradykardie, Hypotension) verantwortlich ist

  • wichtige Hilfslinien zur Bestimmung der Anästhesieausdehnung sind

    • Th4- Mamillarlinie

    • Th10 Bauchnabel

    • Th8 Rippenbogen

    • L1 Beckenkamm

Spinalanästhesie

Bedingungen

  • steril

  • Basismonitorüberwachung

    • EKG

    • Blutdruck

    • SpO2

  • Infusion

    • Volumen vor Analgesie wichtig

      • Kreislaufdysregulierung

      • Sympathikusblockade

  • Lagerung

    • sitzend

  • Notfallmedikamente

  • Sufentanil ist einziges Opiat, welches in einen PDK gegeben werden darf

  • Blutdruckmessung engmaschig

  • Carbostesin ist hoch kardiotoxisch

    • daher keine i. v. Gabe

Material

  • Desinfektionsmittel

  • Handschuhe

  • Basis Set mit Materialien

    • zum Desinfizieren der Haut

    • steriler Abdeckung

    • Spritzen und Kanülen zum Aufziehen

  • Spinalkanüle

  • Lokalanästhetikum für lokale Anästhesie

  • Lokalanästhetikum für SPA

    • Isobar

    • Hyperbar

  • Pflaster

  • Notfall-Set

    • Intubation immer vorbereiten

Sitzende Position für die Spinalanästhesie

  1. richtige Lagerung

    • maximales Beugen der Brustwirbelsäule (Katzenbuckel) mit Abstützen des Patienten durch den vor ihm stehenden Helfer

      • die Dornfortsätze weichen auseinander

  2. falsche Lagerung

    • Wirbelsäule gestreckt

    • die Dornfortsätze verlaufen eng übereinander

    • die Punktion wird erschwert

Durchführung

  • Punktion üblicherweise zwischen dem 3./4. bzw. 2./3. Lendenwirbel

    • unterhalb des Rückenmarks

      • Orientierung ist der Beckenkamm der Patienten

  • nach Lokalanästhetika

    • Einführen der Führungskanüle durch die Haut und Subcutangewebe bis zum Ligamentum interspinale

  • vorschieben der Spinalnadel bis zum Spinalraum und entfernen des Mandrins

  • vor dem Applizieren des Lokalanästhetikums lässt man einige Tropfen Liquor abfließen

    • um zu sehen, ob der Liquor klar ist

    • erst dann darf das Lokalanästhetikum platziert werden

Arten der Spinalkanülen

  • Quincke-Kanüle

    • mit Schrägschliff

  • Sprotte-Kanüle

    • Punktschliff (Pencil Point)

    • seitliche Öffnung

  • Ball-Point-Kanüle

    • der abgerundete Mandrin steht aus der Kanüle hervor

Anästhesieausdehnung ist abhängig von

  • Menge

  • spezifisches Gewicht

  • Injektionsvolumen

  • Injektionsgeschwindigkeit

  • Patientenlagerung

  • bei Verwendung hyperbarer Lösungen muss der Patient innerhalb der ersten 5 – 10 Minuten nach der Injektion bis zur endgültigen Fixierung des Lokalanästhetikums entsprechend der gewünschten Anästhesieausbreitung gelagert werden

  • hyperbare Lösungen (spezifisches Gewicht größer als das des Liquors) steigen bei Oberkörpertieflagerung kopfwärts und umgekehrt

  • bei Verwendung von isobarer Lösungen hat die Lagerung keinen Einfluss auf die Anästhesieausdehnung

  • meist verwendetes Medikament = Bupivacain 0,5 % (hyperbar oder isobar)

  • ggf. Zusatz von Sufentanil

    • verlängert die Wirkung der Spinalanästhesie und es ist weniger Dosierung von Carbostesin nötig

Komplikationen

  • totale Spinale

    • Hypotonie

    • Bradykardie

    • Ateminsuffizienz

      • Vasokonstriktion

      • Volumen

      • Lagerung

        • Beine hoch

      • Beatmung

  • Nervenläsion

    • Parästhesien

    • Schmerz bei der Injektion

      • Abbruch der Injektion

  • Hypotonie

    • Blutdruckmessung

      • Lagerung

      • Volumen

      • Vasokonstriktion

  • Bradykardie

    • EKG

    • Puls

    • Oxymetrie

      • Atropin

  • postspinaler Kopfschmerz

    • treten erst nach Stunden auf

      • konservativ

        • Blut patch

Periduralanästhesie

Vorteil

  • Patient wieder schneller mobil

  • Mobilität bleibt erhalten

  • weniger Opiate

  • größeres Einsatzgebiet

    • von cervikal bis lumbal

  • kein Carbostesin in den Periduralbereich applizieren

  • beachten

    • welche Höhe bei welcher OP genommen wird

Material

  • wie bei der Spinalanästhesie und zusätzlich

  • Periduralkatheter-Set mit

    • Punktionsnadel (Tuohy Nadel)

