Definition
der Myokardinfarkt ist eine ischämische Myokardnekrose meist auf dem Boden einer hochgradigen Koronararterienstenose oder eines Verschlusses derselben
Inzidenz 100 300/10 000/Jahr
die Pathogenese basiert auf einer Arteriosklerose mit Plaquebildung, Plaqueruptur und konsekutivem thrombembolischen Verschluss der Koronararterie
Plaquebildung
in den Koronarien kommt es zu einer Verschlechterung der Intima
Klinik
Angst
Schmerzsymptomatik nicht primär zum Herzinfarkt
Buddenbrook Syndrom
Kieferschmerz
beim Herzinfarkt intensiver, oft länger anhaltender Thoraxschmerz
Angina pectoris gelegentlich mit Dyspnoe und Angst einhergehend
typisch ist die Auslösbarkeit der Symptomatik durch körperliche Anstrengung
eine vegetative Begleitsymptomatik ist ebenso möglich
wie Herzrhythmusstörungen und Blutdruckabfälle
bei Diabetikern und älteren Menschen können auch sogenannte stumme Infarkte auftreten ca. 20 %
Diagnostik
klinische Untersuchungsmethoden
körperliche Untersuchungen
Blässe
Ödeme
Dyspnoe
Auskultation
Apparative Untersuchungsmethoden nicht invasiv
EKG
Langzeit-EKG
Ergometrie
Echokardiographie
Stress-Echokardiographie
Kardio-CT
Kardio-MRT
Myokardszintigramm
invasiv
Koronarangiographie
Rechtsherzkatheter
elektrophysiologische Untersuchungen
Ablationen
Labor
Troponin I und T
funktionelle Struktur der Herzmuskelgewebe
CK-MB
Myoglobin
GOT
GPT
LDH
mit typischem Verlaufsmuster
Zeitachse
Troponin steigt zuerst an und bleibt am längsten nachweisbar noch nachweisbar, wenn andere Enzyme sich normalisieren
CK steigt nach ca. 6 h an
nach ca. 8 h steigen GOT und GPT an
LDH steigt nach ca. 12 h an
EKG STEMI (Stadium I) und non-STEMI mit Zuordnung der Lokalisation rechter Ventrikel geht in V1 und V2 unter nach rechts rüber kleben Echokardiogramm Wandbewegungsstörungen
Stadien des Infarktes 0 oder 1 in den ersten 15 Minuten nach Ereignis bradycarde Herzrhythmusstörungen kein Muskeluntergang Erstickungs-T zeltförmig kein Untergang des Myokards
DD:
Hyperkaliämie
1 oder 2 STEMI ST-Hebung ST-Strecke erhöht
Kirchturm mit Kapelle
2 oder 3 T-Negativierung R-Verlust ST-Strecke geht runter Q geht in S über Ausbildung von Q Eintritt von Narbenbildung R verschwindet Repolarisierungsstörung negatives T
3 oder 4 Narbenbildung T wieder positiv R Verlust kein aktives Lebendgewebe mehr vorhanden Narbenstadium T-Repositivierung Pardee-Q bei Herzinfarkt auftretendes tiefes, breites Q beim Hinterwandinfarkt in Ableitung III liegt vor, wenn die Breite der Q-Zacke größer als 0,04 Sekunden ist und seine Tiefe größer als der höchsten R-Zacke tritt auf ausgeprägter Vorderwandinfarkt Ableitung I und aVL Hinterwandinfarkt Ableitung III und aVF V1 bis V2 Septumableitung V3 bis V4 Vorderwand V5 bis V6 Seitenwand gesucht wird ST-Hebung evtl. auch alte Infarktzeichen
Regeln Vorderwandinfarkt V(2),3 V4 (5) I aVL Hinterwandinfarkt wird nicht in Brustwandableitungen dargestellt II III aVF NSTEMI T-Negativierung deszendierende ST-Strecke auch bei Zustand nach Myokarditis Ischämie Erregungsrückbildungsstörungen EKG allein reicht beweisen nicht aus
3 Kriterien
Klinik
EKG
Labor
wenn 2 Kriterien zutreffen, gilt Patient als Infarkt-Patient
Untersuchungsbefunde
gelegentliches Perikardreiben und Galopprhythmus Galopprhythmus
3. Herzton Zeichen für Herzinsuffizienz pulmonale Stauung
Therapie
praeklinisch
Acetylsalicylsäure ASS
Heparin
klinisch
Monitoring
Sauerstoffgabe (Wenn Dypnoe oder SPO2 <94%. Bei Normaler Oxygenisierung ist O2 Therapie Kontraindiziert)
Heparin
ASS
Clopidogrel
Beta-Blocker
Nitropräparate
ACE-Hemmer
nach 24 Stunden Reperfusionstherapie
Akut-PTCA ggf. mit Stentversorgung intrakoronare Lyse mit PTA tissue-type plasminogen activator oder Streptokinase
Komplikationen
Rhythmusstörungen
Kammerflimmern
AV-Block
Therapie
Antiarrhythmika
Pacertherapie
Linksherzinsuffizienz und kardiogener Schock
Therapie
Vor- und Nachlastsenkung
Nitrate
Diuretika Beta-Blocker
Dobutamin 5 10 µg/kg KG/min ggf. Noradrenalin
intraaortale Ballon-Gegenpulsation IABP
Nierenersatzverfahren CVVHDF
Dialyse
PTCA perkutane transluminale Coronarangioplastie = Dilatation einer Koronarstenose bzw. eines Verschluss mittels Ballonkatheter, häufig mit Stentimplantation Stent Gefäßstütze aus Edelstahl mit oder ohne medikamentöse Beschichtung
Rout-Ablation auffräsen langstreckiger Verkalkungen
