Anästhesie im traumatologischen und orthopädischen OP

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Anästhesie im traumatologischen und orthopädischen OP

Einführung

Knochenbrechen – leicht gemacht

  • in Kombination (Orthopädie und Traumatologie) die größte Anzahl von durchgeführten Operationen pro Jahr

  • 2011 sind in Deutschland 15 373 497 Operationen durchgeführt worden

    • davon

      • 1 000 000 unfallchirurgisch/orhtopädisch

        • nur Top 5 Score

          • = 7 %

      • häufigster OPS Code 5469 „andere Operationen am Darm“

        • 343 496

      • direkt dahinter 5-812 AKS Operationen am Gelenk/Menisken

        • 296 645

Orthopädie

  • inhomogenes Patientenklientel

  • Zunahme an eher alten/multimorbiden Patienten

  • junge Patienten sind die Ausnahme

    • spezielle Operationen

  • in Deutschland stetige Zunahme an endoprothetischen Operationen

Unfallchirurgie

  • Fokus auf Akutversorgung

    • in den Situationen häufig nicht nüchterne Patienten

    • im Zweifelsfall Ileuseinleitung

  • Frühstück um 8 Uhr → Unfall um 10 Uhr → vom Chirurgen in der ZNA belassen bis 14 Uhr

    • nüchtern?

      • nein

      • bei Schmerz kommt es zur Einstellung der Darmtätigkeit

Operationsumfang

Orthopädie und Unfallchirurgie

  • sehr weit gefächert

  • von kleinen Eingriffen

    • ME

  • über mittlere Eingriffe

    • Osteosynthesen

      • Radius/OSG

  • zu großen Eingriffen

    • Wirbelsäulenchirurgie

      • Tumor-Wirbelsäule

  • bis hin zu sehr großen Eingriffen

    • Skoliosen

    • Polytrauma

  • hämodynamisch instabil

    • mit invasiver Druckmessung großzügig sein

Häufig spezielle Lagerung für einzelne Operationen

  • Rückenlagerung

  • Bauchlagerung

  • Extensionslagerung

  • Mayfield

    • in Bauch- und Rückenlage, sowie sitzend möglich

  • sitzend

    • Beach-Chair

Bauchlagerung

  • Drehmanöver auch bei kardial Gesunden hämodynamisch wirksam

  • Magensonde?

  • häufig ohne Überwachung

    • was als erstes?

