Anästhesie in der Viszeralchirurgie

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Anästhesie in der Viszeralchirurgie

Was umfasst Viszeralchirurgie

  • Speiseröhre

  • Magen

  • Dünndarm

  • Dickdarm

  • Leber

  • Gallenblase

  • Bauchspeicheldrüse

  • Milz

  • deren operative Behandlung

bekannte Probleme in der Einleitung

  • Aspiration

  • schwieriger Atemweg

  • Hypoxie

  • Oxygenisierungsprobleme

  • Kreislaufprobleme

  • Bradykardie

Wasserumsatz vom Magen-Darm-Trakt über 24 Stunden

  • 9 000 ml über 24 Stunden

  • abdominelle Patienten haben erhöhten Volumenbedarf

    • Gefahr der Einlagerung

Probleme während der Operation

  • evtl. Doppellumentubus

    • bei 2-Höhlen-Eingriffe

  • Hiatushernie

Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes

Verdauungsorgane

  • Mund

    • Zähne

    • Speicheldrüsen

    • Zunge

    • physikalische Zerkleinerung der Nahrung

    • Vorverdauung durch Speichel

      • Amylase

  • Pharinx

  • Oesophagus

    • Transport des Nahrungsbreis in den Magen

    • Refluxverhinderung

      • durch Zwerchfell

  • Magen

    • Spaltung der Nahrung

      • durch Magensäure

        • bakterienabtötend

        • Eiweiße werden gespalten

  • Duodenum

    • Einmündung von

      • Galle

        • durch Ampulla hepatopancreatica

      • Pankreas

        • endokrine Funktion

          • Hormone

            • Insulin

            • Glukagon

              • Gegenspieler

            • Insulin

              • baut Zuckerreserven auf

                • speichern

              • hemmt den Zuckerabbau aus den Reserven

              • Zucker im Blut wird gesenkt

                • Glykogen

                • Fett

            • Glukagon

              • erhöht den Blutzucker

              • sorgt für mehr brennbare Stoffe im Körper

        • exokrine Funktion

          • Enzyme

            • Lipase

              • für Fettabbau

            • Amylase

              • für Abbau von Kohlenhydraten

          • Ampulle für zuständig

  • Galle

    • Gallenflüssigkeit

      • Fettabbau

        • Bilirubin

          • Abbauprodukt von Hämoglobin

        • Myoglobin

          • Muskelfarbstoff

            • für die Funktion der Muskeln zuständig

  • Leber

    • Synthesefunktion

      • Gerinnungsfaktoren

      • Albumine

        • Transporteiweiße im Blut

      • Globuline

        • Abwehrstoffe des Körpers

    • Entgiftungsfunktion

      • Alkohol

      • Ammoniak

    • Speicherfunktion

      • Glykogen

    • Ausscheidungsfunktion

      • Gallenflüssigkeit

  • Dünndarm

    • Jejunum

    • Ileum

      • herausziehen der Nährstoffe

      • Resorbierung der Nährstoffe

        • Diffusion in die Pfortader

          • geht zuerst in die Leber

  • Ileocoecalklappe

    • Übergang vom Dünndarm in den Dickdarm

  • Dickdarm

    • Flüssigkeitsresorption

    • Zersetzung des Speisebreis durch Bakterien

      • Herstellung von

        • Vitaminen

        • Ammoniak

    • Abschnitte des Dickdarms

      • Colon ascendens

        • aufsteigender Teil

      • Colon transversum

        • querverlaufender Teil

      • Colon descendens

        • absteigender Teil

      • Colon sigmoideum

        • Sigmaschleife

      • Rektum

Erkrankungen des Oesophagus

Symptome

  • erbrechen

  • Schluckbeschwerden

    • Dysphagie

    • Engegefühl

    • Schmerzen

  • Sodbrennen

    • Magensäure greift den Oesophagus an

  • aufstoßen

  • Schluckauf

  • Regurgitation

    • rückströmen des Inhaltes eines Hohlorgans

      • z. B. Speisen aus höheren Regionen des Verdauungstraktes

Oesophagusdivertikel

  • Divertikel

    • sackförmige Ausstülpungen an einem Hohlorgan nach außen

Ursachen

  • Erschlaffung der Muskulatur

    • Eigenbewegung ist nicht mehr koordiniert

  • Zugeinwirkung

    • Tumoren

    • Narben

      • z. B. durch Tuberkulose

Klinik

  • Schluckstörung

  • Regurgitation

    • Nahrung wird ohne erbrechen wieder in den Mund hochgedrückt

      • kein saurer Geschmack

    • Gefahr der Aspiration

      • dadurch Pneumoniegefahr

    • Gefahr der Mediastinitis

Diagnostik

  • Röntgen mit Kontrastmittel

    • Breischluck

  • Gastroskopie

Therapie

  • Operation

    • herausschneiden

Hiatushernie

  • Hiatus

    • Durchtritt des Oesophagus durchs Zwerchfell

Gleithernie

  • Oesophagus gleitet hin und her

  • Magen kann durch das Zwerchfell durchrutschen

Symptome

  • Sodbrennen nach dem Essen

    • besonders, wenn der Patient sich nach dem Essen hinlegt

  • häufiges erbrechen

  • Luft aufstoßen

  • Verdauungsstörungen

    • Strangulierung des Magens

  • Schmerz

Diagnostik

  • Gastroskopie

  • Kontrastmitteldarstellung

Maßnahmen

  • nach dem Essen stehen

  • keine großen Mengen essen

  • schlafen mit Oberkörper leicht erhöht

  • Gewichtsreduktion

Therapie

  • Antacida

    • Maaloxan

    • Pepdul

  • Indikation zur Operation

    • bei Blutungen

    • Magen wird eingeklemmt

  • Operation

    • Verdickung

    • Fundus wird hochgezogen

Symptome bei Hiatushernie

Oesophagitis

Ursachen

  • durch Pilze

    • Soor

    • bei HIV- und Tumorpatienten

    • bei Antibiotika- und Glucocorticoidgabe

  • schlucken von Säuren und Basen

  • Reizung des Oesophagus

    • Speisen

    • Untersuchungen

      • z. B. Gastroskopie

    • Bestrahlungen bei Tumorpatienten

  • chemische Ursachen

  • infektiöse Ursachen

  • physikalische Ursachen

  • Hiatushernie

  • Sklerodermie

Diagnostik

  • endoskopisch

    • Innenseite ist hyperämisch

Therapie

  • Ursachen abhängig

  • bei Pilzen

    • Ampho moronal

Reflux-Oesophagitis

  • kann sich bis zu einem Ulcus weiterbilden

  • durch Umwandlung von Oesophagusepithel in Magenepithel

bösartige Oesophagustumore

  • schlechte Prognose

  • Bemerkung meist erst, wenn der Tumor schon metastasiert hat

Diagnostik

  • Gastroskopie

  • Biopsie

  • Röntgen mit Kontrastmittel

    • Barium

    • Gastrographin

Komplikationen

  • Metastasierung

    • vor allem in die Leber

  • weiterwachsen in das Mediastinum

  • Infiltration

  • Beeinträchtigung von Nerven

  • Fistelbildung

Therapie

  • Operation

  • Bestrahlungen

    • Vermeidung

      • Verschluss des Oesophagus

      • Infiltration anderer Organe

  • 5-Jahresüberlebensrate

    • 20 %

Magen

Funktion

  • Speicherung

  • Vorverdauung durch Säure

    • Eiweiße in kleine, verbrauchbare Teile aufzuteilen

    • Salzsäure

  • Schleim- und Hormonproduktion

    • Gastrin

    • Pepsinogen

  • Abtötung von Bakterien

  • Intrinsic-Faktor

    • wird benötigt, um Vitamin B12 zu resorbieren

      • Reifungsprozess der Blutzellen wird sonst gestört

Untersuchungsmöglichkeiten

  • Gastroskopie

  • Röntgen mit Kontrastmittel

akute Gastritis

  • Entzündung der Magenschleimhaut

Ursachen

  • Ungleichgewicht zwischen schützenden und aggressiven Faktoren

  • Alkohol

  • Stress

  • Medikamente

    • ASS

    • Analgetica

    • Antibiotika

    • Cortison

  • Nahrungsmittel

  • Strahlen

  • bakterielle Infekte

Symptome

  • Schmerzen im Oberbauch

  • Übelkeit

  • erbrechen

  • brennen

  • gastrointestinale Blutungen

  • Appetitlosigkeit

Klinik

  • blutiges oder kaffeesatzartiges Erbrechen

  • Teerstuhl

  • es ist nie möglich, auf die Blutungsquelle zu schließen

Diagnose

  • Gastroskopie

    • gerötete, geschwollene Schleimhaut

Therapie

  • Antacida

  • Schmerzmittel

  • Tee und Zwieback

  • H2-Blocker

chronische, atrophische Gastritis

  • in den meisten Fällen bei Alkoholikern

  • Rückgang der Gewebemenge und Gewebequalität

  • Antikörper gegen

    • Belegzellen

    • Intrinsic-Faktor

Klinik

  • pernitiöse Anämie

  • Sensibilitätsstörungen

  • Eisenmangelanämie

  • Zeichen einer Fehlernährung

Diagnose

  • Gastroskopie

  • Biopsie

  • Magensekretionsbestimmung

Therapie

  • parenterale Vitamin B12-Substitution

Erkrankungen des Darmes

Untersuchungen

  • Röntgen mit Kontrastmittel

  • ERCP

    • Darstellung von Gallen- und Pankreasgängen

Symptome

  • Blähungen

  • Durchfall

  • Verstopfung

  • Ileus

  • Teerstuhl

  • erbrechen

  • Schmerzen

Erkrankungen des Dünndarms

  • Entzündungen

    • bakteriell

    • viral

Durchfallerkrankungen

Salmonellenenteritis

  • Übertragungsart

    • fäkal – oral

  • Gabe von Flüssigkeit und Elektrolyten

Symptome

  • Durchfälle

  • Bauchschmerzen

  • Fieber

  • septische Metastasen in andere Organe

Therapie

  • Flüssigkeitszufuhr

  • Antibiotikagabe

  • auf Dauerausscheider achten

Diagnostik

  • Stuhlkultur

    • auch bei Abheilung

virale Darmerkrankungen

  • bei Kindern hauptsächlich durch Rotavirus

Malassimilationssyndrom

  • Maldigestion

    • gestörte Zerkleinerung des Nahrungsbreis

    • durch z. B. Pankreasinsuffizienz

      • (exokrine Funktion)

