Anästhesie bei Thorax- und Cardiochirurgischen Patienten

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Anästhesie bei Thorax- und Cardiochirurgischen Patienten

Lunge (Respirationstrakt)

Obere Atemwege

  • Nase

  • Nasenhöhle

  • Nasennebenhöhle

  • Mund

  • Rachen

    • Pharinx

  • Kehlkopf

    • Larinx

Untere Atemwege

  • Kehlkopf

    • Larinx

  • Luftröhre

    • Trachea

  • Hauptbronchien

    • rechter und linker

  • Lappenbronchien

    • rechts 3 und links 2

  • Segmentbronchien

    • rechts 10 und links 9

  • Bronchiolen

  • Bronchioli terminales

  • Bronchioli respiratorii

  • Alveolargänge

    • Ductus alveolaris

  • Lungenbläschen

    • Alveolen

Lungenkreislauf

  • Vena cava

  • rechter Vorhof

  • rechter Ventrikel

  • Pulmonalarterie

  • Alveole

  • Pulmonalvene

  • linker Vorhof

  • linker Ventrikel

  • Aorta

  • intrapulmonales Blutvolumen

    • ca. 10 – 20 % (0,5 – 1 Liter) des Gesamtblutvolumens

Luftwege

  • subglottischer Raum

    • Engstelle bei Kindern

    • besteht bis 8. – 10. Lebensjahr

Aufgaben/Funktionen

  • Aufgaben der Luftwege

    • Zuleitung

    • Reinigung

    • Erwärmung

    • Anfeuchtung der Inspirationsluft

  • Lungenfunktion

    • Gasaustausch

      • O2 Aufnahme

      • CO2 Abgabe

    • Gasaustauschfläche von 50 – 100 m2

    • Konstanthalgung des pH-Wertes

      • durch die CO2 Regulation

      • Blutreservoir

      • Filter für toxische Substanzen

        • Surfactant

      • Infektabwehr

Blutgasanalyse

  • respiratorische Parameter

    • pO2

      • 100 mmHG

    • pCO2

      • 35 – 45 mmHG

    • pH Wert

      • 7,38 – 7,42

        • ist ein Maß für die Stärken der sauren und basischen Wirkung einer wässtigen Lösung

  • metabolische Parameter

    • Standard Bicarbonat

      • 22 – 42 mval/l

        • ist ein Anion, welches die Pufferung des Blutes eine große Rolle spielt

    • Basenüberschuss BE

      • +/- 1 mval/l

    • arterielle Sauerstoffsättigung

      • 95 – 99 %

  • ggf. Hb/Hkt

  • Blutzucker

Gastransport

  • O2 wird physikalisch gelöst und an das Hämoglobin chemisch gebunden

    • 1 g Hb bindest 1,36 ml O2 chemisch

  • CO2 Transport im Blut

    • 10 % sind physikalisch gelöst und 90 % chemisch (als Bicarbonat) gebunden

       

Carboanhydrase

       

CO2

+

H2O

H2CO3

H+

+

HCO3

Kohlendioxid

 

Wasser

 

Kohlensäure

 

Wasserstoff

 

BiCarbonat

Diffusion

  • die Geschwindigkeit von Gasen durch eine für Gasmoleküle durchgängige Membran

Sauerstoffbindungskurve

  • graphische Beziehung zwischen Paritaldruck (pO2) des Sauerstoffs und dem Anteil des Oxyhämoglobins am Gesamthämoglobin des Blutes

  • dabei wird ein allgemeiner pO2 in der Abszisse, die Sauerstoffsättigung in der Ordinate aufgetragen

  • der Kurvenverlauf ist annähernd S-förmig

  • mit steigenden Partialdruck des Sauerstoffs steigt die Kurve nach anfänglichem flachem Anstieg steil an und verläuft zuletzt der Abszisse parallel

  • die Lage der Kurve ist abhängig

    • 1. von der Temperatur

    • 2. vom pH

    • 3. vom Partialdruck des CO2

    • 4. vom Elektrolytgehalt des Blutes bzw. Hämoglobins

    • 5. vom 2,3-Diphosphoglyceratgehalt

    • 6. von der Art des Hämoglobins

  • die Lage der Kurve wird durch den Halbsättigungswert P 50 gekennzeichnet, der normalerweise bei 3,5 kPa liegt

