Anästhesie im traumatologischen und orthopädischen OP

Anästhesie im traumatologischen und orthopädischen OP

Einführung

Knochenbrechen – leicht gemacht

• in Kombination (Orthopädie und Traumatologie) die größte Anzahl von durchgeführten Operationen pro Jahr

• 2011 sind in Deutschland 15 373 497 Operationen durchgeführt worden

  • davon

    • 1 000 000 unfallchirurgisch/orhtopädisch

      • nur Top 5 Score

        • = 7 %

    • häufigster OPS Code 5469 „andere Operationen am Darm“

      • 343 496

    • direkt dahinter 5-812 AKS Operationen am Gelenk/Menisken

      • 296 645

Orthopädie

• inhomogenes Patientenklientel

• Zunahme an eher alten/multimorbiden Patienten

• junge Patienten sind die Ausnahme

  • spezielle Operationen

• in Deutschland stetige Zunahme an endoprothetischen Operationen

Unfallchirurgie

• Fokus auf Akutversorgung

  • in den Situationen häufig nicht nüchterne Patienten

  • im Zweifelsfall Ileuseinleitung

• Frühstück um 8 Uhr → Unfall um 10 Uhr → vom Chirurgen in der ZNA belassen bis 14 Uhr

  • nüchtern?

    • nein

    • bei Schmerz kommt es zur Einstellung der Darmtätigkeit

Operationsumfang

Orthopädie und Unfallchirurgie

• sehr weit gefächert

• von kleinen Eingriffen

  • ME

• über mittlere Eingriffe

  • Osteosynthesen

    • Radius/OSG

• zu großen Eingriffen

  • Wirbelsäulenchirurgie

    • Tumor-Wirbelsäule

• bis hin zu sehr großen Eingriffen

  • Skoliosen

  • Polytrauma

• hämodynamisch instabil

  • mit invasiver Druckmessung großzügig sein

Häufig spezielle Lagerung für einzelne Operationen

• Rückenlagerung

• Bauchlagerung

• Extensionslagerung

• Mayfield

  • in Bauch- und Rückenlage, sowie sitzend möglich

• sitzend

  • Beach-Chair

Bauchlagerung

• Drehmanöver auch bei kardial Gesunden hämodynamisch wirksam

• Magensonde?

• häufig ohne Überwachung

  • was als erstes?