        • Gallenerkrankungen

        • Magenkrankheiten

  • Malabsorption

    • Nahrung kann nicht absorbiert werden

    • Schädigung der Darmschleimhaut

      • Symptome

        • Eisen und Vitamin B12-Anämie

Erkrankungen des Dickdarms

Colitis ulcerosa und Morbus Crohn

  • Gewichtsabnahme

  • entzündliche Veränderungen

    • Fieber

Unterscheidungen

Morbus Crohn

Colitis ulcerosa

betrifft bevorzugt den unteren Dünndarm

betrifft eher das Rektum

diskontinuierliches Befallsmuster

kontinuierliches Befallsmuster

Fistelung

maligne Entartung

  • bei 10 jährigem Bestehen wahrscheinlich

Diagnostik

  • Endoskopie

    • Coloskopie mit Biopsie

Therapie

  • Cortison

    • Morbus Cushing

  • 5-Aminosalicylsäure

  • Diät

    • schlackenarm

  • Operation

Pseudomembranöse Colitis

  • bei Leuten, die lange Zeit Antibiotika erhalten haben

  • Befall mit Chlostridium difficile

Symptome

  • Durchfälle mit Blutbeimengungen

Therapie

  • Vancomycin

Divertikulose/Divertikulitis

Ursachen

  • Bindegewebsschwäche

  • ballaststoffarme Ernährung

Symptome

  • Fieber

  • linke Unterbauchschmerzen

  • Ileus

  • Blutungen

  • Abszessbildung

  • Gefahr des Durchbruchs

    • Peritonitis

Diagnose

  • Röntgen mit Kontrastmittel

  • Coloskopie

  • Leukozytose

    • Veränderung des Differentialblutbildes

  • erhöhte BSG

  • erhöhtes CRP

Therapie

  • Stilllegung des Darms

  • Antibiotika

  • Operation

Divertikulose/Divertikulitis

  • meistens Zufallsbefund

Komplikationen

  • Entzündungen

    • haben Divertikulitis zur Folge

      • durch Ansiedlung von Bakterien im Divertikel

Symptome

  • Schmerzen

  • gespannter Bauch

  • Fieber

  • Leukozytose

  • erhöhte BSG

  • erhöhtes CRP

Diagnostik

  • Röntgen mit Kontrastmittel

  • endoskopisch

  • Coloskopie mit Kontrasteinlauf

Therapie

  • Antibiotika

  • flüssige Kost

  • ballaststoffreiche Kost

Colon irretabile (= Reizdarm)

  • ist eine reine Ausschlussdiagnose

  • = funktionelle Störungen

Diagnostik

  • Blut im Stuhl

  • Sonographie

  • Coloskopie

Ursachen

  • psychosomatisch

Therapie

  • Psychotherapie

  • Nahrungsregulierung

Dickdarmtumore

  • häufigste Lage am äußersten Ende des Dickdarms

    • Sigma

    • Rektum

Nachweis

  • okkultes Blut im Stuhl

  • digitale rektale Untersuchung

Symptome

  • Bleistiftstühle

  • veränderte Stuhlgewohnheiten

    • Mischung aus Durchfall und Verstopfung

  • mechanischer Ileus

  • Fistelbildung in der Blase

    • chronische Blasenentzündung

  • Metastasierung in Leber und Lunge

Diagnostik

  • Coloskopie mit Biopsie

  • Kolonkontrasteinlauf

  • Ultraschall zum Nachweis von Metastasen

  • Knochenszinti

  • Röntgen Thorax

Therapie

  • kurativ

    • Operation

    • Bestrahlung

Nachuntersuchungen nach Colonkarzinomen

  • Sono der Leber

  • Röntgen Thorax

  • Tumormaker

  • Coloskopie

  • Sono Abdomen

  • innerhalb der ersten zwei Jahre alle drei Monate

Die Leber

Funktionen

  • Ausscheidungsfunktion

    • Gallenausscheidung

      • Gallensäure

      • Bilirubin

  • Speicherfunktion

    • Glykogen

  • Entgiftungsfunktion

    • Alkohol

    • Medikamente

    • Ammoniak

  • Synthesefunktion

    • Herstellung von Proteinen

      • Immunglobuline

      • Albumine

      • Gerinnungsfaktoren

Ikterus

  • Gelbfärbung der Haut und der Konjunktiven

Entstehung

  • praehepatischer Ikterus

    • Hämoglobin wird verstärkt abgebaut

      • z. B. bei Hämolyse

  • hepatischer Ikterus

    • durch

      • Hepatitis

      • oder Leberzirrhose

      • bzw. Tumore

  • posthepatischer Ikterus

    • Abflussbehinderung der Gallengänge

      • durch Steine

      • oder Tumore

Leberinsuffizienz/Leberzellversagen

  • akute schwere Störungen der Leberfunktion

Folgen

  • Störungen der Ausscheidung

  • Störungen der Synthese

  • Störungen der Entgiftung

    • vermehrter Ammoniakspiegel führt zu Vergiftungen

      • können am Gehirn wirken

        • demenzähnliche Symptome

        • Störungen der Gedächtnisleistung

        • Störungen des Affektes

      • können bis zum Koma führen

Erkrankungen der Leber

Aufgaben der Leber

  • Entgiftung

  • Synthese

    • Immunglobuline

    • Albumin

    • Gerinnungsfaktoren

  • Ausscheidung

  • Speicherung

Entgiftung

  • Ammoniak

    • Herstellung durch Darmbakterien

  • Speicherung

    • Glykogen

Symptome bei Lebererkrankungen

  • Störungen der Synthesefunktion

    • Mangel an Gerinnungsfaktoren

    • Mangel an Immunglobulinen

      • Abwehrschwäche

    • Mangel an Albuminen

      • mangelnder onkotischer Druck

        • Ödeme

Entzündungen

Ursachen

  • Erreger

    • häufigst Viren

    • Bakterien

    • Protozoen

  • Alkohol

  • Medikamente

  • Drogen

Virushepatitis

  • durch Viren

Hepatitis A

Übertragung

  • fäkal – oral

  • kurze Inkubationszeit

    • 20 – 30 Tage

  • heilt rasch aus

  • hinterlässt lebenslange Immunität

  • mildeste Verlaufsform

  • Virus wird eliminiert

Vorsorge

  • Impfung

    • aktiv

    • passiv

Hepatitis B

Übertragung

  • Blut

  • Körpersekrete

  • Transfusionen

  • parenterale Übertragung

Inkubationszeit

  • 50 – 90 Tage

  • führt in den meisten Fällen zur Ausheilung

  • kann zu einer Leberzirrhose führen, wenn der Verlauf chronisch ist

Hepatitis C

Übertragung

  • wie Hepatitis B

  • parenteral

Inkubationszeit

  • bis über 100 Tage

  • schlechteste Prognose

  • Gefahr der Leberzirrhose

  • Ausbildung eines Leberzellkarzinoms

Symptome bei Hepatitis

  • allgemeine Abgeschlagenheit

  • Vergrößerung der Leber

  • Kapselspannung

  • Appetitlosigkeit

  • Übelkeit

  • Widerwillen gegen Fett

  • Müdigkeit

  • Abneigung gegen

    • Alkohol

    • Zigaretten

  • Ikterus

    • heller Stuhl

    • dunkler Urin

Diagnose

  • abtasten der Leber

  • Labor

    • GOT

    • GPT

    • y-GT

      • Leberenzyme

    • alkalische Phosphatase

      • Enzym für Knochen und Leber

    • Bilirubin

    • Quick

    • LAP

      • spezielle Form der alkalischen Phosphatase

  • Hepatitisserologie

    • Virusnachweis

  • Ultraschall

Therapie

  • Bettruhe

  • Diät nach Appetit des Patienten

  • Alkoholkarenz

  • bei chronischem Verlauf

    • Gabe von Immunglobulinen

Leberzirrhose

  • Leberzellen gehen unter

  • Umbau der Leber mit bindegewebigen Narben

  • geschrumpfte, knotige Leber

Ursachen

  • chronischer Alkoholgenuß

  • chronische Hepatitis

  • chronische Gallenwegserkrankungen

  • biliäre Zirrhosen

    • aufs Gallensystem bezogen

    • sekundäre biliäre Zirrhose

      • Abfluss wird behindert durch

        • z. B. Steine

        • Gallenrückstau in der Leber

          • chronisch

    • primär biliäre Zirrhose

      • Autoimmunerkrankung

        • Gallengangssystem wird zerstört

  • Rechtsherzinsuffizienz

    • Leberstauung

Ablauf

  • am Anfang Leberverfettung

    • gelb, rot-bräunliches Aussehen der Leber

      • reversibel

    • Vorstufe der Leberzirrhose

Symptome

  • Müdigkeit

  • Abgeschlagenheit

  • Schlappheit

  • Appetitlosigkeit

  • Fettunverträglichkeit

  • Alkoholtoleranzgrenze sinkt

  • gelbliche, braune, fahle Haut

  • erhöhter Druck im Pfortaderkreislauf

  • dicker Bauch

    • aufgebläht

  • Kapillarerweiterung

  • Kachexie

  • Muskelatrophie

  • Spider neavi

  • Verlust der Achsel- und Schambehaarung

  • Testosteron kann nicht mehr produziert werden

  • Bauchglatze

  • Gynäkomastie

  • Potenzschwierigkeiten

  • bei Frauen

    • Zyklusstörungen

  • Aszites

    • Eiweißmangel

  • portale Hypertension

    • gestaute Pfortader

  • Caput medusae

    • Medusenkopf

  • Blutungsneigung

  • Oesophagusvarizen

Komplikation

  • Oesophagusvarizen

Gefahr

  • mögliche Blutung

Symptome einer Oesophagusvarizenblutung

  • Blutungen aus dem Mund

    • schwallartig

  • Teerstuhl

Maßnahmen

  • Kreislaufstabilisierung

  • Gabe von HAES

    • Hydroxyäthylstärke

Therapie

  • Verödung

  • Blakemore-Senkstaken-Sonde

  • Gabe von Gerinnungsfaktoren

    • Vitamin K

  • Drucksenkung im portalen Blutkreislauf

  • Operation

weitere Komplikationen

  • Blut wird verdaut

    • Anstieg von Ammoniak im Körper

Maßnahmen

  • Gabe von

    • Lactulose

    • Antibiotika

Coma hepaticum

  • Anstieg von Ammoniak im Blut

Symptome

  • Bewusstseinsstörungen

Prognose

  • äußerst schlecht

Porto cavale Shunts

  • Blutabflussumleitung

    • Pfortader wird mit der unteren Hohlvene verbunden

Erkrankungen der Gallenwege

Anteile der Gallenflüssigkeit

  • Bilirubin

  • Emulgatoren

    • Stoffe, die Verbindung zwischen Fett und Wasser fördern

  • Wasser zu 98 %

  • Cholesterin

  • Fett

  • Salze

  • alkalischer pH 7,8 – 8,6

    • Pufferung der Magensäure

Funktion der Gallenblase

  • Speicherung

  • Eindickung der Gallenflüssigkeit

Gallensteine

  • meistens Zufallsbefund

Risikofaktoren

  • Frauen

  • fett

  • über vierzig

  • viele Kinder

Entstehung

  • Ablagerungen von Cholesterin und Bilirubin

  • meistens Mischsteine

Symptome

  • Gallenkoliken

    • kolikartige Schmerzen

  • Schmerzen nach Nahrungsaufnahme

Komplikationen bei Gallenerkrankungen

Histologisch

  • Reizung der Gallenblasenwand

    • = Perforation

Gallenblasenhydrops

  • wenn die Gallenblase sich nicht mehr entleeren kann

Gallenblasenempyem

  • Perforation mit Peritonitis

  • eitrige Cholangitis

    • Sepsis

    • Leberabszessen

akute Pankreatitis

  • Steine verschließen die Papilla fateri

chronische Komplikationen

Gallenblasenfistel

  • relativ selten

  • durchbrechen des Steines in Nachbarorgane

Leberzirrhose

  • sekundär biliäre Zirrhose

Gallenblasenkarzinom

Diagnostik

  • Oberbauchsonographie

  • ERCP

    • endoskopisch retrograde Cholangio Pankreoskopie

    • diagnostisch

    • therapeutisch

      • Beseitigung der Stauung

        • Papillotomie

    • Komplikationen

      • Blutungen

      • Gefahr der Pankreatitis

  • i. v.-Cholangiographie

    • Kontrastmittelgabe i. v.