    • lost of resistance Spritze

    • Katheter

    • Bakterienfilter

  • steriler Kittel

    • bei Katheteranlage

  • Nahtmaterial

  • Testdosis

    • in der Regel Carbostesin 0,5 % hyperbar

Durchführung

  • Lokalanästhetikum

  • aufsuchen des Epiduralraumes mit lost of resistance

  • Periduralkatheter einlegen

    • Nadeltiefe + 5 cm

  • Testdosis

    • Tachykardie

      • + 30/min

  • wenn negativ

    • dann je nach Standard des Hauses Katheter annähen

    • Fixierung durch „tunneln“

    • oder nur mit Pflaster fixieren

Komplikationen

  • alle Komplikationen, die auch bei der Spinalkanalanästhesie auftreten können

  • Abscheren des Katheters

    • fehlende Endmarkierung

      • ggf. operative Entfernung

  • intravasale Injektion

    • cerebrale und kardiale Effekte

  • Katheter-Perforation sekundär

    • postoperativ bei Nachinjektion

      • Entfernung

  • erhöhtes Infektionsrisiko durch Katheteranlage

  • bei längerer Prozedur der Periduralkatheteranlage (in sitzender Position) kann es zu Blutdruckabfall und Herzfrequenzabfall kommen

    • dann Patient in Seitenlage legen

    • Volumengabe

    • Sauerstoffgabe

    • ggf. Medikamente zur Blutdruck- und Herzfrequenzerhöhung geben

    • ggf. muss das Verfahren abgebrochen werden

  • Berührung ist das Letzte, was ausgeschaltet wird

  • Wärmemanagement muss auch hier berücksichtigt werden

Vorteil der Periduralanästhesie

  • ist auch an thorakaler und komplett lumbaler Wirbelsäule durchführbar

Kaudalanästhesie

periphere Nervenblockaden

Allgemeines

  • vorübergehende reversible Ausschaltung eines bestimmten Nervens

    • mittels Lokalanästhetikum

Indikationen

  • Schmerztherapie

    • z. B. Mobilisierung von

      • z. B Schulter- oder Kniegelenk

  • wenn eine Vollnarkose vermieden werden soll

  • Schmerztherapie

    • intra- und postoperativ

  • höhere Gefahr der Nervenverletzungen

Materialien

  • Anästhesiearbeitsplatz

  • Notfallmedikamente

  • Medikamente zur Sedierung

    • z. B. Fentanyl

    • Midazolam

  • bei Anlage zur OP

    • Medikamente für Vollnarkose bereithalten

      • bei Kombination mit Vollnarkose oder ggf. nicht Wirken der Nervenblockade

  • ggf. Einmalrasierer

  • Sauerstoffmaske

  • Lokalanästhetika nach AVO

    • in 10 ml Spritzen aufziehen

      • 10 ml NaCl 0,9 % in je 2 5 ml Spritzen aufziehen

  • Desinfektionsmittel

  • sterile Handschuhe

  • steriles Set

    • ZVK

  • Punktionskanüle oder Katheter Set

    • bei Katheter Anlage steriler Kittel

  • Elektrostimulationsgerät oder Ultraschallgerät

    • sterilen Sonobezug bereit halten

Vorgehen

  • Patient nach Standard abfragen

  • Monitoring anbringen

  • i. v. Zugang legen

  • Desinfektion

  • steriles Abdecken der Punktionsstelle

  • ggf. Infiltrationsanästhesie der Punktionsstelle mittels Lokalanästhetikum

bei Verwendung von Nervenstimulator

  • Punktionskanüle wird eingeführt

  • der Nervenstimulator wird jetzt auf 1 mA Strom an- und eingestellt

  • unter ständiger Aspiration

    • mittels NaCl Spritze (durch Pflegekraft)

      • wird der Zielort aufgesucht

        • Gefahr der Gefäßpunktion

  • wenn Zielnerv erreicht ist, kommt es zu „Zuckungen“ des Armes oder Beines oder der Hand

  • der Strom am Nervenstimulator wird reduziert

    • in 0,1er Schritten

  • das heißt Stromreduzierung von 1 mA auf 0,3 mA

  • wenn die Reizauslösung bei unter 0,3 mA noch vorhanden ist, besteht Gefahr der Nervenverletzung (zu dichte Lage der Punktionsnadel am Nerven)