Perfusion

  • Durchblutung bzw. Durchströmung der Organe und Blutgefäße mit einer Flüssigkeit oder Körperflüssigkeit

Atemmechanik

Ventilation

  • = Gasaustausch zwischen Lunge und Umwelt

Inspiration

  • Zwerchfell kontrahiert sich

  • Thorax erweitert sich

  • Unterdruck entsteht

    • Sog

  • Luft wird eingesogen

Expiration

  1. Thorax muß eine Elastizität haben/Lunge hat das Bestreben sich aufgrund der Eigenelastizität zusammenzuziehen.

  2. Alveolen haben im gedehnten Zustand eine hohe Oberflächenspannung. Die Atemmuskulatur ist nur bei vertiefter (bzw. verstärkter) Ausatmung notwendig.

Gaszusammensetzung der atmosphärischen Luft

  • 21 % O2

  • 78 % Stickstoff

  • 1 % Argon

  • 0,03 % CO2

  • Atemregulation findet zentral im verlängerten Rückenmark statt

    • Medulla oblongata

  • Stimulation über das CO2

  • CO2 diffundiert leicht durch die Bluthirnschranke in den Liquor

  • Erhöhung der H+-Ionenfreisetzung

  • Reduzierung des pH-Wertes

Pathophysiologie

  • Diffusionsstörungen

    • Gasaustauschstörungen, die zu einer Lungenfunktionsstörung führen

    • das können sein

      • verlängerter Weg des Austausches von O2/CO2 bei Lungenfibrose durch Verdickung der Alveolarmembran

      • Verlust von Alveolen

        • Austauschfläche ist verkleinert bei Pneumonie und Lungenemphysem

      • verkürzte Kontaktzeit

        • z. B. bei Lungenresektion

  • Perfusionsstörungen

    • bei Gefäßverschlüssen ist die Perfusion im Verhältnis zur Ventilation eingeschränkt

    • ein Missverhältnis von Durchblutung und Belüftung von Lungenabschnitten

    • Beispiele sind

      • Lungenembolie

      • Lungenfibrose

        • Verdickung der Alveolarmembran

      • Lungenemphysem

        • Lungenüberblähung

    • bei eingeschränkter oder fehlender Perfusion wird der Totraum vergrößert

      • der Raum, der nicht am Gasaustausch beteiligt ist

Lungenvolumina

Atemzugvolumen (AZV)

es entspricht dem ein- bzw. ausgeatmeten Volumen bei normalem Atemzug (etwa 0,5 l Luft)

inspiratorisches Reservevolumen (IRV)

dies ist das Volumen, das nach normaler Einatmung noch zusätzlich eingeatmet werden kann (etwa 3 – 5 l Luft)

expiratorisches Reservevolumen (ERV)

es ist das Volumen, das nach normaler Ausatmung noch zusätzlich ausgeatmet werden kann (etwa 1,7 l Luft)

inspiratorische Kapazität (IC)

sie ist definiert als das Volumen, das nach normalem Ausatmen maximal eingeatmet werden kann (etwa 3,5 l Luft)

Vitalkapazität (VC)

das ist das Volumen, das nach maximaler Einatmung maximal ausgeatmet werden kann 3,3 – 4,9 l Luft)

Einsekundenkapazität (FEV1, Tiffeneau-Test)

so wird das Volumen bezeichnet, das bei maximaler Einatmung in einer Sekunde maximal ausgeatmet werden kann (min. 70 %)

Hyperkapnie

  • Verminderung der Durchblutung bei bestehender Ventilation

  • erhöhtes CO2 durch eine alveoläre Hypoventilation

  • Totraumventilation

  • Hauptproblem der thoraxchirurgischen Patienten

Hypoxämie

  • O2-Mangel im Blut

  • Verminderung der Ventilation bei bestehender Durchblutung

  • arterielle Hypoxämie

  • anämische Hypoxämie

  • ischämische Hypoxämie

  • histotoxische Hypoxämie

respiratorische Begriffe

  • alveolo-arterielle Sauerstoffdruckdifferenz AaDO2

    • AaDO2 = pAO2 – paO2

    • es besteht immer eine Druckdifferenz zwischen dem alveolären und dem arteriellen Sauerstoffdruck