  • Labor

    • GOT

    • GPT

    • y-GT

    • LDH

    • Bilirubin

    • alkalische Phosphatase

    • Pankreasenzyme

    • Blutbild

    • BSG

Therapie

  • Operation

    • jede symptomatisch gewordene Gallenblase

    • offene Cholecystektomie

      • mit Revision des Ductus Choledochus

    • laparoskopische Cholecystektomie

      • + therapeutische ERCP

Erkrankungen der Gallenblase

Bestandteile der Gallensteine

  • Salze

  • Cholesterin

  • Bilirubin

Symptome bei Gallensteinen

  • kolikartige Schmerzen

    • im rechten Oberbauch

    • nach opulenten fettreichen Mahlzeiten

    • durch Ablußbehinderung

  • Zufallsbefund

    • stummer Stein

  • Entzündung der Gallenblasenwand

    • dadurch leichte Schmerzen

    • durch lokale Cholecystitis

Komplikationen

  • völliger Verschluss

    • Gallenblasenhydrops

      • kein Eiter

  • Ansiedlung von Bakterien

    • Gallenblasenempyem

      • mit Eiter

      • Gefahr der Perforation

        • Möglichkeit der Peritonitis

  • Cholangitis

    • Entzündung der Gallengänge

    • Sepsis

      • bis zum Tod

  • Durchbruch in den Dickdarm

    • Gefahr des Ileus

  • Gefahr der Pankreatitis

Diagnostik

  • Sonographie

  • ERCP

  • Röntgen mit Kontrastmittel

  • i. v.-Röntgen

Therapie

  • Bettruhe

  • Spasmolytika

    • Buscopan

    • keine Opiate

      • Tonuserhöhung der glatten Muskulatur

      • Kontraktion des Gallenganges

  • Nahrungskarenz

  • feuchte Wärme

  • Operation

    • evtl. laparoskopisch

    • dazu ERCP

weitere Komplikationen

  • Zirrhose

    • sekundär biliäre

akute Pankreatitis

Ursachen

  • Abflussbehinderung durch Gallensteine

    • Tumore

    • Stenosen

  • Entzündungen durch Erreger

    • Mumpsviren

    • Bakterien

  • Medikamente

    • Barbiturate

  • Hyperlipidämien

Symptome

  • grässliche Schmerzen

    • nach Mahlzeiten

  • Übelkeit

  • erbrechen

  • gespannte Bauchdecke

Diagnose

  • ruhige Darmgeräusche

  • Blut

    • Leberwerte

    • Lipase

    • Amylase

      • steigen auf das 1 000 fache an

    • Leukozytose

    • Blutgasanalyse

  • Amylasenachweis im Urin

Komplikationen

  • Schock

    • durch Flüssigkeitsverlust

  • hämorrhagische Pankreatitis

  • Pleuraergüsse

    • respiratorische Insuffizienz

  • Peritonitis

  • Zerfall der Pankreas

    • Nekrose

  • Nierenversagen

  • Flüssigkeits- und Elektrolytverlust

  • Ausbildung von Pseudozysten

    • Entstehung von Hohlräumen

  • Verkalkungen

  • Abszessbildungen

  • endokrine und/oder exokrine Pankreasinsuffizienz

    • Insulin- und Glukagonstörungen

    • Lipase- und Amylasestörungen

      • Fettstühle

Therapie

  • Nahrungskarenz

  • viel Flüssigkeit i. v.

    • wegen Flüssigkeitsverlust

  • Elektrolytgabe und Elektrolytkorrektur

  • Schmerzmittel

    • Pethidin

    • Fortalgesic

      • großzügige Gabe

  • Gabe von

    • Zantic

    • Antacida

  • Atemtherapie

  • Kreislaufüberwachung

  • tägliche Überwachung der Blutparameter

Verlauf

  • folgenloses abheilen

  • chronischer Verlauf

    • bei Alkoholikern

Magen

  • Verdauung

Diagnostik

  • Röntgen

  • Endoskopie

  • Endosonographie

Ulcus

  • Entstehung durch Gleichgewichtsstörung im Magen

Diagnose

  • eigentliche Ursache

  • Medikamentenanamnese

    • Cortison

    • Antirheumatika

  • 15 % betroffen

    • am häufigsten Ulcus duodeni

Symptome

  • durch Nahrungsaufnahme verstärkte Schmerzen

  • beim Ulcus duodeni Verdauungsschmerz

  • Oberbauch- und Epigastriumschmerz

Maßnahmen

  • medikamentöse Therapie

Komplikationen

  • Magenperforation

    • Beginn schlagartig

    • meistens erstes Symptom des Ulcusleiden

  • Blutungen

    • bei spritzender arterieller Blutung Lebensgefahr

  • Penetration

    • (eindringen) in Pankreas

      • Pankreatitis

      • Gallenblase

      • Colon

  • Stenosen

    • Verengungen

      • Magenausgangsverengungen

      • Magengeschwüre

  • maligne Entartung

    • bei jahrelangem Verlauf

Behandlung

  • Erstbehandlung immer durch den Internisten

  • bei Versagen der konservativen Therapie

    • chirurgischer Eingriff

  • bei Magenperforation

  • bei malignem Verdacht

Operationsmethoden

  • bei Blutungen

    • Gastrostomie

  • bei Perforation

    • exidieren des Ulcus

    • Plastik

    • Nervendurchtrennung

    • ausspülen des Bauchraums

    • einlegen einer Drainage

  • Ulcus zur Ausheilung bringen

  • Rezidiv verhindern

  • Funktion des Organsystems nicht wesentlich beeinträchtigen

    • Funktionseinbußen

Magenresektion

  • es wird ein Teil des Magens entfernt

  • bei Magenausgangsstenosen

  • Malignitätsverdacht

  • höhere Komplikationsrate

  • höhere Beeinflussung

  • Vorteile

    • natürliche Nahrungspassage bleibt erhalten

Vagotomie

  • ein stimulierender Nerv wird durchtrennt, der für die Säureproduktion verantwortlich ist

  • Verminderung der Magensäure um 60 – 70 %

  • hohe Rezidivrate

  • schonender Eingriff

  • geringe Letalität

  • PSV

    • = proximal selektive Vagotomie

  • Stämme für Galle, Magenausgang und Zwölffingerdarm bleiben intakt

  • bevorzugt bei jungen Patienten

Komplikationen

  1. Nachblutungen

  2. Anastomoseninsuffizienz

  3. Infektion/Abszess

  4. Pneumonie

Maßnahmen

  • zu 1.

    • Drainagen legen

  • zu 2.

    • frühe Anastomoseninsuffizienz

      • in den ersten vier Tagen

        • Infektion

        • Peritonitis

        • Mageninhalt ergießt sich in die freie Bauchhöhle

    • späte Anastomoseninsuffizienz

      • ab dem fünften Tag

        • Magensonde

        • fester Infusionsplan

        • Drainagenkontrolle

        • Patienten an Situation gewöhnen

          • z. B. Kostaufbau

        • 70 – 90 % haben auf Dauer keine Probleme

Spätkomplikationen

Ulcus rezidiv

Ursachen

  • nicht sachgerecht durchgeführt

  • ungenügende Resektion

  • ungenügende Vagotomie

  • Umwandlungsoperation

Dumpingsyndrom

  • 15 – 20 % Vorkommen in leichter Form

Ursachen

  • überstürzte Entleerung des Mageninhaltes in den Dünndarm

    • hoher Flüssigkeitseinstrom

    • beginnender Volumenmangelschock

  • Patient soll viele kleine Mahlzeiten zu sich nehmen

    • süße Speisen vermeiden

Spätdumpingsyndrom

  • durch zuviel Insulin

  • Hypoglykämie

Postvagotomie-Syndrom

  • der Nerv für den Magenpförtner ist mit durchtrennt worden

Magentumore

  • 95 % aller bösartigen Tumore sind Karzinome, die von der Magenschleimhaut ausgehen

  • im Stumpf nach einer Billroth II Operation kann nach 15 – 20 Jahren ein Karzinom entstehen