  • großzügiger mit der Indikationsstellung für invasiven Blutdruck sein

  • ausführliche Lagerung der Extremitäten

    • Schulter

    • Ellengelenk

    • Knie

    • Becken

      • Hämatome und Druckstellen nicht immer vermeidbar

  • besondere Vorsicht

    • bei Lagerung des Kopfes

      • auf sicheren Atemweg achten

Mayfield

  • Anlage schmerzhaft

  • zur Fixierung und Immobilisierung

  • in sitzender Position

    • Gefahr der Luftembolie bei eröffneten Venen

sitzende Lagerung

  • hohe Inzidenz von Hypotonien

    • mit damit verbundenen Nebenwirkungen

  • keine kontrollierte Hypotonie

    • zu wenig cerebraler Perfusionsdruck

      • PCND

        • = prolongiertes kognitives neurologisches Defizit

          • auch dann als Durchgang bekannt

  • je älter der Patient, desto kritischer ist die sitzende Lagerung

  • problematisch bei

    • CAVK

    • KHK

    • Z. n. Insult

Grundsätzlich gilt

  • Lagerung ist wichtig

    • Lagerungsschäden sind zu 95 % vermeidbar

  • nicht mal schnell, sondern gewissenhaft

  • Lagerung ist ein Teil der Operation

Palacos

  • das Einbringen von Knochenzement ist nötig

  • statistisch seltene dramatische Komplikationen wie Reanimation

    • aber bei ~ 60 % nachgewiesene Embolien im TEE

  • Ursache für nicht vollends geklärt

    • Allergien

      • Benzoylreoxid

    • Embolien

      • Fett

      • Luft

      • Gas

    • Rechtsherzversagen

      • toxisch

    • Shuntbildung

  • MetHb-Intoxikation

    • Antidot

      • Tuloidin blau

        • Patienten haben dann bläuliche Haut und grünen Urin

  • was kann man tun

    • viele chirurgische Möglichkeiten

      • dünne Zementschicht

      • sorgfältiges Spülen der Knochenhöhle

      • langsames Einbringen der Prothese

      • dadurch Reduktion des Drucks

      • Entlüftung der Knochenhöhle

        • durch distale Bohrung

      • deutliche Ansage vor Einbringen des Zements

    • wenig anästhesiologische Möglichkeiten

      • protektive Beatmung mit 100 % Sauerstoff

      • protektive Volumengabe vor Palacos

        • 500 ml

      • wachsam sein

      • prinzipiell sollten wir immer auf eine CPR vorbereitet sein

Patientenklientel

von jung bis alt

  • Orthopädie eher altes Klientel

    • teils multimorbide

  • nur in spezieller Orthopädie auch Kinder bzw. Jugendliche

    • Skoliosen

    • Umstellungsosteotomien

  • Endoprothetik eher hohes Durchschnittsalter

  • Versorgung von Polytraumata

    • Akut- und Nachversorgung

gut abgelegen

  • unfallchirurgisch häufig immobilisierte Patienten

    • hohe Liegedauer

    • Reduktion der kardiopulmonalen Reserve

    • Kaliumfreisetzung

      • Cave

        • Lysthenon

    • Reduktion der Muskelmasse

      • vor allem post-Op erschwerte Mobilisierung

Steifer Hals

  • relativ häufige Veränderungen an der Halswirbelsäule

  • degenerative Veränderungen

    • mit eingeschränkter Beweglichkeit

    • eventuell erschwerte Intubation

  • traumatische Veränderungen

    • Densfrakturen

    • sonstige HWK-Frakturen

      • erschwerte Intubation in Fixation

        • Halo

        • Philadelphiakragen

        • Stiff-Neck

Skoliosen

  • besondere Probleme bei thorakalen Skoliosen

    • teils stark verminderte Lungenfunktion

      • stark reduzierte Vitalkapazität

  • teils erschwerte Lagerung

  • bei hoher thorakaler Skoliose auch erschwerte Intubation möglich

    • auf Beweglichkeit des Kopfes achten

„… der kommt von der Intensivstation“

  • die Nachversorgung von Schwerstverletzten häufig komplex

  • zwar „verkabelt“

    • aber meist unübersichtlich

    • schlechte/knappe Übergabe in der Schleuse

    • teils sehr tiefe Sedativa nötig

Regionalanästhesie

  • Differenzierung nach rückenmarksnaher und peripherer Regionalanästhesie

    • rückenmarksnah

      • PDK

        • = Periduralkatheter

      • SPA

        • = Spinalanästhesie

    • peripher

      • Plexus Blockaden

      • Blockaden (einzelner) peripherer Nerven

Regionalanästhesie

  • patientenschonende Anästhesieform

    • durch Ultraschall gesteuerte Punktion zunehmend mehr Sicherheit

    • wenig Nebenwirkungen

    • geringes Risiko

    • sehr selten hämodynamische Auswirkung

  • Kontraindikationen

    • sprachliche Barriere

    • Compliance Probleme

    • Allergien

    • Infektionen im Punktionsgebiet

    • bestehende Nervenerkrankung

    • bestehende Nervenläsion

  • auch als Kombinationsverfahren sinnvoll

    • deutliche Reduktion der Vollnarkose möglich

    • deutlich verbesserte postoperative Schmerztherapie

  • bei orthopädischen Eingriffen

    • bessere Möglichkeiten der Mobilisation

      • Motorschiene

    • unter signifikant niedrigerem Schmerzniveau

  • weniger systemische Opiate

    • weniger Obstipation

    • weniger Suchtentwicklung

    • weniger Chronifizierung von Schmerzen

  • Wirkung über Blockade von Natriumkanälen

  • chemisch ein hydrophiles und ein lipophiles Ende

    • im sauren Milieu wird über die Anlagerung von Protonen die Lipophilie beeinträchtigt

