Pharmakologie in der Anästhesie

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Pharmakologie in der Anästhesie

  • an Vorerkrankungen denken

    • besonders die Medikamentenliste der Patienten

Fallbeispiel

  • Sozialanamnese

    • Gero T.

    • geb. 12.07.1937 in Hamburg

    • wohnhaft in Hamburg

    • lebt mit seiner Ehefrau in einer Wohnung zusammen

    • hat 2 Kinder und 5 Enkelkinder

  • Krankheitsbild

    • Handfraktur li.

    • wird operativ in Vollnarkose versorgt

  • Nebendiagnosen

    • Schlaganfall vor 1. Jahr

      • mit Hemiparese rechts

    • arterielle Hypertonie

    • Asthma bronchiale

    • Angina pectoris

      • Myokardinfarkt vor 2 Jahren

    • Raucher und Alkoholabhängigkeit

  • perioperative Phase

    • Blutdruckschwankungen

    • Bronchospasmus während der Narkoseeinleitung

    • wird nicht richtig wach

    • stabile Schutzreflexe und Kreislauf zur Verlegung in den Aufwachraum

    • ist unruhig, zeitlich und räumlich nicht orientiert

    • postoperatives erbrechen

Allgemeine Grundlagen

Pharmakologie

  • griechisch pharmakon, Mittel, Stoff und –logie

  • ist die Wissenschaft von der Wechselwirkung zwischen Stoffen und Lebewesen

  • Betrachtung der Wechselwirkungen von Stoffen und Lebewesen zunächst wertneutral

    • ohne Rücksicht auf die Nützlichkeit bzw. Schädlichkeit der untersuchten Stoffe

  • weiterführend kann gewertet und zwischen Stoffen mit Arzneiwirkung und Stoffen mit Schadwirkung unterschieden werden, wobei die Trennung oft unscharf ist

  • die Aufnahme eines Arzneimittels (Pharmakon) setzt zwei Prozesse in Gang

Pharmakodynamik

Pharmakokinetik

Reaktion des Pharmakons mit Zellbestandteilen = die pharmakologische Wirkung auf den Organismus

Bindung an Blutbestandteile

Verteilung des Pharmakons über entsprechende Wege (Blutbahnen etc.) zu den Organen (Distributation)

 

Verstoffwechselung

 

Ausscheidung (Elimination) des Pharmakons

was macht die Substanz mit dem Körper?“

was macht der Körper mit der Substanz?“

Allgemeine Grundlagen der Pharmakodynamik

  • Verstoffwechselung

  • Reaktion des Pharmakons mit Zellbestandteilen

  • pharmakologische Wirkung

    • alle Änderungen der Funktion und Struktur, die durch eine zellfremde Konzentration/Substanz verursacht werden

  • Veränderung des Rezeptormoleküls

    • = Konformitätsänderungen

  • je mehr ein Rezeptormolekül durch ein Arzneimittel verändert wird, desto wirksamer ist das Arzneimittel

  • kompetitiver und funktioneller Antagonismus

    • heben die Wirkung anderer Substanzen auf oder schwächen sie

    • kompetitive Antagonisten passen auf den Rezeptor wie Pharmaka

    • es findet eine Konkurrenz zu dem Pharmakon am Rezeptor statt

    • die kompetitive Wirkung hängt von der Konzentration am Rezeptor ab

    • Verschiebung der Dosis-Wirkungskurve nach rechts durch den Antagonisten

    • funktionelle Antagonisten konkurrieren nicht, sie verteilen sich eher auf die Menge der Rezeptoren

  • Dosis-Wirkungs-Beziehungen

    • es besteht eine Abhängigkeit der Stärke einer pharmakologischen Wirkung von der Dosis eines Pharmakons

      • Beispiel

        • die Verdopplung der Dosis von 2 auf 4 mit einer Zunahme der Wirkung auf etwa das Fünffache

  • therapeutische Breite

    • der Abstand zwischen therapeutisch wirksamer (ED50) und toxisch/letaler (TD50‘) Dosis

    • Abhängigkeit

      • Lebensalter

      • Erkrankungen von Leber und Nieren

      • Toleranzentstehung gegenüber regelmäßiger Applikation von Pharmaka

      • Tachyphylaxie (Abnahme der Empfindlichkeit) gegenüber Pharmaka

Allgemeine Grundlagen der Pharmakokinetik

  • Bindung an Blutbestandteile

  • Verteilung zu den Organen

  • Halbwertzeit

    • das Maß für die Geschwindigkeit des Konzentrationsabfalls im Plasma

    • die nach einer Halbwertzeit verbliebene Menge einer Substanz halbiert sich im Laufe der nächsten Halbwertzeit wiederum, d. h.