Einteilungen

  • TNM

  • Histologisch

  • Magen metastasiert auf mehreren Ebenen

  • Abtropfmetastasen auf dem Ovar

  • Symptome treten erst spät auf

Symptome

  • Völlegefühl

  • Druckgefühl

  • Übelkeit

  • Abneigung gegen Fleisch

  • Zeichen der Behinderung der Nahrungspassage

  • allgemeine Tumorzeichen

Diagnose

  • Röntgen

  • Endoskopie

  • Endosonographie

  • Früherkennung

Maßnahmen

  • Radikalresektion

    • kurativ

      • heilend

    • palliativ

      • lindernd unterstützend

  • Radikalresektion kurativ

    • subtotale

      • mit Billroth I oder Billroth II

    • Gastrektomie

      • komplette Entfernung des Magens

    • Letalität 10 %

    • 5-Jahre-Überlebensrate 10 – 25 %

    • Mangelsyndrome

      • Eiweißmangel

      • Eisenmangel

      • Vitamin B12-Mangel

        • = pernitiöse Anämie

    • Gewichtsabnahme

    • Diarrhoen

  • palliative Radikalresektion

    • GE

      • = Gastroenterostomie

        • Dünndarmschlinge wird zum Magen hochgezogen

    • PEG

      • = percutane endoskopische Gastrostomie

Oesophagus

  • 25 cm Länge

  • einfacher Nahrungstransport vom Mund in den Magen

Leitsymptome

  • Dysphagie

    • = Schluckstörung

  • erbrechen

  • Sodbrennen

Anamnese

  • Anfang

  • Verlauf

  • welche Speisen können noch ohne Beschwerden gegessen werden

Untersuchung

  • Röntgen

    • mit Schlucken von Kontrastmittel

  • Endoskopie

  • Säure in der Speiseröhre

  • Druckmessung

    • beim schlucken

    • in Ruhe

Missbildungen

  • 2 – 3 %

  • Fistel

    • Speichel vor Mund und Nase

    • Frühoperation

      • Letalität 50 %

Komplikationen

  • Mediastinitis

    • Erkrankungen des Mittelfells

Oesophaguskarzinom

  • 4 % aller Karzinome im Magen-Darm-Trakt

  • hauptsächlich im mittleren Bereich

  • fehlen einer Serosa

    • dadurch infiltrieren des Karzinome

  • schnelles invasives Wachstum

  • frühe Metastasierung in Leber und Lunge

  • am ehesten werden erst die Spätsymptome erkannt

Diagnose

  • Röntgen

  • Endoskopie mit Probeexision

  • Endosonographie

    • die Eindringtiefe des Karzinoms kann nachgewiesen werden

  • CT-Thorax

  • 1/3 – ½ der Patienten nur noch operabel

Therapie

  • Strahlentherapie

  • Operation

Maßnahmen

  • radikale Resektion

  • tumorfreie Zone von 4 – 6 cm ober- und unterhalb des Karzinoms

ersetzende Methoden

  • Magenhochzug

    • = Magen wird gelöst und höher gezogen

  • Dünndarminterponat

    • = ein Stück des Dünndarms wird hochgezogen und zwischen gesetzt

  • Coloninterponat

  • Hohe Letalität bei Karzinomen, die im oberen Bereich liegen

  • 5 Jahres-Überlebensrate

    • 5 – 10 %

  • endoskopische Einlage eines Plastikschlauches

    • Gefahr des Wanderns des Tubus

Verätzungen

  • mit Säure und Laugen

  • Laugenverätzungen gefährlicher

    • da eine Erweichung droht

      • macht zusätzlich Spasmus am Verschlussmechanismus

      • Blutungen

      • Perforation

      • auf Dauer Fisteln

      • bleibt im Oesophagus und frisst immer weiter

      • Mediastinitis

      • narbige Verengungen

Therapie

  • hochdosiert

    • Antibiotika

    • Corticoide

  • Notfalldiagnostik

  • Sonde

  • Nahrungskarenz

  • Gastrotomie

  • bei Perforation Operation

  • Intensivmedizin

  • Bougierung-Therapie

    • Ballon im Oesophagus

  • entfernen des vernarbten Oesophagus

  • Gefahr der Oesophagus-Perforation

    • am häufigsten durch Fremdkörper

    • durch brüske Sondenlagen

    • endoskopisch

    • Säure und Laugen

  • dadurch Entzündungen des Mittelfells

    • Schluckbeschwerden

    • hohes Fieber

    • Schüttelfrost

  • Notfallmäßig

    • Thorakotomie

    • Entlastung durch Magensonde

Gallensteinleiden

  • wenn symptomlos keine Operation erforderlich

    • außer wenn der Patient ein höheres Alter hat

  • 15 % bekommen Gallensteine

    • ¼ – 1/3 bekommen Symptome

Komplikationen

  • Cholecystitis

    • 90 % durch Gallensteine

  • kolikartiger, drückender Schmerz unter dem rechtem Schulterblatt

    • nach fetten Speisen

  • heftige Schmerzen im rechten Oberbauch

  • gespannte Bauchdecke

  • Übelkeit

  • erbrechen

  • Entzündungszeichen

  • Schüttelfrost

  • Cholangitis

    • Entzündung der Gallengänge

  • Perforation in die freie Bauchhöhle

  • Hydrops

  • Empyem

  • Gallensteinileus

    • mit Perforation

  • Ikterus

Therapie

  • Eisbeutel

  • feuchte Wärme

  • antibiotische Abschirmung

    • im freien Intervall Gallenblase operieren

  • Sofortoperation

prädisponierende Faktoren

  • faul

  • weiblich

  • blond

  • über vierzig

  • viele Kinder

Diagnostik

  • Sonographie

  • Computertomographie

  • Röntgen

Komplikationen bei Gallensteinen

  • Cholecystitis

  • Perforation

  • Peritonitis

  • schwerer Ikterus

  • Cholangitis

  • schwere akute Pankreatitis

  • Karzinom

    • eher unsicher

Differentialdiagnose

  • Lebererkrankungen

    • z. B. Hepatitis

  • Nierenkoliken

  • Ulcus

    • ventriculi

    • duodeni

  • Herzinfarkt

  • Appendizitis

  • Pneumonie bei Kindern

Therapie

konservativ

  • Lithotripsie

    • Steinzertrümmerung

  • Steinauflösung

endoskopisch

  • wenn ein Gallenstein im Ductus Choledochus festsitzt

  • herausholen des Steines

    • bei Komplikationen

chirurgisch

  • konventionelle Cholecystektomie

    • herausschneiden der Gallenblase

    • = Mini Laparotomie

  • MIC-Galle

Komplikationen nach der Operation

  • Nachblutung

    • einlegen von Drainagen

  • Hämatome können sich entzünden

    • subhepatischer Abszess

  • gallige Peritonitis durch Gallenfluss

    • legen einer Drainage

  • Cholangitis postoperativ

  • Ikterus

  • postcholecystektomie Syndrom

    • Symptome, die sich nach einer Cholecystektomie bemerkbar machen

      • Divertikel

      • Gallensteine wurden übersehen und machen sich jetzt bemerkbar

      • der Stumpf des Ductus cysticus ist zu lang

        • neue Steine bilden sich in ihm

      • Verengung der Papilla fateri

        • Papillenstenose

Pankreatitis und Pankreaskarzinom

Ursachen

  • Alkohol

  • Gallensteine

  • schweres Krankheitsbild

  • intensivmedizinische Überwachung

    • in den ersten Stunden und Tagen

Indikation zur Operation

  • Zeichen einer Sepsis

  • massive Zeichen eines Ikterus

  • ausgedehnte Nekrosen

  • Blutungsschock

  • jenseits des 6. – 10. Tages postoperativ

Maßnahmen

  • Spülung

  • Keimreduktion

  • vorsichtiges herausschaben der Nekrosen

chronische Pankreatitis

  • Entstehung von Pankreaspseudozysten

    • mit wässrigem abgestorbenen Gewebe und Wasser gefüllt

    • große Ausmaße

    • bis zu 12 Wochen

    • 50 % machen Komplikationen

      • Fistelung

      • Druck auf andere Organe

      • Perforation

Maßnahmen

  • legen einer Drainage nach außen

  • innere Anastomose

    • mit Dünndarmschlinge

Pankreaskarzinom

  • Insulinom

    • gutartig

  • Frühsymptome treten erst äußerst spät auf

  • Feststellung erst, wenn es die Organgrenze überschritten hat

  • Ikterus ist bereits schon Spätsymptom

  • allgemeine Tumorzeichen

Diagnostik

  • Angiographie

  • Computertomographie

  • bei Stellung der Diagnose sind nur noch 20 % der Patienten operabel

  • frühe Metastasierung

  • wird erst operiert, wenn die Organgrenze überschritten ist

    • Metastasierung in

      • Lymphknoten

      • Lebermetastasen

Therapie

kurativ

  • Whipple-Operation

    • Entfernung des Kopfteils des Pankreas und des Zwölffingerdarms (Pankreatozephaloduodenektomie) und Resektion des Magenantrums, ergänzt durch End-zu-Seit-Gastrojejunostomie, End-zu-End-Choledochojejunostomie und End-zu-End-Pankreatojejunostomie

      • ursprünglich nur Blindverschluss des Pankreasstumpfes

      • bei Pankreaskopfkarzinom

    • Letalität

      • 5 %

Komplikationen

  • Anastomoseninsuffizienz

  • Nachblutungen

  • Ernährungsstörungen

palliative Therapie

  • Dünndarmschlinge wird an den Magen genäht

    • GE = Gastroenterostomie

  • Darmschlinge wird über den Tumor hinweg an den Gallengang genäht

    • bilio-digestive Operation

Chirurgie des Bauches

Oberbauch

  • Magen

  • Duodenum

  • Leber

  • Gallenblase

  • Milz

  • Bauchspeicheldrüse

  • Blutgefäße

    • Truncus creliacus

    • Arteria mesenteria superior

    • Arteria mesenteria inferior

Unterbauch

  • Dünndarm

  • Dickdarm

venöse Abflusswege

  • Venae Porta

    • sammelt Blut aus allen Verdauungsorganen

    • Blut geht direkt in die Leber

    • danach erst zur Lunge

    • dadurch Gefahr der Metastasierung in der Leber

Schnittführungen

Oberbauchmedian

  • Magen

  • Milz

Rippenbogenrandschnitt rechts

  • Gallenblase

Rippenbogenrandschnitt links

  • Milz

    • nicht bei Verletzungen

    • bei Hodgkin-Lymphomen

Unterbauchwechselschnitt

  • Appendektomie

Pfannenstielschnitt

  • gynäkologische Eingriffe

Kriterien

  • gut übersichtlich

  • gutes herankommen

  • kosmetisch

  • gute Wundheilung

Vorbereitung

  • exakte Diagnostik

  • Nahrungskarenz

    • Vermeidung des postoperativen Ileus

    • Vermeidung des Erbrechens

      • Gefahr der Aspirationspneumonie

  • Reinigung des Darms

  • Magensonde vor der Op

  • Blasenkatheter

Rückführung auf die Station

  • ausreichend Infusion

  • Hb- und HT-Kontrolle

  • auf die Drainagen achten

    • speziell auf das Sekret

  • frühes aufstehen nach der Operation

  • darmanregende Medikamente

    • Bepanthen

    • Panthenol

  • auf Infektionen achten

    • Fieberanstieg

    • Leukozytose

    • Schmerzhaftigkeit

Komplikationen nach Bauchoperationen

  • Nachblutungen

  • Infektionen

  • Anastomoseninsuffizienz

    • aufgeplatzte Naht

    • Erguss in die freie Bauchhöhle

  • Darmatonie

    • Lähmung des Darms

      • 1. – 3. Tag

      • paralytischer Ileus

        • keine Behinderung der Darmpassage

      • mechanischer Ileus

        • Behinderung der Darmpassage

  • Platzbauch

    • Narbe geht ein Stück oder ganz auf

    • Bauchfell reißt und die Bauchinhalte treten nach außen

    • Darmschlingen treten nach draußen

gefährdete Patienten

  • Tumorpatienten

  • Abwehrgeschwächte

  • Re-Laparatomierte

  • Entzündungen

    • z. B. Bauchdeckenabszess

  • Bauchpresse

  • rezidivierendes erbrechen

Maßnahmen

  • hervorquellenden Inhalt steril abdecken

  • Patient beruhigen

  • pressen des Patienten vermeiden

Operationsverlauf

  • schichtweise Baucheröffnung

  • darstellen des Organs

  • Drainage einlegen

  • schichtweise verschließen des Organs und der Bauchdecke

akute Appendizitis

  • 7 – 9 cm lang

  • Briden

    • Verwachsungsstränge

      • Gefahr des mechanischen Ileus

Ursachen

  • Schwellung der Lymphfollikel

  • Verstopfung

  • Kirschkerne

Anamnese

  • Infekte

  • urologische und gynäkologische Auffälligkeiten

  • Schmerzverlauf

    • am Anfang Oberbauchschmerzen

    • Verlagerung in den rechten Unterbauch

  • Erbrechen

  • leicht erhöhte Temperatur

Symptome

  • lokaler Erschütterungsschmerz

  • Druckschmerz

  • Kopfschmerz

  • Blumenberg-Zeichen

  • Rovsing-Zeichen

    • = Schmerzen beim Ausstreichen des Kolons zum Appendix

  • trockene, gelblich, bräunlich belegte Zunge

  • erhöhte Temperatur

    • Differenz zwischen rektal und axillar/oral

  • Leukozytose

  • BSG normal

  • für die Differentialdiagnose

    • Röntgen-Abdomen

    • Sonographie

  • Kontrastdarstellung

  • Coloskopie

Differentialdiagnose

  • Gastroenteritis

  • Ileus

  • Nieren- und Harnleiterkolik

  • Adnexitis

  • Lymphknotenschwellung

  • Morbus Crohn

    • Entzündung der Darmwand

  • Eileiterschwangerschaft

    • Tubargravidität

  • Coekumkarzinom

  • Magenperforation

  • akute Cholecystitis

  • Pankreatitis

Komplikationen

  • Kinder

  • alte Leute

  • Schwangere

  • Appendix kann anders liegen

Verlauf

  • einfache geht in chronische über

  • eitrige

  • absterben der Darmwand

  • Perforation

    • entweder in die freie Bauchhöhle

    • oder lokaler Abszess

      • perityphlistischer Abszess

  • optimale Operationsphase zwischen phlegmonös und gangränös

Therapie

  • Eisblase auf rechten Unterbauch

  • bei zunehmenden Schmerz Operation

  • bei perforiertem Appendix Drainagen einlegen

Komplikationen

  • Nachblutung

  • Verwachsungsbeschwerden

  • Bauchdeckenabszess

  • Douglas-Abszeß

    • tief im kleinem Becken

  • Antibiotikum

akutes Abdomen

  • nicht jeder Bauchschmerz ist ein akutes Abdomen

  • akut einsetzend

  • sich rasch verschlimmernd

  • meist lebensbedrohlich

  • Erkrankung der Bauchhöhle, die in der Regel ein schnelles operatives Vorgehen erfordert