    • daher eine Abnahme der Wirksamkeit

      • Natriumkanäle

  • Natriumkanäle gibt es nicht nur an Nervenfasern, sondern auch am Herz

  • Vorsicht vor intravasaler Injektion

    • Herzrhythmusstörungen bis hin zum Herzstillstand und Reanimation

    • vor allem bei Bupivacain (PDK) diverse Todesfälle

      • damals PDK-Anlage durch die Gynäkologen

  • primäre Informationsstelle ist die Prämedikations-Ambulanz

  • Aufklärung über Nutzen-Risiko-Verhältnis

    • Infektion

    • Blutung

    • Parästhesien

    • Nervenläsion

    • Allergien

  • Einschätzung der Compliance

  • Entschluss zum Vorgehen

    • Mononarkose

    • Kombinationsverfahren

  • es gibt keine größere Kontraindikation als Ablehnung durch den Patienten

    • Absprache mit dem Operateur

      • ob Regionalanästhesie, Mono oder Kombination sinnvoll

Spinalanästhesie

  • erstmalig 1898 durch Bier und Hildebrandt mit Kokain

    • beide mit starkem postspinalen Kopfschmerz und erbrechen

  • Entwicklung der Pencilpoint-Nadel 1951

    • Whitacre

  • im Verlauf ständige Risikoreduktion durch

    • Minimierung der Kanülen

    • Verbesserung der Lokalanästhetika

    • erhöhte hygienische Standards

      • Wischdesinfektion erfolgreicher als Sprühdesinfektion

  • für alle Operationen unterhalb des Bauchnabels geeignet

  • ausreichende Compliance vorausgesetzt

    • sonst Kombination mit Analgosedierung

  • keine thorakale Punktion möglich

    • Gefahr der Rückenmarksverletzung

  • geringe Mengen an Lokalanästhetikum nötig

    • ~ 3 ml

  • prompte Wirkung

  • Komplikationen

    • Blutung

    • Infektion

    • Parästhesien

    • postspinaler Kopfschmerz

    • Blutdruckabfall

    • Opiat kann bei Applikation in den Spinalkanal starkes Jucken auslösen

      • bis zum Ganzkörperjucken

  • selten

    • Bradykardien

      • Th1 – Th4 entspringen aus dem Grenzstrang die Nervi accelerantes

      • bei Blockade höher als Th4 kommt es am Herz zu einem Abfall der sympathischen Innervation

      • dadurch überwiegt der Parasympathikus

        • was tun

          • ein Parasympatholytikum verabreichen

            • Atropin

    • hohe Spinale

      • bei noch höher steigender Spinalanästhesie spricht man von einer „hohen Spinalen“

      • Ausfall der Atemhilfsmuskulatur mit Luftnot und Panik

      • die Höhe der Anästhesie kann man in etwa einschätzen durch Ausstreichung an den Händen

    • totale Spinale

      • Maximal-Variante

      • bei Verdacht auf kritisch hohe Spinalanästhesie sollte eine elektive Schutzintubation vor Dekompensation des panischen Patienten erfolgen

      • beruhigendes Einwirken während der Vorbereitung

        • Ehrlichkeit

      • aufwachen unter laufender Analgosedierung, bei spontanen Bewegungen der Arme ist eine Extubation sicher möglich

      • im Zweifelsfall für die Halbwertzeit des Lokalanästhetikum beatmen

Periduralanästhesie

  • Periduralanästhesie nicht nur als perioperative Methode

    • schmerztherapeutisch

    • Verbesserung der peripheren Durchblutung

    • geburtshilflich

  • im Gegensatz zur Spinalanästhesie viele Abstufungen nach Dosis-Wirkungs-Prinzip

  • bei dem Einsatz hoch konzentrierter Stoffe Wirkung wie Spinal

  • niedrig konzentriert nur analgetischer Effekt

    • ohne periphere Lähmung

  • geburtshilflich sehr unterschiedlich genutzt

    • High-Dose-Low-Volume

    • Low-Dose-High-Volume

    • kumulative Dosis

  • Komplikationen

    • Hypotonie

    • Blutung

    • intravasale Lage

    • Duraleck

    • intraspinale Lage

    • unter Prämedikation „Ohnmacht“

    • Infektion

    • Abszess

  • Anlage lumbal oder thorakal möglich

    • thorakale Periduralanästhesie häufig sehr schwierig

      • sollte durch einen erfahrenen Kollegen durchgeführt werden

    • lumbale Periduralanästhesie manchmal schwierig

      • sollte man sich trotzdem Hilfe holen

  • operativer Einsatz vielfältig

    • thorakale Operation

    • laterale Thorakotomien

    • alle größeren abdominellen Eingriffe

      • entscheidend ist die Höhe der Punktion

    • Eingriffe am Unterbauch

    • große Wirbelsäulen Eingriffe

      • Skoliose

    • komplexe Operationen an den Beinen

    • traumatologisch bei Frakturen bds.