    • echter anatomischer Shunt

    • Ursachen für Störungen

      • Diffusionsstörungen

      • Intrapulmonale venoarterielle Rechts-Links-Shunts

      • Störungen des Ventilations- und Perfusionsverhätnisses

        • reduzierte VA/Q

  • alveoläre Hypoventilation

    • durch Verringerung der Ventilation reduziert sich das pAO2 und demnach das paO2

    • bei gleich bleibender CO2 Diffusion erhöht sich das pCO2 in der Alveole

    • Kennzeichen

      • Hyperkapnie

        • Steigerung des arteriellen pCO2

        • eine Hypoxämie kann schnell durch Erhöhung des FiO2 beseitigt werden

    • alveoläre Hypoventilation bedeutet nicht niedriges Atemvolumen und Atemfrequenz, sondern zu niedrige alveoläre Ventilation im Verhältnis zur CO2 Produktion

  • Diffusion

    • Sauerstoff bewegt sich aufgrund eines Partialdruckgefälles an der alveolo-kapillären Membran

  • intrapulmonaler venoarterieller Rechts-Links-Shunt

    • nicht das gesamte Blut, das die Lunge durchströmt, kommt gleichmäßig mit der „Alveolarluft“ in Kontakt

    • nur der Anteil des Blutes, der ausreichend lange mit normaler Alveolarluft in Kontakt ist, kann seinen Partialdruck durch Diffusion angleichen

    • das restliche Blut strömt ohne ausreichende Sauerstoffaufnahme durch die Lunge

    • in den Lungenvenen vereinigt sich alles Blut zum arteriellen Mischblut

      • Mischblut“, weil oxygenisiertes und nicht oxygenisiertes Blut gemischt wird

    • der nicht ausreichend oxygenisierte Anteil heißt „venöse Beimischung“ oder intrapulmonaler Rechts-Links-Shunt, kurz einfach Shunt genannt

    • intrapulmonaler venoarterieller Rechts-Links-Shunt bei der Einlungenbeatmung

    • vermehrte venöse Beimischung im arteriellen Blut

      • PaO2 erniedrigt

      • SaO2 erniedrigt

    • beeinflussende Faktoren

      • pH-Wert

      • CO2

      • Temperatur

  • VA/Q-Verhältnis

    • Herzzeitvolumen 5 l/min

    • alveoläre Ventilation 4 l/min

      • = VA/Q 0,8

    • die obenliegenden Lungenpartien sind vermehrt belüftet und weniger durchblutet

      • VA/Q höher

    • VA/Q-Störungen

      • alveoläre Ventilation und Perfusion betragsmäßig gleich

        • Quotient = 1

        • Gasaustausch findet statt

        • normale Sauerstoff- und Kohlendioxidwerte

          • ~ 100/40 mmHG

      • Luftweg blockiert

        • Perfusion ohne Ventilation

          • VA/Q = 0

        • Gasaustausch nicht möglich

        • Blut aus diesem Lungenabschnitt behält venöse Gaswerte

          • ~ 40/45 mmHG

      • Blutfluss blockiert

        • Embolisierung – Ventilation ohne Perfusion

        • Gasaustausch nicht möglich

        • Gaswerte nähern sich in diesem Lungenabschnitt denen in der Atemluft an

          • ~ 150/0 mmHG

    • die Diffusionskapazität steigt bei körperlicher Belastung an, da die verfügbare Austauschoberfläche sowie die kapillare Durchblutung der Lunge infolge des gesteigerten Herzminutenvolumens zunehmen

      • die Zahlen erhöhen sich bis zum Dreifachen der Ruhewerte

  • Hypoxämie

    • Verminderung der Ventilation bei bestehender Durchblutung

      • arterielle Hypoxämie

      • anämische Hypoxämie

      • ischämische Hypoxämie

      • histotoxische Hypoxämie

  • Hyperkapnie

    • Verminderung der Durchblutung bei bestehender Ventilation

    • paCO2 über 44 mmHG

    • Ursachen

      • alveoläre Hypoventilation

      • alveoläre Totraumventilation

        • Lungenembolie

        • erhöhtes HZV

    • nicht jede Hyperkapnie deutet auf Hypoventilation hin, sondern kann auch durch eine Totraumventilation verursacht werden