• großzügiger mit der Indikationsstellung für invasiven Blutdruck sein

• ausführliche Lagerung der Extremitäten

  • Schulter

  • Ellengelenk

  • Knie

  • Becken

    • Hämatome und Druckstellen nicht immer vermeidbar

• besondere Vorsicht

  • bei Lagerung des Kopfes

    • auf sicheren Atemweg achten

Mayfield

• Anlage schmerzhaft

• zur Fixierung und Immobilisierung

• in sitzender Position

  • Gefahr der Luftembolie bei eröffneten Venen

sitzende Lagerung

• hohe Inzidenz von Hypotonien

  • mit damit verbundenen Nebenwirkungen

• keine kontrollierte Hypotonie

  • zu wenig cerebraler Perfusionsdruck

    • PCND

      • = prolongiertes kognitives neurologisches Defizit

        • auch dann als Durchgang bekannt

• je älter der Patient, desto kritischer ist die sitzende Lagerung

• problematisch bei

  • CAVK

  • KHK

  • Z. n. Insult

Grundsätzlich gilt

• Lagerung ist wichtig

  • Lagerungsschäden sind zu 95 % vermeidbar

• nicht mal schnell, sondern gewissenhaft

• Lagerung ist ein Teil der Operation

Palacos

• das Einbringen von Knochenzement ist nötig

• statistisch seltene dramatische Komplikationen wie Reanimation

  • aber bei ~ 60 % nachgewiesene Embolien im TEE

• Ursache für nicht vollends geklärt

  • Allergien

    • Benzoylreoxid

  • Embolien

    • Fett

    • Luft

    • Gas

  • Rechtsherzversagen

    • toxisch

  • Shuntbildung

• MetHb-Intoxikation

  • Antidot

    • Tuloidin blau

      • Patienten haben dann bläuliche Haut und grünen Urin

• was kann man tun

  • viele chirurgische Möglichkeiten

    • dünne Zementschicht

    • sorgfältiges Spülen der Knochenhöhle

    • langsames Einbringen der Prothese

    • dadurch Reduktion des Drucks

    • Entlüftung der Knochenhöhle

      • durch distale Bohrung

    • deutliche Ansage vor Einbringen des Zements

  • wenig anästhesiologische Möglichkeiten

    • protektive Beatmung mit 100 % Sauerstoff

    • protektive Volumengabe vor Palacos

      • 500 ml

    • wachsam sein

    • prinzipiell sollten wir immer auf eine CPR vorbereitet sein

Patientenklientel

von jung bis alt

• Orthopädie eher altes Klientel

  • teils multimorbide

• nur in spezieller Orthopädie auch Kinder bzw. Jugendliche

  • Skoliosen

  • Umstellungsosteotomien

• Endoprothetik eher hohes Durchschnittsalter

• Versorgung von Polytraumata

  • Akut- und Nachversorgung

gut abgelegen

• unfallchirurgisch häufig immobilisierte Patienten

  • hohe Liegedauer

  • Reduktion der kardiopulmonalen Reserve

  • Kaliumfreisetzung

    • Cave

      • Lysthenon

  • Reduktion der Muskelmasse

    • vor allem post-Op erschwerte Mobilisierung

Steifer Hals

• relativ häufige Veränderungen an der Halswirbelsäule

• degenerative Veränderungen

  • mit eingeschränkter Beweglichkeit

  • eventuell erschwerte Intubation

• traumatische Veränderungen

  • Densfrakturen

  • sonstige HWK-Frakturen

    • erschwerte Intubation in Fixation

      • Halo

      • Philadelphiakragen

      • Stiff-Neck

Skoliosen

• besondere Probleme bei thorakalen Skoliosen

  • teils stark verminderte Lungenfunktion

    • stark reduzierte Vitalkapazität

• teils erschwerte Lagerung

• bei hoher thorakaler Skoliose auch erschwerte Intubation möglich

  • auf Beweglichkeit des Kopfes achten

„… der kommt von der Intensivstation“

• die Nachversorgung von Schwerstverletzten häufig komplex

• zwar „verkabelt“

  • aber meist unübersichtlich

  • schlechte/knappe Übergabe in der Schleuse

  • teils sehr tiefe Sedativa nötig

Regionalanästhesie

• Differenzierung nach rückenmarksnaher und peripherer Regionalanästhesie

  • rückenmarksnah

    • PDK

      • = Periduralkatheter

    • SPA

      • = Spinalanästhesie

  • peripher

    • Plexus Blockaden

    • Blockaden (einzelner) peripherer Nerven

Regionalanästhesie

• patientenschonende Anästhesieform

  • durch Ultraschall gesteuerte Punktion zunehmend mehr Sicherheit

  • wenig Nebenwirkungen

  • geringes Risiko

  • sehr selten hämodynamische Auswirkung

• Kontraindikationen

  • sprachliche Barriere

  • Compliance Probleme

  • Allergien

  • Infektionen im Punktionsgebiet

  • bestehende Nervenerkrankung

  • bestehende Nervenläsion

• auch als Kombinationsverfahren sinnvoll

  • deutliche Reduktion der Vollnarkose möglich

  • deutlich verbesserte postoperative Schmerztherapie

• bei orthopädischen Eingriffen

  • bessere Möglichkeiten der Mobilisation

    • Motorschiene

  • unter signifikant niedrigerem Schmerzniveau

• weniger systemische Opiate

  • weniger Obstipation

  • weniger Suchtentwicklung

  • weniger Chronifizierung von Schmerzen

• Wirkung über Blockade von Natriumkanälen

• chemisch ein hydrophiles und ein lipophiles Ende

  • im sauren Milieu wird über die Anlagerung von Protonen die Lipophilie beeinträchtigt