      • es verbleibt

        • ¼

        • nach 3 Halbwertzeiten 1/8

        • dann 1/16, 1/32, 1/64 und so weiter

Antagonisierung

  • kompetitiv

    • passen auf den Rezeptor wie Pharmaka

  • funktionell

    • passen eher auf Rezeptor

Fallbeispiel

  • Station (präoperativ)

    • herzwirksame Medikamente

    • pulmonal

    • Analgetika

    • Prämedikation

    • Antikoagulation

  • Schleuse

    • Zugang

    • Infusion

    • Opiat

    • Hypnotikum

    • Muskelrelaxantien

    • Notfallmedikamente

    • valotane Anästhetika

    • Analgetika zum Ende

    • Clonidin

    • PONV

      • = postoperative Übelkeit und erbrechen

Gaba-Rezeptor

  • wenn bestimmte Anteile blockiert werden, kommt es zur Hypnose

  • Barbiturate

Prämedikation

  • Ziel

    • Beruhigung des Patienten

    • Ängste lösen

    • Sedierung

    • Schmerzlinderung

  • Vorgehen

    • zeitnah

    • Medikament zur Nacht vor der Operation

    • ca. 45 Minuten vor der Operation

  • in diesem Zustand ist der Patient

    • schutzlos

    • mit eingetrübtem Bewusstsein

    • und kann kreislauf-

    • sowie ateminstabil sein

  • Schmerzlinderung mit Benzodiazepinen

    • kann paradoxe Auswirkungen haben

Benzodiazepine

  • häufig Mittel der Wahl

  • paradoxe Reaktion möglich

  • Kontraindikation

    • Vorsicht bei Muskeldystrophie

  • sind bicyclische, das heißt aus zwei ringförmigen Grundkörpern bestehende organische Verbindungen

  • alle Benzodiazepine binden sich an GABA-Rezeptoren, die wichtigsten inhibitorischen Rezeptoren im ZNS

  • Tranquilizer

    • angstlösend

    • muskelrelaxierend

    • sedierend

    • hypnotisch

    • Antiepileptika

    • antikonvulsive Eigenschaften

  • Wirkungen

    • Benzodiazepine wirken

      • anxiolytisch (angstlösend)

      • antikonvulsiv (krampflösend)

      • muskelrelaxierend (muskelentspannend)

      • sedativ (beruhigend)

      • hypnotisch (schlaffördernd)

      • amnestisch (Erinnerung für die Zeit der Wirkdauer fehlt)

      • leicht stimmungsaufhellend (jedoch kann eine depressive Grunderkrankung möglicherweise verstärkt werden)

      • teils euphorisierend (je nach Dosierung und Einnahmeintervall)

    • hohes Abhängigkeitspotential

  • Kontraindikationen

    • bei der Anwendung von Benzodiazepinen

      • Myasthenia gravis

      • Ataxie

      • Engwinkelglaukom

      • bekannte Alkohol-, Drogen- oder Medikamentenabhängigkeit – auch in der Vorgeschichte

      • Allergie gegen Benzodiazepine

      • Schlafapnoe-Syndrom

  • renale Verstoffwechselung

  • Antagonist

    • Flumazenil

      • reversibler kompetitiver Antagonist

    • hebt nach einer intravenösen Gabe die Wirkung von Benzodiazepinpräparaten zumindest kurzfristig wieder auf

    • Halbwertzeit etwa 45 Minuten

    • Beachte

      • beim Nachapplizieren von Flumanzenil ist darauf zu achten, dass die Halbwertzeit von Flumazenil unter jener der Benzodiazepinen liegt und die Antagonistenwirkung durch die Esterspaltung rasch inaktiviert wird

Wirkstoff

Handelsname (Beispiele)

Arzneiform

Dosierung für Erwachsene

Dikaliumclorazepat

Tranxilium

Tabletten a 50 mg

Kapseln a 5, 10, 20 mg

10 – 20 – 50 mg oral

Midazolam

Dormicum

Tabletten a 7,5 mg

(3,75) 7,5 mg oral

Oxazepam

Adumbran

Tabletten a 10 mg

10 – 20 mg oral

Lormetazepam

Noctamid

Tabletten a 0,5, 1, 2 mg

1 mg oral

Bromazepam

Lexotanil

Tabletten a 6 mg

6 – 12 mg oral

Flunitrazepam

Rohypnol

Tabletten a 1 mg

1 – 2 mg oral

Diazepam

Valium

Tabletten a 2,5, 5, 10 mg

10 mg oral

Neuroleptika

  • von griechisch neuron = Nerv, lepsis = ergreifen

  • in neuerer Zeit auch Antipsychotika

  • aus der Gruppe der Pschchopharmaka, die eine sedierende Wirkung und antipsychotische – den Realitätsverlust bekämpfende – Wirkung besitzen

  • hemmen die Übertragung von Dopamin im Gehirn durch ihre antagonistische Wirkung auf postsynaptische D2-Rezeptoren