  • Laplace-Gesetz

    • das Laplace-Gesetz bezeichnet die Beziehung zwischen der Wandspannung, der Dicke einer Wand und dem darauf einwirkenden Druck

    • die Dehnung ist gleich zu setzen mit einer Vergrößerung ihres Radius

    • wendet man nun das Gesetz von Laplace einfach auf die Lungenbläschen (Alveolen) an und berücksichtigt, dass die Alveolen miteinander verbunden sind, würde sich für die Alveolen mit einer gleichen, konstanten Oberflächenspannung folgendes Szenario ergeben

      • die kleinen Alveolen würden zum Kollaps neigen und sich in die größeren Alveolen entleeren

    • insgesamt käme es also damit zu einer Umverteilung der Gasvolumina in die größeren Alveolen

    • Folge wäre eine Destabilisierung der Lunge und ihrer Funktion

    • Plateau und PEEP können es beeinflussen

  • Compliance

    • Dehnbarkeit einer Lunge

  • Resistence

    • Maß des Strömungswiderstandes

    • Verhältnis zwischen Druckdifferenz von Anfang und Ende eines Systems und dem strömenden Volumen pro Zeiteinheit = mbar

    • die Größe der Resistence ist dabei abhängig von der Dehnung der Lungen und somit vom Lungenvolumen

    • von Bedeutung sind dabei vor allem die größeren Atemwege wie zum Beispiel die Trachea und Bronchien

    • die kleineren Atemwege wie Bronchiolen usw. tragen nur wenig zum Gesamtwiderstand bei

    • die Erhöhung der Resistence kennzeichnet die Gruppe der obstruktiven Lungenfunktionsstörungen

  • Surfactant

    • surface active agent

      • grenzflächenaktive Substanz

    • spezielle, bedeutsame oberflächenaktive Substanz in der Lunge

      • = Proteine

    • Funktionen

      • Senkung des Eröffnungsdrucks kleiner Alveolen und Vermeidung einer Umverteilung von Gas aus einer kleinen Alveole in eine große und damit den Kollaps der Kleinen

      • Erhöhung der Compliance, so dass eine kleine Druckdifferenz und weniger Atemarbeit zur Inspiration nötig ist

      • Verhinderung des endexspiratorischen Alveolenkollaps

  • Euler-Liljestrand-Reflex

    • hypoxische pulmonale Vasokonstriktion (HPV)

    • die Lunge drosselt die Blutzufuhr von nicht beatmeten Alveolen

    • aus ökonomischer Sicht der Lunge richtig gehandelt

    • die HPV setzt innerhalb von wenigen Sekunden ein und erreicht nach ca. 15 Minuten ein Plateau