  • daher eine Abnahme der Wirksamkeit

    • Natriumkanäle

• Natriumkanäle gibt es nicht nur an Nervenfasern, sondern auch am Herz

• Vorsicht vor intravasaler Injektion

  • Herzrhythmusstörungen bis hin zum Herzstillstand und Reanimation

  • vor allem bei Bupivacain (PDK) diverse Todesfälle

    • damals PDK-Anlage durch die Gynäkologen

• primäre Informationsstelle ist die Prämedikations-Ambulanz

• Aufklärung über Nutzen-Risiko-Verhältnis

  • Infektion

  • Blutung

  • Parästhesien

  • Nervenläsion

  • Allergien

• Einschätzung der Compliance

• Entschluss zum Vorgehen

  • Mononarkose

  • Kombinationsverfahren

• es gibt keine größere Kontraindikation als Ablehnung durch den Patienten

  • Absprache mit dem Operateur

    • ob Regionalanästhesie, Mono oder Kombination sinnvoll

Spinalanästhesie

• erstmalig 1898 durch Bier und Hildebrandt mit Kokain

  • beide mit starkem postspinalen Kopfschmerz und erbrechen

• Entwicklung der Pencilpoint-Nadel 1951

  • Whitacre

• im Verlauf ständige Risikoreduktion durch

  • Minimierung der Kanülen

  • Verbesserung der Lokalanästhetika

  • erhöhte hygienische Standards

    • Wischdesinfektion erfolgreicher als Sprühdesinfektion

• für alle Operationen unterhalb des Bauchnabels geeignet

• ausreichende Compliance vorausgesetzt

  • sonst Kombination mit Analgosedierung

• keine thorakale Punktion möglich

  • Gefahr der Rückenmarksverletzung

• geringe Mengen an Lokalanästhetikum nötig

  • ~ 3 ml

• prompte Wirkung

• Komplikationen

  • Blutung

  • Infektion

  • Parästhesien

  • postspinaler Kopfschmerz

  • Blutdruckabfall

  • Opiat kann bei Applikation in den Spinalkanal starkes Jucken auslösen

    • bis zum Ganzkörperjucken

• selten

  • Bradykardien

    • Th₁ – Th₄ entspringen aus dem Grenzstrang die Nervi accelerantes

    • bei Blockade höher als Th₄ kommt es am Herz zu einem Abfall der sympathischen Innervation

    • dadurch überwiegt der Parasympathikus

      • was tun

        • ein Parasympatholytikum verabreichen

          • Atropin

  • hohe Spinale

    • bei noch höher steigender Spinalanästhesie spricht man von einer „hohen Spinalen“

    • Ausfall der Atemhilfsmuskulatur mit Luftnot und Panik

    • die Höhe der Anästhesie kann man in etwa einschätzen durch Ausstreichung an den Händen

  • totale Spinale

    • Maximal-Variante

    • bei Verdacht auf kritisch hohe Spinalanästhesie sollte eine elektive Schutzintubation vor Dekompensation des panischen Patienten erfolgen

    • beruhigendes Einwirken während der Vorbereitung

      • Ehrlichkeit

    • aufwachen unter laufender Analgosedierung, bei spontanen Bewegungen der Arme ist eine Extubation sicher möglich

    • im Zweifelsfall für die Halbwertzeit des Lokalanästhetikum beatmen

Periduralanästhesie

• Periduralanästhesie nicht nur als perioperative Methode

  • schmerztherapeutisch

  • Verbesserung der peripheren Durchblutung

  • geburtshilflich

• im Gegensatz zur Spinalanästhesie viele Abstufungen nach Dosis-Wirkungs-Prinzip

• bei dem Einsatz hoch konzentrierter Stoffe Wirkung wie Spinal

• niedrig konzentriert nur analgetischer Effekt

  • ohne periphere Lähmung

• geburtshilflich sehr unterschiedlich genutzt

  • High-Dose-Low-Volume

  • Low-Dose-High-Volume

  • kumulative Dosis

• Komplikationen

  • Hypotonie

  • Blutung

  • intravasale Lage

  • Duraleck

  • intraspinale Lage

  • unter Prämedikation „Ohnmacht“

  • Infektion

  • Abszess

• Anlage lumbal oder thorakal möglich

  • thorakale Periduralanästhesie häufig sehr schwierig

    • sollte durch einen erfahrenen Kollegen durchgeführt werden

  • lumbale Periduralanästhesie manchmal schwierig

    • sollte man sich trotzdem Hilfe holen

• operativer Einsatz vielfältig

  • thorakale Operation

  • laterale Thorakotomien

  • alle größeren abdominellen Eingriffe

    • entscheidend ist die Höhe der Punktion

  • Eingriffe am Unterbauch

  • große Wirbelsäulen Eingriffe

    • Skoliose

  • komplexe Operationen an den Beinen

  • traumatologisch bei Frakturen bds.