  • heftigste Abdominalschmerzen, die wegen ihrer lokalen Schmerzhaftigkeit und ihrer Beeinträchtigung auf den Allgemeinzustand als chirurgischer Notfall anzusehen sind

Differentialdiagnose

  • akuter Herzinfarkt

  • schwere Pneumonie bei Kindern

  • Ruptur eines Bauchaortenaneurysma

  • schwer entgleister Diabetes

Ursachen

  • Perforation eines Organs mit Erguss in die freie Bauchhöhle

  • Entzündungen in der freien Bauchhöhle

    • Abszessbildungen

  • Ileus

  • Blutungen in die freie Bauchhöhle

Untersuchungen

  • Labor

  • Sonographie

Symptome

  • schwerste Schmerzen

  • Übelkeit

  • Schluckauf

  • erbrechen

  • aufgeblähter Bauch

  • kaum noch Darmgeräusche

  • schlechter Allgemeinzustand

  • Schockzustand

  • Bauchgesicht

    • fahle Gesichtsfarbe

    • tiefe Augenränder

    • spitze Nase

  • Voroperationen

  • Medikamentenanamnese

  • Vorerkrankungen

  • Stuhlgang

  • irgendwo Brüche?

spezielle Erkrankungen, die zu einem akuten Abdomen führen

  • Pankreatitis

  • schwere Cholecystitis

  • Perforation

  • Sigmadivertikulitis

Maßnahmen

  • Bettruhe

  • Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz

  • Magensonde

  • Blasenkatheter

  • Zugang vorbereiten

Peritonitis

  • Bauchfellentzündung

Funktionen

  • Verschiebbarkeit

  • kann Flüssigkeit ausschwitzen und resorbieren

  • Körperabwehrkraft

Ursachen

  • bakterielle

  • abakterielle

    • durch toxische Ursachen

  • Perforation von Organen

Symptome

  • starke Schmerzen

  • aufgeblähter Bauch

  • Übelkeit

  • Erbrechen

  • Darmatonie

  • brettharte Bauchwand

  • siehe auch akutes Abdomen

  • septischer Schock

    • Patient kann auch versterben

Therapie

  • sofortige Operation

  • Ursachen beseitigen

  • intensives spülen des Bauchraumes

    • 10 – 15 Liter

  • ausgiebig Drainage einlegen

  • Spül-Saug-Drainagen

  • Einlage eines Reißverschlusses mit Etappenlavage

  • Schock- und Kreislauftherapie

  • aggressive Beatmung

    • mit hochdosierter Sauerstoffgabe

  • hochdosiert Antibiotika mit breitem Wirkungsspektrum

  • parenterale Ernährung

  • paralytischen Ileus behandeln

Komplikationen

  • Verwachsungsileus

  • Abszesse

    • andauerndes, steigendes Fieber

  • Nahtinsuffizienz

  • starke Schmerzen

  • hohe Leukozytose

  • hohe BSG

  • schlechter Allgemeinzustand

  • Schüttelfrost

  • subphrenischer Abszess

  • subhepatischer Abszess

  • Darmschlingenabszess

    • meistens nach Peritonitis

  • perityphlitischer Abszess

  • Douglas-Abszeß

  • nach lokaler und diffuser Peritonitis

Therapie

  • transcutane Drainage unter sonographischer Kontrolle

  • erneute Operation mit großzügiger Drainage

  • Antibiotika

Mesenterialinfarkt

  • 60 % durch Embolie

Ursache

  • Herzrhythmusstörungen

Unterscheidung

1. Phase Anfangsphase

  • 1. – 6. Stunde

  • Schmerz

  • kurzfristige Schockzeichen

  • Himbeergeleeartiger Stuhlgang

  • 30 % versterben

2. Phase stilles Intervall

  • 7. – 48. Stunde

  • leichter Dauerschmerz

  • weicher Bauch

  • schlechter Allgemeinzustand

  • 70 % versterben

3. Phase Endstadium

  • Ileus

  • massives Bild einer Peritonitis

  • 100 % versterben

Maßnahmen

  • Embolektomie

  • nekrotisierte Darmteile entfernen

Blutungen im Bauchraum

freie Bauchhöhle

  • Milzruptur

  • Leberruptur

  • Eileiterschwangerschaft

  • akutes Abdomen

  • Schocksymptomatik

  • Hb-Abfall

  • Schmerz

  • Ultraschalluntersuchung

Therapie

  • Operation

    • blutstillend

gastrointestinale Blutungen

  • Oesophasgus

    • Varizen

  • Magen

    • Ulcusblutung

Symptome

  • leichter Schmerz

  • Schockzeichen

  • Hb-Abfall

  • Blut erbrechen

  • Hämatemesis

    • = Blut erbrechen

  • Melaena

    • Teerstuhl

  • bei massiven Blutungen helles Blut im Stuhl

Therapie

  • endoskopische Behandlung

    • Blutstillung

  • Operation nur wenn endoskopisch Blutstillung nicht möglich

  • Letalität

    • 10 – 15 %

Dünndarmblutung

  • Meckelsches Divertikel

  • Operation

Dickdarmblutung

  • peranale Blutung

  • 10 % durch Ulcus

  • Hämorrhoiden

    • hellrote Blutauflagerung

  • aus Karzinom

  • aus Divertikel

  • aus Polypen

  • Gefäßmissbildungen

Therapie

  • Endoskopie

    • Versuch zu stillen

  • beim Karzinom

    • Operation

Chirurgie des Dickdarms

Dickdarm

  • ca. 80 – 90 cm lang

  • man kann ohne Funktionseinschränkung auf 50 % des Dickdarms verzichten

Darmpolypen

  • tubuläres Adenom

  • 7 – 10 % der Bevölkerung haben Darmpolypen

Komplikationen

  • Blutung

  • Entartung

    • maligner Tumor

villöses Adenom

  • Sezernation

  • bei 30 % Übergang ins Karzinom

familiäre Polyposis

  • immer Entartung

  • radikale Operation ist notwendig

  • immer bösartig

  • unberechenbarer Ausbruch

Symptome

  • blutiger Stuhlabgang

    • sichtbar oder okkult

Diagnostik

  • Coloskopie

    • abtragen

    • veröden des Polypen

  • Haemoccult-Test

  • histologische Untersuchung

Komplikationen

  • bei Übergang maligner Zellen in die Darmwand ist die Operation notwendig

  • vor der Untersuchung Gerinnungsstatus

  • Gefahr der Nachblutung

  • Gefahr der Perforation

  • Blutungen

Entzündungen des Dickdarms

Divertikel

  • Ausstülpung der Schleimhaut nach außen

    • durch Lebenswandel

    • exogene Faktoren

  • häufig ist das Sigma betroffen

  • Alterserkrankung

    • meistens symptomlos

Komplikationen

  • Blutungen

    • sichtbar oder okkult

  • Divertikulitis

    • linksseitig wie Appendizitis

    • Entzündung linker Unterbauch

    • lokale Peritonitis

  • Fistelung

  • Perforation

  • akutes Abdomen

Maßnahmen

  • Nahrungskarenz

    • kurzzeitig nur flüssige Nahrung

  • Eisblase

  • Gabe von Antibiotika

Diagnostik

  • Sonographie

  • bei Endoskopie Gefahr von

    • Luft

    • oder Stuhl im freien Bauchraum

    • Kontrastmittel darf kein Barium enthalten

      • möglichst auf Wasserbasis

Therapie

  • konservativ

  • bei Fortschreitung Operation

Operationsformen

  • Operation in massiver Entzündung

  • vorher orthograde Darmspiegelung

  • Sigmaresektion

    • mit Mesenterialwurzel

    • End-zu-End-Anastomose

  • bei Komplikationen

    • Patient ist nicht optimal vorbereitet

    • Allgemeinzustand ist herabgesetzt

    • Wundheilung ist herabgesetzt

    • Patient kann nicht nüchtern operiert werden

Therapeutische Schritte

  1. Anlage eines vorübergehenden Anus praeter

  • Stuhl wird vor der Entzündung abgeleitet

  • hochdosierte Gabe von Antibiotika

  1. Resektion

  • 1 – 3 Wochen nach I.

  • Anfertigung einer Anastomose

  • belassen des Anus praeter zum Schutz der Anastomose

  1. Anus praeter Rückverlegung

  • 3 – 4 Wochen nach II.

  • normale Darmpassage soll wiederhergestellt werden

  • heutzutage I. und II. in einem Schritt

    • danach als zweite Operation Rückverlegung

  • oder alles in einer Operation mit intraoperativer Darmspülung

    • mit End-zu-End-Anastomose

Komplikationen

  • Anastomoseninsuffizienz

  • Anus praeter-Prolaps

  • Bauchdeckenabszess

  • erneutes Divertikel mit Divertikulitis

    • an anderer Stelle im Dickdarm

Colitis ulcerosa

  • Darmwand ist befallen

  • zuerst konservative Behandlung

relative Operationsindikation

  • Perforation

  • massive Blutung

  • toxisches Megakolon

    • Kolon bläht sich auf

    • es kann zu einer Perforation kommen

Maßnahmen

  • großzügige Resektion

  • radikale Prokto-Colektomie

    • Dickdarm muss komplett entfernt werden

    • sonst kann der Patient versterben

    • Colon ist komplett befallen

    • Anlage eines Ileostomas

  • Patient verstirbt

    • in 15 – 20 % der Fälle

Morbus Krohn

  • macht mehr Stenosen

  • ausgedehnte Fistelung

  • Darmverengungen

  • Differentialdiagnose zur Appendizitis

Komplikationen

  • maligne Entartung

  • Fistelung

Maßnahmen

  • Gabe von Metronidazol

  • sparsam operieren

    • rezidiv ist vorprogrammiert

    • trotz optimaler chirurgischer Versorgung

Karzinome

  • ab dem 40. Lebensjahr

  • häufiges Vorkommen

  • bei chirurgischem Eingriff gute Prognose

    • reagiert schlecht auf Chemo- und Strahlentherapie

Symptome

  • paradoxe Diarrhoen

    • Obstipation mit zwischenzeitlichen Diarrhoen

  • Blut im Stuhl

Diagnostik

  • Früherkennung wichtig

    • Haemoccult-Test

  • Röntgen

  • Coloskopie

  • klinische Untersuchung

  • 33 % aller Karzinome können rektal mit dem Finger erreicht werden

  • 66 % aller Karzinome können mit dem Rektoskop diagnostiziert werden

  • 10 % aller Karzinome befinden sich im aufsteigenden Teil des Darms

  • Rest verteilt sich über den gesamten Dickdarm

  • auf Metastasierung in Leber und Lunge achten

  • Endosonographie

  • CEA

    • Carcino-Embryonales Antigen

    • Tumormaker

    • Verlaufsparameter

Therapie

  • intraoperative Spülung

  • Anlage eines Anus praeter

  • orthograde Darmspülung

    • Keimverminderung

    • Säuberung

  • radikale Operation

    • Lymph- und Blutabflusswege werden mit entfernt

  • Hemicolektomie

    • Entfernung der Hälfte des Darmes

  • Operation jeweils mit großem Sicherheitsabstand

  • danach immer End-zu-End-Anastomose

    • selbst bei bestimmten Sigma-Resektionen

  • Quenu

    • radikale abdominosakrale bzw. –kokzygeale ein- (in 2 Akten) oder zweiseitige Rektumoperation bei Karzinomen