  • maximal Kathetertiefe sollte bei 9 cm sein

periphere Nerven/Plexusblockaden

  • obere Extremität

    • Skalenus

    • vertikaler infraklavikulärer Plexus

      • VIP

    • axillär

    • selektive Nervenblockaden

      • paravertebral

    • Handblock

    • Oberst

  • untere Extremität

    • Femoralis

    • Ischiadicus

    • Fußblock

Interskalenäre Blockade

  • geeignet für Operationen an der Schulter und des Oberarmes

    • größere orthopädische Gelenkeingriffe

    • komplizierte Humerusfrakturen

  • selten kommt es

    • zu einem passageren Horner-Syndrom

      • Ganglion stellatum

    • zu einer Nervus phrenicus Parese mit Zwerchfellhochstand

    • zu einer Reccurensparese mit Heiserkeit

  • mit Nervenstimulator ca. 30 ml Lokalanästhetikum nötig

  • sonographisch gesteuert

  • meist mit 15 ml ausreichend

VIP – vertikaler infraklavikulärer Plexus

  • höchste Rate an Komplikationen

    • Nummer 1 mit Abstand bei Pneumothorax

  • Punktion (theoretisch) blind möglich

    • primär mit Stimulator

  • Vorteil ist die Blockade vor dem Austritt des Nervus musculocutaneus

  • Nachteil

    • die hohe Inzidenz an Komplikationen

  • bei ausreichender Erfahrung der ultraschallgesteuerten Punktion ist der axilläre Plexus dem VIP überlegen

axilläre Blockade

  • für Operationen am distalen Oberarm, Unterarm bis zur Hand möglich

  • größtes Problem ist die Identifikation des Nervus musculocutaneus

    • bei insuffizienter Blockade kann kein Tourniquet angebraucht werden

  • historisch (chirurgisch) ist die Blindpunktion

    • teils sogar transarteriell

  • deutliche Verbesserung der Blockadequalität durch Ultraschall

    • Punktion „in-plane“

    • Identifikation der Nadelspitze

    • keine Gefäßpunktion

Handblock (Oberst)

  • Handblock wird meist von Hand- und plastischer Chirurgie selbst gemacht

    • selektive Blockade von Nerven am Handgelenk

    • nicht immer alle drei nötig

      • abhängig vom Op-Gebiet

  • Oberst-Anästhesie

  • an Fingern und Zehen möglich

  • 2 Punktionen nötig

    • sehr wenig Lokalanästhetikum

  • Bewegung bleibt erhalten

    • Muskeln sitzen im Unterarm

    • aber keine Sensibilität mehr

Femoralis Block (und wer ist dieser IVAN?)

  • Versorgung des ventralen Oberschenkel bis zur Mitte der Patella

  • sehr günstige anatomische Lage

    • einfach zu punktieren

  • bei stark schmerzgeplagten Patienten mit Schenkelhalsfraktur vor dem Umlagern möglich

    • größere Knie Operationen

    • TEP

    • Umstellungsosteotomien

    • komplexe Frakturen

  • meist als Katheterverfahren zur postoperativen Mobilisierung

  • IVAN

    • I = Innen

    • V = Vene

    • A = Arterie

    • N = Nerv

Ischiadicus Blockade

  • mehrere Techniken

    • ventraler

    • lateraler

    • dorsaler Zugang

  • ventraler Zugang bei doppelter Punktion

    • Femoralis und Ischiadicus

    • hohe Rate von Dislokationen in den ersten postoperativen Tagen

    • tiefe Punktion

      • 10 – 13 cm

    • tiefe Kathetereinlage

  • in Kombination der peripheren Blockaden der unteren Extremität

  • daher meist Femoraliskatheter und Ischiadicus Single-Shot

Fußblock

  • sehr gutes und sicheres Verfahren für Operationen an den Füßen

  • geeignet für Amputationschirurgie

    • Vorfußamputation

  • ausreichend Einwirkzeit beachten

Allgemeinanästhesie

  • Risiko-Nutzen-Profil nicht unterschiedlich zu anderen Fachgebieten

  • Großteil der Operationen nur in (zusätzlicher) Vollnarkose möglich

  • alle Wirbelsäuleneingriffe in Bauchlage

  • fast alle Akutversorgungen

kleine Eingriffe

  • bei kleineren Eingriffen Standard-Narkose

  • gegebenenfalls in Blutsperre

    • meist hyperton während Sperre

    • Vorsicht beim reperfundieren der Extremität

    • Blutung erst dann abschätzbar

    • durch saure Valenzen (Laktat) häufig Hypotonie

kleine und mittlere Eingriffe

  • erweitertes Monitoring primär nicht nötig

  • einzig die Relaxometrie macht einem das Diskutieren leichter

  • sonstige Maßnahmen nur nach ASA Klassifikation

Überwachung

  • Prämedikation

  • Identifikation

  • Aufklärung

  • venöser Zugang

  • Blutdruck

  • EKG

  • Oxymetrie

  • Narkoseinduktion

  • Intubation oder LAMA

  • Narkoseführung

  • Extubation

  • Aufwachraum

Analgesie

  • die periphere Analgesie hat einen großen Stellenwert

  • besonders bei nicht vorhandener regionaler Anästhesie

  • gut geeignet sind COX Hemmer

    • Dynastat (Parecoxib)