    • Homogenisierung des Ventilations-Perfusions-Verhältnisses

Anästhesie in der Thoraxchirurgie

Indikationen zur Einseitenbelüftung

  • Lobektomie

  • Pneumektomie

  • Riesenzyste der Lunge

  • große bronchopleurale Fistel

  • massive Lungenblutungen

  • einseitige Lungenspülungen

  • thorakales Aortenaneurysma

  • Ösophagusresektion

Arten der Tuben in der Thoraxchirurgie

  • Robertshaw-Tubus

  • Carlens-Tubus

    • mit Carinasporn zur linksseitigen Intubation

  • White-Tubus

    • Modifikation des Carlens-Tubus zur rechtsseitigen Intubation

  • Tubusgrößen

    • Männer 39 – 42 Ch

    • Frauen 35 – 37 Ch

Einschätzung des Patienten

  • körperliche Untersuchung

  • Diagnose und Nebendiagnosen

  • Röntgenthoraxbilder

  • Laborbefunde

  • Blutgruppe und Kreuzblut

  • arterielle Blutgasanalyse

  • Lungenfunktionstest

spezielle Vorbereitungen des Patienten

  • Rauchen einstellen

  • Sekrete lösen

  • Sekrete entfernen

  • Patienten aktivieren

  • Bronchitis gezielt antibiotisch behandeln

  • Bronchospasmus beseitigen

  • Atemübungen

  • physikalische Therapie

  • Behandlung eines Cor pulmonale

Raucher

  • pulmonale Komplikationen 6 x höher als bei Nichtrauchern

  • Risiko wie Nichtraucher erst nach ca. 8 Wochen Karenz

  • 12 – 24 Stunden

    • CO- und Nikotin vermindert

  • 8 – 72 Stunden

    • COHb normalisiert

    • Zilienfunktion verbessert

  • 1 – 2 Wochen

    • Sputumproduktion vermindert

  • 4 – 6 Wochen

    • Lungenfunktionstests verbessert

  • 6 – 8 Wochen

    • Immunfunktion und Stoffwechsel normalisiert

  • 8 – 12 Wochen

    • pulmonale Risiken wie beim Nichtraucher

Komplikationen durch den Doppellumentubus

  • Traumatisierungen des Kehlkopfes

  • falsche Tubuslage

  • Trachearuptur

  • Bronchusruptur

besondere intraoperative Risiken

  • Hyperkapnieneigung

  • schwere Dyspnoe infolge einer Hypoxämie

    • paCO2 > 60 mmHG

    • paO2 < 45 mmHG

  • hypoxische Vasokonstriktion

    • Pulmonalarteriendruck > 40 mmHG

Monitoring und Besonderheiten

  • EKG

  • arterielle Blutdruckmessung

  • SaO2 Messung

  • arterielle Blutgasanalysen

  • ggf. ZVK nach Umfang des Eingriffes

  • 2 großlumige intravenöse Zugänge

  • Blasenkatheter

Flüssigkeitshaushalt

  • OP-Tag

    • positive Bilanz

      • maximal 1 400 – 1 800 ml (20 ml/kg)

  • intraoperative Flüssigkeitszufuhr maximal 2 000 ml

  • Gesamtzufuhr maximal 3 000 ml

  • Urinausscheidung mindestens 0,5 ml/kg KG

Auswahl des Narkoseverfahrens

  • total intravenöse Anästhesie (TIVA) mit Propofol und Remifentanyl

    • bei TIVA an frühzeitige Analgosedierung denken

  • Relaxierung mit einem nichtdepolarisierenden Muskelrelaxanz

  • Notfallmedikamente vorbereitet

  • ggf. Anlage eines thorakalen Periduralkatheters zur Schmerztherapie

Sauerstoffkonzentration und Präoxygenierung

  • FRC = 3 500 ml

    • davon ca. 700 ml O2

  • Präoxygenierung von O2 Insufflation

    • FiO2 1,0 für 3 Minuten

  • nach optimaler Präoxygenierung hätte man 3 500 ml O2

    • dies würde für ca. 16 Minuten ausreichen

Besonderheiten der Seitenlagerung

  • VA/Q verändert

    • die oben liegenden Lungenpartien sind vermehrt belüftet und weniger durchblutet

    • die unten liegenden Lungenpartien sind weniger belüftet und vermehrt

  • Kollabierung der zu operierenden Lungenseite

  • Gefahr der Atelektasenbildung

  • Ödembildung

Vorbereitungen Material

  • Doppellumentubus nach Rücksprache mit dem Anästhesisten auswählen

  • Bronchoskop vorbereiten

    • Kinder/Jugendliche (das Bronchoskop für Erwachsene würde nicht durchpassen)

  • Magensonde bereitlegen

  • herkömmliche Endotrachealtuben mit Führungsstab vorbereiten

  • ZVK richten

  • arterielle Blutdruckmessung vorbereiten

  • TIVA vorbereiten

Grundsätze und Durchführung

  • größtmöglichen Doppellumentubus wählen, der leicht durch die Stimmritze passt

    • Männer 39 – 42 Ch

    • Frauen 35 – 37 Ch

  • linksseitigen Doppellumentubus bevorzugen

  • vorheriges überprüfen der Blockierungen und das Zusammensetzen des Beatmungsansatzes

  • Doppellumentubus mit Gleitmittel (Xylocaingel)

    • vor allem den Führungsstab einreiben

  • für die Intubation einen Macintosh-Spatel verwenden

Durchführung beim linksgeschwungenen Doppellumentubus

  • Doppellumentubus mit betonter Spitze nach vorn einführen

  • sobald die Stimmritze passiert ist den Doppellumentubus um 90° links drehen

  • Doppellumentubus so weit vorschieben, bis ein leichter Widerstand zu spüren ist