• maximal Kathetertiefe sollte bei 9 cm sein

periphere Nerven/Plexusblockaden

• obere Extremität

  • Skalenus

  • vertikaler infraklavikulärer Plexus

    • VIP

  • axillär

  • selektive Nervenblockaden

    • paravertebral

  • Handblock

  • Oberst

• untere Extremität

  • Femoralis

  • Ischiadicus

  • Fußblock

Interskalenäre Blockade

• geeignet für Operationen an der Schulter und des Oberarmes

  • größere orthopädische Gelenkeingriffe

  • komplizierte Humerusfrakturen

• selten kommt es

  • zu einem passageren Horner-Syndrom

    • Ganglion stellatum

  • zu einer Nervus phrenicus Parese mit Zwerchfellhochstand

  • zu einer Reccurensparese mit Heiserkeit

• mit Nervenstimulator ca. 30 ml Lokalanästhetikum nötig

• sonographisch gesteuert

• meist mit 15 ml ausreichend

VIP – vertikaler infraklavikulärer Plexus

• höchste Rate an Komplikationen

  • Nummer 1 mit Abstand bei Pneumothorax

• Punktion (theoretisch) blind möglich

  • primär mit Stimulator

• Vorteil ist die Blockade vor dem Austritt des Nervus musculocutaneus

• Nachteil

  • die hohe Inzidenz an Komplikationen

• bei ausreichender Erfahrung der ultraschallgesteuerten Punktion ist der axilläre Plexus dem VIP überlegen

axilläre Blockade

• für Operationen am distalen Oberarm, Unterarm bis zur Hand möglich

• größtes Problem ist die Identifikation des Nervus musculocutaneus

  • bei insuffizienter Blockade kann kein Tourniquet angebraucht werden

• historisch (chirurgisch) ist die Blindpunktion

  • teils sogar transarteriell

• deutliche Verbesserung der Blockadequalität durch Ultraschall

  • Punktion „in-plane“

  • Identifikation der Nadelspitze

  • keine Gefäßpunktion

Handblock (Oberst)

• Handblock wird meist von Hand- und plastischer Chirurgie selbst gemacht

  • selektive Blockade von Nerven am Handgelenk

  • nicht immer alle drei nötig

    • abhängig vom Op-Gebiet

• Oberst-Anästhesie

• an Fingern und Zehen möglich

• 2 Punktionen nötig

  • sehr wenig Lokalanästhetikum

• Bewegung bleibt erhalten

  • Muskeln sitzen im Unterarm

  • aber keine Sensibilität mehr

Femoralis Block (und wer ist dieser IVAN?)

• Versorgung des ventralen Oberschenkel bis zur Mitte der Patella

• sehr günstige anatomische Lage

  • einfach zu punktieren

• bei stark schmerzgeplagten Patienten mit Schenkelhalsfraktur vor dem Umlagern möglich

  • größere Knie Operationen

  • TEP

  • Umstellungsosteotomien

  • komplexe Frakturen

• meist als Katheterverfahren zur postoperativen Mobilisierung

• IVAN

  • I = Innen

  • V = Vene

  • A = Arterie

  • N = Nerv

Ischiadicus Blockade

• mehrere Techniken

  • ventraler

  • lateraler

  • dorsaler Zugang

• ventraler Zugang bei doppelter Punktion

  • Femoralis und Ischiadicus

  • hohe Rate von Dislokationen in den ersten postoperativen Tagen

  • tiefe Punktion

    • 10 – 13 cm

  • tiefe Kathetereinlage

• in Kombination der peripheren Blockaden der unteren Extremität

• daher meist Femoraliskatheter und Ischiadicus Single-Shot

Fußblock

• sehr gutes und sicheres Verfahren für Operationen an den Füßen

• geeignet für Amputationschirurgie

  • Vorfußamputation

• ausreichend Einwirkzeit beachten

Allgemeinanästhesie

• Risiko-Nutzen-Profil nicht unterschiedlich zu anderen Fachgebieten

• Großteil der Operationen nur in (zusätzlicher) Vollnarkose möglich

• alle Wirbelsäuleneingriffe in Bauchlage

• fast alle Akutversorgungen

kleine Eingriffe

• bei kleineren Eingriffen Standard-Narkose

• gegebenenfalls in Blutsperre

  • meist hyperton während Sperre

  • Vorsicht beim reperfundieren der Extremität

  • Blutung erst dann abschätzbar

  • durch saure Valenzen (Laktat) häufig Hypotonie

kleine und mittlere Eingriffe

• erweitertes Monitoring primär nicht nötig

• einzig die Relaxometrie macht einem das Diskutieren leichter

• sonstige Maßnahmen nur nach ASA Klassifikation

Überwachung

• Prämedikation

• Identifikation

• Aufklärung

• venöser Zugang

• Blutdruck

• EKG

• Oxymetrie

• Narkoseinduktion

• Intubation oder LAMA

• Narkoseführung

• Extubation

• Aufwachraum

Analgesie

• die periphere Analgesie hat einen großen Stellenwert

• besonders bei nicht vorhandener regionaler Anästhesie

• gut geeignet sind COX Hemmer

  • Dynastat (Parecoxib)