      • Anlegen eines Anus praeter sigmoideus iliacus

      • Versenken des aboralen Dickdarmschenkels (nach Mobilisierung von Sigma und Colon pelvinum)

      • später nach Umschneidung des Anus und Mobilisierung des Rektums

      • Entfernen von Anus, Rektum und unterem Sigma durch die sakrale Wunde

  • sonst endständiger Anus praeter

Komplikationen

  • Nachblutung

  • Anastomoseninsuffizienz

  • Rezidiv

    • engmaschige Überwachung wichtig

  • 5-Jahres-Überlebensrate

    • bei T I

      • 50 – 70 %

    • bei T II

      • 60 %

    • bei T III

      • 20 – 30 %

MIC

  • minimal invasive Chirurgie

  • endoskopische Entfernung

  • evtl. daher zu Lasten der Patienten

palliative Operation

  • lindernde Operation

  • dadurch keine Heilung

  • Lebensqualität wird kurzfristig verbessert

  • Vermeidung des Ileus

  • bei Kolonkarzinom

    • Dünndarmschlinge wird an den querverlaufenden Ast anastomisiert

      • Ileotransversotomie

    • der Tumor wird im Körper belassen

  • z. B. Anlage eines Anus praeter palliativ

  • Tumor bleibt grundsätzlich im Körper

Anus praeter

  • endständig

  • doppelläufig

    • Darmschlinge wird nach außen geleitet

  • meistens im linken Unterbauch

    • Anus praeter sigmuidius

      • endgültig

  • psychische Heranführung des Patienten ist wichtig

  • Patient probiert bei der Nahrung selbst aus, was er verträgt

    • beim Wahleingriff

  • hauptsächlich wegen malignen Tumoren

Operationstechniken

  • im Op öffnen

    • Beutel gleich aufkleben

Komplikationen

  • Prolaps

    • bedingt durch die Durchtrennung der Fascie

    • Darmschlingen treten durch das Stoma aus

  • Verengungen

    • Fascie zieht sich narbenmäßig zusammen

  • Entzündungen

  • Granulationen

Keinerlei Einschränkungen der Lebensqualität und des Lebenswandels

Ileus

  • 20 % des akuten Abdomens durch Ileus

  • Letalität ca. 10 – 20 %

paralytischer Ileus

  • Krankheit wirkt auf Darm ein, ohne ihn zu behindern

    • z. B. bei Peritonitis

  • toxische Einwirkung auf den Darm

  • bei Gabe von MST

  • durch Wirbelkörperfraktur, die Nerven einklemmen

  • der Darm muss nicht selbst verletzt sein

  • Metabolisation

    • stoffwechselbedingt

Maßnahmen

  • Beseitigung der Ursache

  • Nahrungskarenz

  • Magensonde

  • Regulierung des Elektrolythaushaltes

Therapie

  • Darmperistaltik anregende Medikamente

    • z. B. Panthenol

    • MCP etc.

    • feuchte Wärme auf den Bauch

mechanischer Ileus

Obturation

  • am Anfang nur Behinderung

    • keine Durchblutungsstörung

  • Verlegung des Darminneren selbst

    • z. B. durch Tumoren

    • Gallensteine

    • Weizenkleieileus bei älteren Leuten

      • aufgrund nicht ausreichender Flüssigkeitszufuhr

Okklusion

  • Einschränkung von außen

    • Einengung

    • Quetschung

  • durch z. B. Briden

  • Tumore

  • Verklebung

  • Vernarbung

Strangulation

  • Abdrosselung der Blutzufuhr

    • am Anfang nur der venösen Blutzufuhr

  • durch Schlingen

  • durch Briden

  • dramatisches Krankheitsbild

Invagination beim Kleinkind

  • durch überschießende Funktion wird der Dünndarm in den Dickdarm hereingedrückt

  • Kinderchirurgischer Notfall

Symptome

  • schreien, jammern aus dem Wohlbefinden heraus

  • angezogene, angewinkelte Beine

  • Bauchgesicht

  • walzenförmiger Tumor im liegen zu sehen

  • Blutung

    • wenn konservativ kein Erfolg, mit der Operation nicht lange warten

Komplikationen

  • Eiweißmangel

  • einströmende Flüssigkeit

  • Elektrolytstörungen

  • Wundödem

  • Nekrose

  • Sepsis

  • Vernarbungen

Diagnostik

  • Röntgen

  • Sonographie

  • Labor

    • Elektrolyte

Therapie

  • bei primär paralytischen Ileus

    • konservativ

    • Darmrohr

    • Medikamente

  • bei mechanischem Ileus

    • Subileus

      • Mit feuchter Wärme

  • Vermeidung von obstipierenden Sachen

  • normale Durchblutung wieder herstellen

  • Dekomprimierung des Darmes

  • Allgemeinauswirkungen beheben

  • Operation

    • Beseitigung der Passagebehinderung

Symptome

  • bei der Anamnese nach früheren Operationen fragen

  • Schmerz

  • aufgeblähter Bauch

  • Wind- und Stuhlverhalten

  • Abwehrhaltung

  • Übelkeit

  • Schluckauf

  • erbrechen

Hernien

  • das Bauchfell ist noch intakt

  • Bruch der Bauchwand

    • durch das sich die Eingeweide durchdrängen

  • 75 % aller Hernien sind Leistenhernien

  • 95 % der Leistenhernien erleiden Männer

Ursachen

  • körperliche Schwerstarbeit

  • Gewebeauflockerung

  • Druckerhöhung im Abdomen

Unterscheidung

  • Bruchpforte

  • Bruchkanal

  • Bruchhüllen

  • Bruchsackinhalt

Gleitbruch

  • Teil der Bruchhülle wird durch eine Organwand mitgebildet

Symptome

  • Spannungsgefühl

  • ziehende Schmerzen

    • der beginnende Bruch macht mehr Schmerzen als der tatsächliche Bruch

  • typische Vorwölbung an den betroffenen Stellen

    • kann evtl. nicht mehr zurückgedrückt werden

Differentialdiagnose

  • Varikosis

    • ausgedehnte Krampfaderbildung

Jeder Bruch, der diagnostiziert wurde, sollte schnellstmöglich operiert werden

Therapie

  • Operation

Komplikationen

  • Rezidiv

    • bei schlechtem Bruchpfortenverschluss

  • Kotstau

  • Ileus

  • Organe im Bruchsack können sich entzünden

  • Einklemmung

    • z. B. Netzeinklemmung

  • Strangulationsileus

  • Peritonitis

Inkarzerierte Hernie

  • ist nicht mehr zurückzudrücken

Therapie

  • Operation

  • Darstellung des Bruchsackes

  • Darstellung der Bruchpforte

  • Reponierung des Bruchinhaltes

  • Freipräparierung der Bruchstelle

  • Abtragung des Bruchsackes

  • Verschließung der Bruchstelle

  • keine längere Bettruhe

    • Vermeidung der Thromboembolie

  • Entfernung der Fäden nach 6 – 8 Tagen

  • schwere körperliche Arbeit am Anfang vermeiden

    • erst nach 3 – 4 Monaten

Komplikationen

  • Nachblutung

  • Wundabszess

  • Hämatom

  • Entzündung

  • Rezidiv

Leistenbruch

  • häufigste Form der Hernie

  • direkter

  • indirekter

  • angeborener

  • erworbener

Differentialdiagnose

  • Erkrankungen des Hodensackes

  • Hodentumor

Schenkelhernie

  • bei der Frau

  • Ausstülpungen gehen schlecht zurück

Rektusdiastase

  • Fascienstreifen der Bauchmuskulatur geht durch Bindegewebsschwäche auseinander

Erkrankungen des Mastdarmes

Hauptfunktionen des Mastdarmes

  • Stuhl- oder Windkontinenz

  • Regulierung der kontrollierten Stuhl- und Windfunktion

  • jeder Bereich muss funktionieren

  • willkürliche Muskulatur

Proktologie

  • Lehre vom Enddarm

Analfissur

  • konservativ wenige Heilungschancen

  • permanente Reizung der Schleimhaut

  • Ulzerationen

  • dadurch Entzündungen

    • später Übergang in chronische Entzündungen

  • Einrisse der Schleimhaut

  • in Steinschnittlage auf 6 Uhr sichtbar

  • Stuhl wird dicker

  • Überdehnung des Schließmuskels

Symptome

  • Schmerzen während der Stuhlentleerung

  • krampfartige Nachschmerzen ca. ½ – 1 Stunde nach der Stuhlentleerung

  • Obstipation

  • Vorpostenfalte

  • Blutauflagerungen

Diagnostik

  • Untersuchung mit dem Finger

    • dabei auf das Verhalten des Patienten achten

Maßnahmen

  • gute Analhygiene

    • Sitzbad

    • abduschen

  • für regelmäßigen und weichen Stuhlgang sorgen

  • Verkrampfung des Sphinctermuskels lösen

    • evtl. Abheilung

  • Gabe von Salben

  • Kompresse mit Beta oder Panthenol

chronische Analfissuren

  • Gewebe ist verhärtet

  • chronisch entzündlich

  • Exidierung in Narkose

  • Dehnung des Sphincters

  • Inzidierung der Muskeln

Entzündungen

  • Proktodäaldrüsen verstopfen

    • Drüsen im Bereich des Afters

    • von den Analkrypten ausgehende, schleimabsondernde Epithelgänge

    • enden zwischen innerem und äußerem Schließmuskel

    • z. B. durch Obstipation

  • Gefahr des Abszesses

  • verursacht durch

    • Hitze

    • enge Kleidung

    • lange Autofahrten

    • Diabetes mellitus

Symptome

  • Schmerzen

    • bei der Defäkation

    • beim sitzen

  • typische Vorwölbung

  • Periproktitischer Abszess

    • nach Proktitis

      • durch

        • Rhagaden

        • Hämorrhoiden

        • Kratzeffekte bei Oxyuriasis

        • Fremdkörper

        • Tuberkulose etc.