  • bronchiale Blockung mit max. 10 ml

    • wichtig Cuffdruckmessung

Lagekontrolle/Auskultation

  • linke Manschette

    • tracheale Manschette blocken

    • linke Manschette blocken

    • linken Schenkel (blau) abklemmen – nur rechte Lunge darf belüftet sein

    • rechten Schenkel (weiß) abklemmen – nur linke Seite darf belüftet sein

  • tracheale Lage

    • tracheale Manschette blocken

    • manuell beatmen

    • beide Lungen müssen belüftet sein

    • einseitiges Atemgeräusch – Doppellumentubus ca. 3 cm zurückziehen

  • rechte Manschette

    • tracheale Manschette blocken

    • rechte Manschette blocken

    • linken Schenkel (weiß) abklemmen – nur rechte Lunge darf belüftet sein

    • rechten Schenkel (blau) abklemmen – nur linke Seite darf belüftet sein

intraoperatives Vorgehen

  • so lang wie möglich eine beidseitige Belüftung der Lungen durchführen

  • AZV 5 – 7 ml/kg KG

  • PEEP 5 mbar

  • paCO2 von ca. 40 mmHG über die AF regulieren

  • FiO2 zuerst 1,0 dann 0,5 – 0,8

  • arterielle BGA zu Beginn und bei jeglicher pulmonalen Veränderung bestimmen

  • immer in Absprache mit dem Operateur

Konsequenzen bei Abfällen des SaO2

  • Tubuslage kontrollieren

  • Lunge „auf die Hand nehmen“

  • Lunge blähen

    • Recruitment-Manöver

  • Beatmung überprüfen

    • Atemhubvolumen

  • O2-Insufflation in still gelegter Lunge

  • CPAP auf der still gelegten Lunge

  • PEEP auf der beatmeten Lunge

  • Zwei-Lungen-Beatmung

  • abklemmen der Art. pulmonalis der nicht belüfteten Lunge

postoperative Behandlung

Komplikationen

  • massive Blutungen

  • Bronchusstumpfinsuffizienz

  • Herzverlagerung

    • nach Pneumektomie

  • bronchopleurale Fistel

  • Atelektasen

  • Pneumothorax

  • Spannungspneumothorax

Beatmung

  • Ziel ist die Extubation

  • bei Beatmungsbedarf Umintubation mit einem Endotrachealtubus

Schmerztherapie

  • Opioide

    • systemisch

    • peridural

  • Intercostalnervenblockade

  • thorakale Periduralanästhesie

Atemtherapie

  • Physiotherapie

  • Atemübungen

  • Lagerungsdrainagen

  • Broncho- und Sekretolytika

Thoraxdrainagen

Definition

  • Drainagensystem zwischen der Pleura parietalis und Pleura viszeralis

Indikationen

  • Ableitung von

    • Blut

    • Sekret

    • Eiter

  • Absaugung von Luft beim Pneumothorax

  • Schaffung eines Vakuums beim bestehenden Pneumothorax

Prinzipien

  • Einflaschensystem mit Wasserschloss

    • nur mit der Schwerkraft drainiert

  • Zweiflaschensystem mit Wasserschloss

    • zweite Flasche dient als Sogkontrolle

  • Dreiflaschensystem mit Wasserschloss

  • geschlossene Thoraxdrainagesystem

  • Sog auf 25 cm H2O einstellen

Praktisches Vorgehen beim Anlegen einer Thoraxdrainage

  • Patienteninformation

  • Oberkörperhochlage

  • Drainagensystem vorbereiten

  • Arm des Patienten über den Kopf legen

  • nach Punktion die Drainage annähen und zusätzlich fixieren

  • anschließen des Drainagesystems

  • sterilen Verband anlegen

  • beim Hämatothorax regelmäßig die Schläuche ausstreichen

  • immer 2 stumpfe Klemmen am Patienten positionieren

  • regelmäßige Überprüfung auf Durchgängigkeit der Schläuche

  • Saugleistung überprüfen

Material

  • steriles Trokar-Katheter-Einmalset