Extraktionskatheter absaugen des Thrombus
Indikationen
Verdacht auf KHK
instabile Angina pectoris
Verdacht auf Herzinfarkt
typische Angina pectoris
EKG-Veränderungen
Anstieg der Herzenzyme
pathologische Belastungsuntersuchung
stumme Ischämie
Herzinsuffizienz unklarer Ursache
unklare rezidivierende Thoraxschmerzen
bekannte KHK
zunehmende Angina pectoris trotz Medikation
Postinfarktangina Angina pectoris nach Bypass-Op
Angina pectoris nach perkutaner Coronarintervention
unklare Herzinsuffizienz
Kontrolle bei KHK nach Infarkt
ACVB Klappenersatz auch vor Op
Vorbereitung
Patient nüchtern
Leistenrasur wegen Punktion der A. femoralis
schriftliches Einverständnis
Aufklärung durch den Arzt
Labor
Gerinnung
Harnstoff
Kreatinin
Elektrolyte
TSH T3 T4
Durchführung
Coro Stenose erkannt Draht wird durch Stenose geschoben Ballonkatheter 30 bis 90 Sekunden aufblasen 4 bis 20 bar stenosierendes Material wird in Intima gedrückt ggf. Stenose mit Hilfe des Ballonkatheters in Wand gedrückt um Restenosierung des Gefäßes zu vermeiden erneute Kontrastmittelgabe = Kontrolle Stentlage und ob Gefäß offen
Komplikationen während PTCA
Gefäßverletzung
Dissektion der Coronararterien
akuter Gefäßverschluss
Herzrhythmusstörungen
Kammerflimmern
Bradykardien auch vasovagal
Lungenödem
Hypotension bei Herzinsuffizienz
Kontrastmittelreaktion
Perforation der Coronarien
Perikardtamponade
Blutung aus A. femoralis nach Fehlpunktion oder A.Radialis
Ruptur akuter Verschluss
Herzrhythmusstörungen
Minderdurchblutung
Gefäßspasmen
Insult
Komplikationen nach PTCA
Blutung auch A. femoralis oder A.Radialis
auch retroperitoneal
hypovolämischer Schock
vasovagale Reaktion bei Ziehen der Schleuse bzw. Anlegen des Druckverbandes
Extremitätenischämie
Blässe
Schmerz
Pulslosigkeit
Schwellung
bei Punktion der A. femoralis gilt auch für Punktion von A. brachialis zusätzlich Gefahr der Schädigung des N. medianus
Angina pectoris
Reverschluss des dilatierten Gefäßes
Herzrhythmusstörungen meist Reperfusionsarrhythmien
Verschlechterung einer vorbestehenden Niereninsuffizienz durch Kontrastmittelgabe
kontrastmittelbedingte allergische Reaktion
Allergie
Nieren
Kontrastmittel ist nierentoxisch viel Flüssigkeit trinken Infusion
Re-Verschluß
Nachsorge
immer an einem Bettplatz mit Monitorüberwachung bei Komplikationen/schwierigen Prozederen/frischen Gefäßverschlüssen = akuter Herzinfarkt Verlegung auf die Intensivstation
Überwachung nach PTCA
punktierte Extremität
periphere
Pulse
Hautfarbe
Temperatur
Vitalparameter
EKG
Blutdruck
SpO2
Coronarangiograpie-Protokoll lesen Verlauf der Prozedur weiteres Procedere
Medikation
Plavix
Aggrastat
Integrillin
ReoPro
Heparin
Analgesie Sedierung
Schleusengröße 5 F 6 F 7 F
Druckverband
ab wann und wie lange
Liegedauer
Besonderheiten während der Untersuchung
Komplikationen
Patienteninfo über mögliche Veränderungen der betroffenen Extremität
Schmerzen
Kribbeln im Bein
Blutung nach außen
Bewusstseinskontrolle/Compliance des Patienten
Bettruhe betreffendes Bein gestreckt halten Seitenlagerung möglich ggf. Lagerungskissen
Analgesie laut AVO
Ernährung viel trinken wenn kardiale Grunderkrankung es erlaubt sonst nüchtern bis Schleuse entfernt werden kann
frischer Herzinfarkt zunächst nüchtern
Ziehen der arteriellen Schleuse durch den Arzt 20 bis 30 Minuten Kompression ggf. länger manuell oder Femostop bis Blutung steht
Liegezeit des Druckverbandes nach Ansage des Untersuchers abhängig von Größe der Schleuse Gerinnungssituation des Patienten
alternativ Verwendung eines speziellen arteriellen Verschlusssystems
Atropin bereithalten wegen möglicher vasovagaler Reaktion
Blutdruckintervall 5 10 Minuten
regelmäßige Kontrolle
Femostop Druckverband
Compliance des Patienten berücksichtigen
Entfernen des Druckverbandes
Inspektion Palpation der Einstichstelle nach Entfernung des Druckverbandes
Auskultation Patienteninfo über körperliche Schonung für 7 Tage
elektive Coronarangiographien ohne PTCA werden heutzutage häufig ambulant durchgeführt die Patienten erhalten einen Druckverband werden einige Stunden am Monitor überwacht und noch am selben Tag entlassen werden arterielle Verschlusssysteme wie Angio-Seal oder Star-Close verwendet verkürzt sich die Zeit der Bettruhe es entscheidet der Untersucher wann die Patienten mobilisiert werden dürfen