    • d. h. Punktionskanüle muss zurückgezogen werden

  • ist alles „nach Plan“ verlaufen, wird jetzt das Lokalanästhetikum verabreicht

    • immer am Anfang und nach 5 ml

    • Kontrollaspiration

  • zum Schluss wird die Punktionskanüle entfernt

  • ein Katheter fixiert

Sonographisch gesteuerte Anlage

  • Punktionskanüle wird unter sonographischer Kontrolle eingeführt

  • eine kontinuierliche Aspiration ist

    • bei guter Gefäßdarstellung per Sonographie nicht zwingend erforderlich

Komplikationen

  • Infektionen

  • Gefäßverletzungen

  • Hämatome

  • Nervenverletzung

  • intravasale Gabe von Lokalanästhetika

  • allergische Reaktionen

  • bei Schmerzkatheter Anlage

    • abknicken oder Abscheren des Katheters

    • Dislokation des Katheters

Kontraindikationen

  • Patienten willigen nicht ein

  • Gerinnungsstörungen

  • bekannte Allergie auf Lokalanästhetika

  • vorbestehende Nervenschädigung

    • ggf. schon bei Prämedikationsvisite

    • genaue Dokumentation bereits bestehender Parästhesien

  • entzündliche Veränderungen im Punktionsbereich

  • Lymphgefäßveränderungen und Lymphabflussstörungen

    • z. B. nach Mamma-OP

  • Lymphknotenentzündungen im Axillabereich

Blockaden der obere Extremität

Indikationen

  • Operationen und Schmerztherapie an

    • Schulter

    • Arm

    • Hand

  • Plexus brachialis

    • = Nervengeflecht, welches für die Versorgung der Schulter und allen Bestandteilen des Armes zuständig ist

  • die Verfahren können auch in Kombination mit Vollnarkose oder Sedierung erfolgen

  • die Blockade erfolgt durch Punktion im

    • Halsbereich

      • interskalenärer Plexus (= ISK)

        • für den Schulter- und Oberarmbereich

    • im Bereich der Clavicula

      • infraklavikulärer Plexus (= Vertebral infraclaviculärer Plexus (VIP))

        • für den äußeren Schulterbereich und den Oberarm

    • in der Achselhöhle

      • Axillarisblock

        • für den Unterarm

        • Handgelenk

        • Hand

  • alle Verfahren sind sowohl als „Single Shot“ (= einmalige Punktion) und als Katheterverfahren möglich

Lagerung

  • Axillarisblock

    • der betroffene Arm wird 90° abduziert

  • alle anderen

    • normale Lagerung des Armes

    • der Kopf wird zur gesunden Seite gedreht, gelagert

Kontraindikationen

  • ISK

    • Phrenicusparese

    • Recurrenzparese

  • intraklaviculär (VIP)

    • Pneumothorax gegenüberliegend

    • Fraktur an der Stelle

    • Schrittmacher oder Port auf der Seite

  • axillär

    • Infektion

Elektrode bei elektrischer Stimulation

  • recht nah am entsprechenden Nerven positionieren

  • Pflege aspiriert durchgehend

  • wird erst nach Durchstechung der Haut aktiviert

  • erst wenn der Reiz fehlt, wird das Anästhetikum appliziert

Blockaden der unteren Extremität

Indikationen

  • Schmerztherapie

    • z. B. Kniemobilisierung

  • intra- und postoperative Schmerztherapie

    • z. B. Knie TEP

  • wenn eine Vollnarkose vermieden werden soll

  • N. femoralis Block

    • bei pertrochantärer Fraktur

      • auch in Kombination mit Spinalanästhesie möglich

    • Eingriffe an den Extremitäten

  • N. ischiadikusblock

    • bei OP und/oder Schmerztherapie des Knies

      • meist in Kombination mit N. femoralis Block und dann auch als Katheterverfahren

    • gelingt nicht oft

  • meist Blockade des Nervus femoralis und des Nervus ischiadikus

  • die Verfahren können auch in Kombination mit einer Vollnarkose oder Sedierung erfolgen

  • die Blockade erfolgt durch Punktion im

    • Leistenbereich

      • = Nervus Femoralisblock ( = 3 in 1 Block)

        • hier wird der N. Femoralis blockiert

        • dabei ist noch der Effekt vorhanden, dass der N. femoralis lateralis und der N. obtuartorius ebenfalls (in geringer Stärke) blockiert werden

        • Punktionsort ist die Leiste

        • Lagerung

          • Rückenlage des Patienten

  • die Blockade des N. Ischiadikus kann in drei Varianten erfolgen

    • anteriore Blockade

      • Punktion im oberen Drittel des Oberschenkels

      • Lagerung

        • Rückenlage

    • laterale Blockade

      • Punktion ca. 8 – 12 cm oberhalb der Kniekehle

      • an der Oberschenkelseite

      • Lagerung

        • Seitenlage

    • dorsale Blockade

      • distal am Oberschenkel

      • Übergang Gesäßmuskulatur

        • Lagerung

          • Rückenlage und das zu punktierende Bein wird in Steinschnittlage verbracht

          • hier ist eine zusätzliche Pflegekraft von Nöten, die das Bein fest hält

  • gelegentlich ohne folgende Operation

  • Sympathikolyse auch in diesem Verfahren anwenden

Kontraindikationen

  • vorhandene Infektionen

  • Gefäßbypass auf der Seite

Komplikationen

  • Infektion

  • Gefäßverletzung

  • Hämatome

  • drohende Nervenverletzung

  • Dokumentation im Vorfeld sehr wichtig

  • Gabe von Naropin usw. i. v.

  • Katheterfehllagen

    • verknotet

    • verdreht

  • bei Plexusblockaden

    • bei Mamma OP

    • Lymphabflussstörungen

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