    • Männer 32 Ch

    • Frauen 28 Ch

  • steriles Einmaldrainagensystem

  • steriles Einmallochtuch

  • steriles Abdecktuch

  • sterile Kompressen, Tupfer und Handschuhe

  • Mund-Nasen-Schutz

  • 1 Einmalskalpell

  • 2 große Klemmen

  • 1 anatomische und 1 chirurgische Pinzette

  • 1 Schere

  • Nahtmaterial

    • 0-Prolene

  • Nadelhalter

  • Lokalanästhetikum

    • z. B. 10 ml Meaverin 1 %

  • Quaddelkanüle und Infiltrationskanüle

  • Einmalabwurfschale

  • Polyvidon-Jod zur Hautdesinfektion und Wännchen

Herzchirurgie

Patientendiagnostik

  • TEE

  • evtl. Coro

  • Labor und Gerinnung

  • Blutgruppe und 4 EKs

  • Röntgen Thorax

  • EKG

  • Aufklärung

  • Abklärung von Antikoagulanzien

Einleitung

  • Monitoring

    • EKG

    • SpO2

    • RR

      • invasiv oder nicht invasiv

  • i.v.-Zugang

    • 18 G

    • 16 G

  • evtl. ZVK

  • 2. Zugang

  • Checkliste abarbeiten

  • evtl. PA-Katheter

  • evtl. TEE

  • DK mit Temperatursonde

  • Einleitungsmedikamente

    • Opiat

    • evtl. Hypnotikum

    • Muskelrelaxanz

      • Pancuronium

    • Benzodiazepine

  • Antibiose

  • Infusion

  • Notfallschale

    • Hypnotikum

    • Benzodiazepine

    • Relaxanzien

    • Tramexansäure

    • Noradrenalin 1 : 200

    • Supra 1 : 10

    • Nitro 1 : 10

  • Medikamente im Saal

    • Infusomat

      • Noradrenalin

      • Adrenalin

    • Perfusor

      • Opiat

    • Tranexansäure bei Anschluss an Herz-Lungen-Maschine

    • Heparin nach Gewicht 400 i.E.

    • Protamin nach Heparin

  • Überwachung im OP

    • EKG

    • artierieller Blutdruck

    • SpO2

    • Temperatur

    • ZVD

    • Extramonitor Herzindex

      • HZV-Messung

    • Warmtouch

    • SM-Anlage

    • ACT-Kontrolle

    • gemischt venöse BGA

  • Narkoseverfahren

    • balancierte Narkose

    • bei Anschluss an Herz-Lungen-Maschine Wechsel auf TIVA

  • Kardiotechniker

    • Midazolamgabe

    • Noradrenalingabe

      • über HLM

  • intraoperative BGA-Kontrollen

  • OP mit HLM-Beteiligung

  • nach HLM-Abbau

    • Protamingabe

    • Bereitstellung TKs und Minirin

    • Maschinenblut für CellSaver

  • Nachbeatmung Intensivstation

  • Thoraxdrainagen

  • PA-Katheter

  • Defi in standby

  • Nachbehandlung

    • erweitertes Monitoring

      • HZV

      • PA

      • externe SM-Erkennung

    • Beatmung sicherstellen

      • Tubusfixierung und Cuffdruck Kontrolle

    • Drainagen anschließen an das Kardioreservoir

      • ggf. mit Sog

      • nach 6 Stunden Trennung nach Anschluss an Drainagesystem

    • stündliche Vitalzeichenkontrolle

    • Sichtkontrolle der Verbände, Haut und Pupillen

    • BGA, BE und ACT

      • danach angepasste BGA-Kontrollen

    • Wärmemanagement

    • ZVD-Messung stündlich

    • Röntgen-Thorax postoperativ

    • RR-Begrenzung nach Standard

    • keine Lagerung innerhalb der ersten 24 Stunden

      • außer bei Auffälligkeiten

    • Hustenrolle“ für das Sternum beim Husten

    • kein abstützen mit den Armen

      • Arme nicht hinter den Kopf nehmen

      • kein Bettgalgen benutzen (besser entfernen)

    • stündliche Bilanzierung

      • Urin, Drainage und Einfuhr

    • 12-Kanal-EKG

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