      • Neigung zu perianaler oder analer Fistelung, Purifizierung, Mastdarmzerstörung

  • Spaltung nach Untersuchung in Narkose

    • danach offen lassen

  • wenn keine Behandlung stattfindet, kann es zu anhaltenden Fisteln kommen

  • die Kontinenz des Patienten soll erhalten bleiben

  • vorübergehende Anlage eine Anus praeter

Pilonidalsinus

  • Haare enthalten blinde, äußere Fistel in der Medianlinie der Kreuz-Steißbein-Region („Raphefistel“)

  • oft bis zum Anus reichendes Gangsystem nach Entzündung und Abszedierung

  • ehemalige Ausführung des Neuralrohres

Pilonidalsinusabszeß

  • Entzündung des ehemaligen Ausführungsganges

Symptome

  • Schwellung

  • Rötung

Therapie

  • Inzision

    • Spülung mit Beta oder Kamillelösung

    • für Abfluss sorgen

  • radikale Operation

    • mit Einlage einer Antibiotikakette

Diagnostik

  • Inspektion

    • am After krankhafte Veränderungen zu sehen

      • Blut

      • prolabierter Hämorrhoidalknoten

        • knotig vorspringende, unter Umständen thrombosierte oder fibrös organisierte Hämorrhoiden

  • Palpation

    • Untersuchung mit dem Finger

  • technische Untersuchung

    • Rektoskopie

  • Coloskopie

Hämorrhoiden

  • nicht krankhafte Hämorrhoiden sind nicht sicht- und fühlbar

  • nur bei den inneren Hämorrhoiden spricht man von echten Hämorrhoiden

    • arterio-venöse Shunts

      • dadurch gute Durchblutung

    • Wasserkissen für die Feinkontinenz

Ursachen für krankhafte Veränderungen

  • familiäre Anlage

  • Obstipation

  • während und nach der Schwangerschaft

  • chronische Entzündungen

Stadieneinteilung

  • I. Stadium

    • kaum sichtbar

    • Rötung

    • Juckreiz

    • Patienten haben keine Schmerzen

    • evtl. schon Blutung

      • hellrote Blutauflagerung auf dem Stuhlgang

  • II. Stadium

    • prolabierter Hämorrhoidalknoten

    • kann reponiert werden

      • zurückdrücken

    • evtl. Blutung

  • III. und IV. Stadium

    • Knoten prolabiert

    • sitzt fest

    • bindegeweblicher Umbau

    • starke Schmerzen

    • haben keine Blutung

Komplikationen

  • massive Blutungen

  • eingeklemmter Knoten

    • perianale Thrombose

  • entzündliche Veränderungen

Therapie

  • höhergelegene Erkrankungen ausschließen

    • genaue Diagnostik

    • Kolonkontrasteinlauf

  • Gewichtsreduktion

  • Stuhlregulierung

  • auf Analhygiene achten

konservative Therapie

  • Stadium I

    • Salben

    • Sitzbäder

    • Analtampons und Salbe

    • bei Blutungen Sklerosierungstherapie

      • Spritzen eines Sklerosierungsmittels in den Blutknoten

        • Blutzufuhr wird gedrosselt

  • Stadium II und III

    • Sklerosierung

    • Operation

      • herausschneiden der veränderten Knoten

      • gesunde Knoten sollen die Funktion der erkrankten dann übernehmen

    • Knoten unter der Schleimhaut ausschälen

      • zuführendes Blutgefäß unterbinden

    • klassische Knoten bei 3, 7 und 11 Uhr in der Steinschnittlage

Komplikationen nach der Operation

  • Blutungen

    • z. B. durch den Analspreizer

  • Inkontinenz

    • für einige Wochen

    • evtl. lebenslang

äußere Hämorrhoiden

  • perianale Varizen

  • können thrombosieren

  • ausgedehnte Hämatome

  • sehr schmerzhaft

Gefäßchirurgie

AVK/arterielle Verschlusskrankheit

Ursachen

  • Arteriosklerose

    • periphere Durchblutungsstörungen

      • Arme und Beine

        • häufiger Beine

  • koronare Herzkrankheiten

  • cerebrale Durchblutungsstörungen

Risikofaktoren

  1. Ordnung

    • Hypertonus

    • Hypercholesterinämie

    • Nikotin

  2. Ordnung

  • Diabetes

  • Gicht

  • Adipositas

  • Bewegungsmangel

  • Stress

Klinik

  • krampfartige, belastungsabhängige Schmerzen, je nach Lokalisation des Verschlusses. Am häufigsten ist der Wadenschmerz bei Verschluss im Oberschenkel/Beckenbereich

    • meistens eine Etage tiefer als der Verschluss

  • beim Treppensteigen treten die Schmerzen früher und stärker auf

  • nach kurzer Erholungspause können sich die Patienten wieder erneut belasten

  • = Schaufensterkrankheit

    • = Claudicatio intermittens

Differentialdiagnose

  • neurologische Krankheitsbilder

  • entzündliche Erkrankungen

  • statische Probleme

    • Beckenschiefstand

    • Senk-Spreiz-Füße

Stadieneinteilung nach Fontaine

Stadium I

  • beschwerdefrei

  • Stenosen vorhanden

Stadium II

  • Claudicatio intermittens

Stadium II a

  • Gehstrecken über 200 m

Stadium II b

  • Gehstrecken unter 200 m

Stadium III

  • Ruheschmerz

Stadium IV

  • Nekrose

  • Gangrän

Diagnostik

  • Erhebung eines Pulsstatus

  • Bein

    • Arteria femoralis

      • Leiste

    • Arteria poplitea

      • Kniekehle

    • Arteria dorsalis pedes

      • Fußrücken

    • Arteria tibialis posterior

      • Knöchel

  • Arm

    • Arteria axillaris

      • Achsel

    • Arteria brachialis

      • Oberarm beugeseitig

    • Arteria radialis

      • distaler Unterarm

    • Arteria ulnaris

      • distaler Unterarm

  • Hals

    • Arteria carotis

  • Gefäßauskultation

    • Stenosegeräusche

    • wird vor allem bei der Arteria carotis gemacht

    • Vorsicht bei fortgeleiteten Herzgeräuschen

  • Doppler Sonographie

    • per Ultraschall wird der Fluss und gleichzeitig der Arteriendruck gemessen

  • Messung des arteriellen Verschlussdruckes

  • Angiographie

    • wenn hochgradiger Verdacht auf eine Stenose vorliegt

    • = Gefäßdarstellung mit Kontrastmittel

      • Darstellung der genauen Verschlusslokalisation

    • punktiert wird über die Leistenarterie

      • im Ausnahmefall translumbal über die Aorta

        • z. B. wenn kein Leistenpuls tastbar

        • Gefäßprothese im Leistenbereich vorhanden

  • vor jeder Angiographie muss eine Gerinnung und Harnstoff, Kreatinin und Blutbild abgenommen werden

  • Gefahr einer allergischen Reaktion auf Kontrastmittel

  • Gefahr einer akuten Niereninsuffizienz

    • keine Angiographie bei Kreatinin über 2

    • gegebenenfalls muss der Patient nach Angiographie dialysiert werden

  • nach Angiographie 24 Stunden Druckverband

    • Kontrolle der peripheren Durchblutung

    • Hämatome?

    • Patient hat Bettruhe

Therapiemöglichkeiten

konservative Therapie

  • Minderung von Risikofaktoren

    • Nikotinabstinenz

    • Hypertonus Einstellung

    • Diabeteseinstellung

    • Gewichtsreduktion

  • Gehtraining bei Stadium I und II

    • bei Stadium III und IV kontraindiziert, da bereits bei Ruhedurchblutung eine Ischämie vorliegt, die dann verstärkt wird

medikamentöse Therapie

  • bei Stadium I – IV

  • Trental

  • Prostavasin

  • Dusodril

  • = umstrittene Wirkung

invasive-operative Therapie

  • PTA

    • = percutane transluminale Angioplastie

      • bei kurzstreckigen Stenosen

        • Aufweitung mit Ballonkatheter

      • bei Stadium II

        • gegebenenfalls Stent-Einlage

        • danach Druckverband und Bettruhe über 24 Stunden

        • Heparinperfusor für 2 Tage

operative Verfahren

Indikation

  • bei Stadium II b – IV

  • bei Stadium IV oft Amputation

  • Bypässe zum überbrücken einer oder mehrerer Engen

    • aorto – femoral

      • Kunststoff

    • femoro – popliteal

      • Kunststoff oder Vene

    • iliaco – femoral

      • Kunststoff

    • femoro – femoral

      • Kunststoff

    • axillo – femoral

      • Kunststoff

  • Ausschälplastik TEA

    • transluminal Endarterioektomie

    • häufig in arteria iliaca

    • häufig in der arteria carotis

      • ausschälen von arteriosklerotischen Plaques

      • Gefäßerweiterung durch Venen oder Gore-Patch

  • Profundaplastik

    • Erweiterung des Profundaabganges durch Patch

    • dadurch verbesserter Einstrom

akuter Gefäßverschluss

Ursachen

  • arterielle Verschlusskrankheiten

  • Arrhythmien

    • Thromben aus dem Herzen

  • Aneurysma

    • z. B. Bauchaorta

    • Arteria poplitea

Klinik

  • Schmerzen

    • Pain

  • blasse Extremität

    • Paleness

  • Pulslosigkeit

    • Pulselessness

  • Parästhesie

    • Parästhesia

  • eingeschränkte Motorik

    • Paralysis

  • Schock

    • Prostration

Diagnostik

  • Anamnese

  • evtl. Angiographie

Therapie

  • schnelles Handeln

  • therapeutisch Heparin

  • Thrombektomie

  • gegebenenfalls Aneurysmaausschaltung durch Bypass

Aneurysma

  • Gefäßaussackung

Klinik

  • oft Zufallsbefund

  • gelegentlich ziehende tiefsitzende Rückenschmerzen

Diagnostik

  • Sonographie

  • CT

  • eventuelle Angiographie

Therapie

  • elektive Operation

    • wenn Aneurysma über 3 cm

  • Rohrprothese

  • Y-Prothese

Tumorlehre

  • (ir-) reversible Gewebsneubildungen

    • = Neoplasie

  • Tumor

    • = Gewebsvergrößerung

      • z. B. beim Hämatom

      • Infektion

      • Geschwulst

Eigenschaften

gutartig (benigne)

bösartig (maligne)