  • wirken peripher

  • vor Blutsperren applizieren

• alle anderen Analgetika ebenso von Nutzen

• kein Verzicht von Opiaten postoperativ

  • einer großzügige Indikation

    • schmerzfrei = gute Mobilisation

große Operationen

• ausführliche präoperative Planung der postoperativen Versorgung

• großer Eingriff heißt nicht automatisch Intensivstation

• ausreichend große venöse Zugänge

• Wärmemanagement

• CellSaver

  • nicht benutzen bei

    • Malignomen

    • Keimbelastung

    • septischen Patienten

• Blutprodukte vorhanden

• lieber Vorsicht als Nachsicht

Skoliosen

• Vorbereitung wie für große Operationen

• häufig sehr junge Patienten

• zur Detektion von Nervenschäden

  • Neuromonitoring

    • SSEP

      • = somatisch sensorisch evozierte Potentiale

    • Wake-up-Test

      • nach Wake-up-Test kein Midazolam geben

• SSEP beeinträchtigt durch volatile Anästhetika

  • TIVA eher geeignet

• Wake-up-Test ebenfalls unter TIVA einfacher

• ausführliche Aufklärung der Patienten nötig

  • wird erstaunlich gut toleriert

besondere Maßnahmen

Hämodynamik

• häufigstes Problem ist Volumensituation/Substitution

  • Hämodilution

  • Hypovolämie

  • Anämie

  • Gerinnungssituation

• Blutstillung ist keine unfallchirurgische Spezialität

Wärmemanagement

• auf ausreichende Erwärmung achten

• nicht nur Komfort für den Patienten

• Op-Zeiten teils sehr lang

• großes Op-Gebiet

• Shivering

• insuffiziente Atmung

• Gerinnungsprobleme

• vorgewärmte Infusionen haben unzureichenden Effekt

• besser

  • Hochleistungswärmer

  • Druckinfusion

  • Transfusion

Polytrauma

• die Versorgung von Schwerstverletzten ist und bleibt Teamwork

• im ATLS „Traumaleader“

• Versorgung vom Schockraum in den Op möglichst ohne Teamwechsel

• kein Zeitverlust durch Maßnahmen tolerieren

  • zügiges Parallelarbeiten

• Übungen im Sinne „Schockraumtraining“ sinnvoll

  • trainieren von Algorhythmen

benötigtes Material

• Standardmonitoring inklusive Kapnometrie

• alles für Notintubation

• wirklich unabdingbar sind venöse Zugänge

  • 2 x 14 G (orange) ist Minimum

• ausreichend Opiate

• Noradrenalin Perfusor

  • Mischung je nach Standard

• Tranexamsäure

• Zusätzlich

  • zentralvenös ist nicht zwingend nötig

    • Aber

      • Vorsicht bei intrakraniellen Eingriffen

  • bei Massenblutung großlumiger ZVK

    • 5-Lumen

    • Shaldon

    • 7F-Schleuse und durch die Schleuse ein 3-Lumen ZVK

  • invasive Blutdruckmessung

    • wenn ohne Zeitverlust möglich, gerne

    • es wird unter keinen Umständen auf eine Arterie gewartet

    • kein „stay-and-play“

• intraoperativ selten stabile Verhältnisse

• immer neue Gegebenheiten/Überraschungen

• wachsam auch dem Op-Gebiet gegenüber

• Versuch zu antizipieren

Blood-on-Floor Sign

• kein Gerinnungsproblem

• aber es macht eines

Labor und Faktoren

• mehrfach Bestimmung der Blutgerinnung

  • Dynamik der Gerinnung

• Bereithaltung von Faktoren

  • PPSB

  • Fibrinogen

  • kurzer Weg zur Blutbank

    • TK

    • FFP

    • EK