    • wirken peripher

    • vor Blutsperren applizieren

  • alle anderen Analgetika ebenso von Nutzen

  • kein Verzicht von Opiaten postoperativ

    • einer großzügige Indikation

      • schmerzfrei = gute Mobilisation

große Operationen

  • ausführliche präoperative Planung der postoperativen Versorgung

  • großer Eingriff heißt nicht automatisch Intensivstation

  • ausreichend große venöse Zugänge

  • Wärmemanagement

  • CellSaver

    • nicht benutzen bei

      • Malignomen

      • Keimbelastung

      • septischen Patienten

  • Blutprodukte vorhanden

  • lieber Vorsicht als Nachsicht

Skoliosen

  • Vorbereitung wie für große Operationen

  • häufig sehr junge Patienten

  • zur Detektion von Nervenschäden

    • Neuromonitoring

      • SSEP

        • = somatisch sensorisch evozierte Potentiale

      • Wake-up-Test

        • nach Wake-up-Test kein Midazolam geben

  • SSEP beeinträchtigt durch volatile Anästhetika

    • TIVA eher geeignet

  • Wake-up-Test ebenfalls unter TIVA einfacher

  • ausführliche Aufklärung der Patienten nötig

    • wird erstaunlich gut toleriert

besondere Maßnahmen

Hämodynamik

  • häufigstes Problem ist Volumensituation/Substitution

    • Hämodilution

    • Hypovolämie

    • Anämie

    • Gerinnungssituation

  • Blutstillung ist keine unfallchirurgische Spezialität

Wärmemanagement

  • auf ausreichende Erwärmung achten

  • nicht nur Komfort für den Patienten

  • Op-Zeiten teils sehr lang

  • großes Op-Gebiet

  • Shivering

  • insuffiziente Atmung

  • Gerinnungsprobleme

  • vorgewärmte Infusionen haben unzureichenden Effekt

  • besser

    • Hochleistungswärmer

    • Druckinfusion

    • Transfusion

Polytrauma

  • die Versorgung von Schwerstverletzten ist und bleibt Teamwork

  • im ATLS „Traumaleader“

  • Versorgung vom Schockraum in den Op möglichst ohne Teamwechsel

  • kein Zeitverlust durch Maßnahmen tolerieren

    • zügiges Parallelarbeiten

  • Übungen im Sinne „Schockraumtraining“ sinnvoll

    • trainieren von Algorhythmen

benötigtes Material

  • Standardmonitoring inklusive Kapnometrie

  • alles für Notintubation

  • wirklich unabdingbar sind venöse Zugänge

    • 2 x 14 G (orange) ist Minimum

  • ausreichend Opiate

  • Noradrenalin Perfusor

    • Mischung je nach Standard

  • Tranexamsäure

  • Zusätzlich

    • zentralvenös ist nicht zwingend nötig

      • Aber

        • Vorsicht bei intrakraniellen Eingriffen

    • bei Massenblutung großlumiger ZVK

      • 5-Lumen

      • Shaldon

      • 7F-Schleuse und durch die Schleuse ein 3-Lumen ZVK

    • invasive Blutdruckmessung

      • wenn ohne Zeitverlust möglich, gerne

      • es wird unter keinen Umständen auf eine Arterie gewartet

      • kein „stay-and-play“

  • intraoperativ selten stabile Verhältnisse

  • immer neue Gegebenheiten/Überraschungen

  • wachsam auch dem Op-Gebiet gegenüber

  • Versuch zu antizipieren

Blood-on-Floor Sign

  • kein Gerinnungsproblem

  • aber es macht eines

Labor und Faktoren

  • mehrfach Bestimmung der Blutgerinnung

    • Dynamik der Gerinnung

  • Bereithaltung von Faktoren

    • PPSB

    • Fibrinogen

    • kurzer Weg zur Blutbank

      • TK

      • FFP

      • EK

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