langsames Wachstum

schnelles Wachstum

verdrängendes Wachstum

infiltrierendes Wachstum

destruierend

Organ begrenzt

Organ überschreitend

bilden eine Kapsel

Metastasen

  • Lymphknoten

  • anderen Organen

enden mit –om

enden mit -karzinom

Symptome

  • Unwohlsein

  • Gewichtsabnahme

  • Appetitlosigkeit

  • Kachexie

  • Schmerz

  • perianale Blutung

  • Husten

    • Hämatopnoe

      • = Bluthusten

  • Doppelbilder

    • Ausfall im Gesichtsfeld

Metastasierung

  • lymphogen

    • regionale Lymphknoten

  • hämatogen

    • Pfortadertyp führt zu Lebermetastasen

    • Vena Cava-Typ führt zu Lungenmetastasen

    • Pulmonalis-Typ führt zu Organmetastasen

  • serös

    • Bronchialkarzinom

      • = Pleurakarzinose

    • Colon-Ca

      • = Peritonealkarzinom

  • Abtropfmetastasen

    • Magen-Ca

      • = Metastasen

        • z. B. auf dem Ovar

          • = Krukenberg-Tumor

Diagnostik

  • Anamnese

  • Röntgen der Lunge

  • Sonographie der Leber

  • Skelettszintigraphie

  • CT

  • NMR

  • Labor

    • Tumormaker

      • Pankreascarcinom

        • = CA 19-9

      • Darmkrebs

        • = CEA

Rectosigmoidkarzinome

  • symptomloses Stadium

  • Symptombeginn

  • Patient lässt erst mal 6,5 Monate verstreichen

  • Arztbesuch

  • 4,5 Monate

  • Überweisung zum Facharzt

  • 1,5 Monate

  • Einweisung Krankenhaus zur Operation

Tumorklassifikation

  • T

    • 0 – 4

    • T

      • = Tumor

    • 1

      • = unter 2 cm

    • 2

      • = 2 – 5 cm

    • 3

      • = 5 – 10 cm

    • 4

      • = über 10 cm

    • 1 und 2 auf das Organ beschränkt

    • 3 und 4 auf Nachbarorgane übergreifend

  • N

    • 0 – 3

    • N

      • = Lymphknoten

    • 1

      • = vereinzelnd regionale Lymphknoten

    • 2

      • = viele regionale Lymphknoten

    • 3

      • = entfernte Lymphknoten

  • M

    • 0 – 1

    • M

      • = Metastasen

    • 0

      • = nein

    • 1

      • = ja

Behandlungsmöglichkeiten

  • Operation

  • Chemotherapie

  • Strahlentherapie

  • Hormontherapie

  • kombinierte Therapien

  • Immuntherapie

    • Homöopathie

Begriffe

  • Staging-Operation

    • Gradeinteilung der Lymphome

  • Second-Look Operation

    • nach drei Monaten erneute Öffnung eines Operations-Gebietes

  • dreizeitige Operation

  1. Kolostomie

  • evtl. mit anlegen eines Anus praeter

  1. Tumorresektion

  2. Kolostomieverschluß

Abdominalchirurgie

  • werden meist in Allgemeinanästhesie durchgeführt

  • Oberbaucheingriffe in Intubationsnarkose

  • Unterbaucheingriffe (z. B. Leistenhernie) in Spinalanästhesie oder auch die Verwendung einer Larynxmaske

intraabdominelle Eingriffe/Schwierigkeiten für die Anästhesie

  • es besteht erhöhte Aspirationsgefahr

    • z. B. Ileus

  • prä-operative Erkrankungen der Funktionsstörungen, die häufig mit intra-operativen Komplikationen einhergehen

    • z. B. Hypovolämie

      • durch erbrechen kann es zu einer Azidose kommen

    • Elektrolytstörungen (Darmspülungen)

  • oft ist eine ausgeprägte Muskelrelaxierung erforderlich

  • erhebliche intraoperative Flüssigkeitsverschiebungen

  • Auskühlung des Patienten

  • postoperativ treten häufiger Atemstörungen auf

Aspirationsgefahr

häufig ist der Magen aus verschiedenen Gründen nicht entleert

z. B. Dünndarmileus oder Tumor vor allem im oberen Gastrointestinaltrakt

des weiteren bei Refluxkrankheit oder Hiatushernien

bei abdominalchirurgischer Notoperation geht man von einem nicht leerem Magen aus

Hypovolämie

muss gerechnet werden bei

Ileus

Aszites

nach Reinigungseinläufen des Darmes

nach massivem Erbrechen

Durchfällen

schweren gastrointestinalen Blutungen

möglichst vor der Op ausgleichen um bedrohliche Störungen des Herz-Kreislauf zu vermeiden

Besonderheiten beachten

  • eine guten Muskelrelaxierung

    • besonders bei Oberbaucheingriffen und auch zum Operationsende

      • um den Bauch wieder verschließen zu können

  • Elektrolytstörungen

    • häufig eine Hypokaliämie

  • Flüssigkeitsersatz

    • intraoperativ massive Verluste können durch die große Wundfläche auftreten

  • Wärmeverluste

    • Auskühlung des Patienten vermeiden

    • Wärmemanagement

  • Lachgas

    • enthält der Darm größere Mengen Luft, lieber auf das N2O verzichten

  • bei Antagonisierung immer verlängerte Aufwachraumphase

    • Gefahr des Rebound-Effektes

  • bei Operationen im Unterbauchbereich kommt es zu Verlusten von bis zu 500 ml/h

Ileus

  • Dünndarmileus führt zu erheblichen Flüssigkeits-, Eiweiß- und Elektrolytverlusten und zu einer metabolischen Azidose

  • Blutdruckabfall und Tachykardie bis zum Schockzustand durch Hypovolämie

  • bei einem Dickdarmileus sind die Verluste meist geringer

  • Kinder werden bei der RSI zwischenbeatmet

  • Absaugung immer einsatzbereit

    • mit großem Absaugkatheter

  • intraoperative Anlage einer Magensonde

    • ausstreichen des Magens

    • Mageninhalt geht dann über die Magensonde

Ileus (präoperative Phase)

  • Ausgleich der Wasser-, Elektrolyt- und Eiweißverluste

  • Beseitigung der Hypovolämie

  • Stabilisierung der Herz-Kreislauf-Funktion

  • Magensonde leeren

  • evtl. Einläufe oder Darmrohr legen

  • das sind Op-Vorbereitungen und werden auf Station erledigt

Ileus (Narkose)

  • bei einem Dünndarmileus ist der Magen nicht entleert und es liegt oft ein Zwerchfellhochstand vor

    • intraabdomineller Druck

  • hohe Aspirationsgefahr

  • was bereiten wir vor

    • Standardüberwachung

    • alles für eine Ileuseinleitung

      • DK

      • ZVK

      • evtl. eine invasive Druckmessung

      • Wärmedecke

Ileuseinleitung

  • bei nicht nüchternen Patienten Narkose nur bei vitaler Indikation

  • medikamentöse Prophylaxe ist umstritten

  • Magensonde vor der Narkose entfernen (!?)

    • kann zum Auslösen von erbrechen führen

  • Oberkörperhochlagerung (oft)

    • aber auch Oberkörpertieflagerung

  • eine fiberoptische Wachintubation ist auch möglich

  • keine Maskennarkosen

  • Kinder werden bei der RSI zwischenbeatmet

  • Absaugung in Funktion

    • möglichst großer Absaugkatheter

  • Aspirationsgefahr besteht bei der Ein- und bei der Ausleitung

  • Absauggerät und Absaugkatheter bereitstellen

    • funktionstüchtig

    • genügend Platz im Sekretauffangbehälter

  • kleinerer Tubus mit Führungsstab und aufgesetzter Blockerspritze

  • benötigte Medikamente sind aufgezogen

    • es wird immer i.v. eingeleitet

      • Succinylcholin ist das Relaxans der Wahl

        • Rocuronium ist stark im kommen

  • Oberkörperhochlagerung

  • Präoxygenierung für 3 – 5 Minuten

  • Magensonde

    • gründlich absaugen und entfernen

  • zügig die Medikamente verabreichen

  • Sellick-Handgriff nach Medikamentengabe?

  • rasche Intubation und sofortiges Blocken des Tubus

  • Tubus fixieren

  • Magensonde erneut platzieren

  • weitere Katheter, Sonden und sonstiges

Sellick-Handgriff

  • nach Gabe der Narkosemittel bis zum Abschluss der Intubation soll der Handgriff angewandt werden

  • Druck auf den Ringknorpel nach hinten

  • Verschluss des Ösophagus durch den Kehlkopf

  • bei Erbrechen sofort beenden

    • Gefahr einer Ösophagusruptur

  • neue Untersuchungen haben den Nutzen des Handgriffs in Frage gestellt

Peritonitis

  • bei einer diffusen eitrigen Peritonitis besteht ein septisches Krankheitsbild in Kombination mit einem hypovolämen Schock

  • Störungen können sein

    • respiratorische Insuffizienz

    • Nierenversagen

    • Leberinsuffizienz

    • Nebenniereninsuffizienz

    • Gerinnungsstörungen

  • chirurgische Maßnahmen sind erforderlich

  • Beseitigung der Infektionsquelle

  • Eiter absaugen

  • Spülung des Abdomens

  • Drainagen einlegen

akute gastrointestinale Blutung (Notfall!)

  • häufige Ursachen

    • oberer Gastrointestinaltrakt

      • Ulcus duodeni

      • Ulcus ventriculi

      • Magenkarzinom

      • Ösophagusvarizen

    • unterer Gastrointestinaltrakt

      • Tumore

      • Divertikulitis

      • Colitis ulcerosa

    • Blutungen im freien Bauchraum

      • Milzruptur

      • Leberruptur

      • nach erfolgter Operation Nahtinsuffizienzen

    • bei massiven Blutungen

      • hämorrhagischer Schock

Narkose bei gastrointestinaler Blutung

  • mehrere großlumige Venenverweilkanülen

  • Magensonde

  • Ileuseinleitung

  • arterielle Druckmessung

  • ZVK

    • 2 – 3 lumig

  • DK

    • mit Temperaturmessung

  • Erythrozytenkonzentrate für den Patienten vorhanden

Minimal invasive Chirurgie

  • laparoskopische Eingriffe

    • Schlüssellochchirurgie

  • es muss ein Pneumoperitoneum angelegt werden

    • mit CO2 wird die Bauchhöhle ausgeblasen

  • neues Verfahren NOTES

    • über Magen oder Vagina als Zugang werden die MIC-Eingriffe durchgeführt

Pneumoperitoneum-Probleme

  • Erhöhung des intraabdominellen Druckes

  • Abnahme des venösen Rückstromes

  • Zunahme des peripheren Gefäßwiderstandes

  • Anstieg des arteriellen Blutdrucks

  • Abnahme des HZV

  • Abnahme der Herzfrequenz

  • höhertreten des Zwerchfells

    • dadurch Abnahme der FRC

  • Anstieg des Atemwegsdruckes

  • Anstieg des pCO2

  • oft ungünstige Lagerungen der Patienten intraoperativ

  • postoperativ nach ca. 12 Stunden

    • Schmerzen in der Schulter und unter dem Zwerchfell

MIC-Narkose

  • Allgemeinnarkose

  • 1 Zugang

  • Tubus

  • gute Muskelrelaxierung

  • häufig wird TIVA durchgeführt

    • da es zu einem abrupten Operationsende kommt

  • Magensonde

  • postoperative Übelkeit und erbrechen

    • PONV-Prophylaxe

Fast-Track Anästhesie

  • Anästhesie des „schnellen Pfades“ (Chirurgie)

  • Konzept zur schnellen Entlassung des Patienten aus dem Krankenhaus

  • gut steuerbare Medikamente

  • kombinierte Anästhesien

    • balancierte und regionale Anästhesie

  • nur Regionalanästhesie

  • Körpertemperatur aufrechterhalten

    • aktives Wärmen

  • PONV-Prophylaxe

  • Entfernung der Magensonde nach Extubation

  • Chirurg, wenn möglich

    • Verzicht auf Drainagen und blutarme Op-Techniken

  • überwiegend Patienten mit ASA I + II

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