    • die daraus resultierende Hemmung der mesolimbischen Bahnen könnte demzufolge die antipsychotische Wirkung erklären

    • je stärker diese hemmende Wirkung auf die dopaminergen Rezeptoren ist, desto potenter ist ein Neuroleptikum

  • starkeAuswirkungen bei Morbus Parkinson

    • da eher kontraindiziert

  • Indikationen

    • im Rahmen von psychischen Störungen und Schizophrenie

    • Wahnvorstellungen

    • Halluzinationen

    • Beruhigungsmittel

    • Unruhe

    • Ängste

    • Erregungszuständen

  • renale Verstoffwechselung

  • Nebenwirkungen

    • Bewegungsstörungen

    • Leber-, Pankreas- und Nierenfunktionsstörungen

    • Herzrhythmusstörungen

    • Einschränkungen der Sexualität

    • Gewichtszunahme

    • Hormonstörungen

    • erhöhtes Risiko für eine Thromboembolie

Barbiturate

  • z. B. Luminal, Trapanal, Brevymythal, Thiopental

  • sind Derivate der Barbitursäure

  • sie üben ihre Wirkung über unterschiedliche Rezeptoren aus

    • die entscheidende Wirkung ist der Agonismus an der Untereinheit des GABA-Rezeptors

  • Aminobuttersäure ist der bedeutendste inhibitorische, sprich hemmende Neurotransmitter im Gehirn

  • Benzodiazepine wirken über die Untereinheit modulierend

    • der physiologische Agonist GABA muss vorhanden sein

  • Barbiturate wirken direkt agonistisch

    • sie imitieren GABA

  • sie hemmen in subanästhetischer Dosis den exzitatorischen (erregenden) glutamatergen AMPA-Rezeptor

    • in noch höherer, anästhetischer Dosis auch bestimmte spannungsabhängige Natriumkanäle

  • Wirkung

    • ist dosisabhängig

    • sedierend

    • hypnotisch

    • narkotisch

    • auch antikonvolutisch

    • hyperalgetisch

      • schmerzfördernd

  • hepatische Metabolisierung

  • Nebenwirkungen

    • morgendliches hang over

    • paradoxe Erregung

      • vor allem bei Kindern und Senioren

    • allergische Reaktion

    • Gefahr der Porphyrie

    • hohes Abhängigkeitspotential mit gefährlicher Entzugssymptomatik beim Absetzen

      • vergleichbar dem Delirium tremens

  • in der Einleitung erhöhtes Schmerzgefühl

    • Schmerzschwelle wird gesenkt

  • schärft das Gehör

Wirkstoff

Benzodiazepine

Barbiturate

Neuroleptika

Wirkungen

angst- und spannungslösend

sedierend

antikonvulsiv

muskelrelaxierend

sedierend

antikonvulsiv

Herabsetzung der Hirnfunktion und Hirnstoffwechsel

sedierend

Gleichgültigkeit

antiemetisch

antihistamin

Nebenwirkungen

paradoxe Erregungszustände

reduzierter Muskeltonus

Enzyminduktion in der Leber

paradoxe Erregungszustände

evtl. extrapyramidale Bewegungsstörungen

Hypotonie

Reduzierung der zerebralen Krampfschwelle

Indikationen

orale Gabe zur Schlafmedikation

kurze Wirkungsdauer

orale, aber seltene Gabe

starkes Schlafmittel

bei i.m. Gabe Kombination von Neuroleptikum, mit Opioid und Parasympatilytikum

Kontraindikationen

Muskelschwäche

Muskelerkrankungen

bei Porphyrie

Morbus Parkinson

Epilepsie

lange Wirkungsdauer?

Medikamenten und Dosierung

siehe Tabelle

Phenobarbital (Luminal)

100 – 200 mg bei Erwachsenen

3 – 4 mg/kg/KG bei Kindern

Promethazin (Atosil)

i. m. 0,5 – 1,0 mg/kg/KG

Tropfen 20 – 30

Droperidol (Xomolix)

i. v. 5 mg/2 ml

Infusionstherapie

  • Flüssigkeitsbedarf

    • = 30 (40) ml/kg/KG

  • immer an Gefahr der Überwässerung denken

  • Verschiebung des osmotischen Druckes

  • intrazellulär wirkt sich erst später aus

Kristalloide Lösungen

  • diffundieren frei durch die Kapillarmembran

  • Elektrolytlösungen

    • isotone bilanzierte Vollelektrolytlösungen

    • isotone NaCl-Lösungen 0,9 %

      • bei Veränderungen des Säure-Basen-Haushaltes

    • Ringer-Laktat bzw. Azetatlösungen

  • niedermolekulare Kohlehydratlösungen

    • Ringer-Laktat in Glukose 5 %

    • Glukose 5 %

  • isotone bilanzierte Vollelektrolytlösungen

    • enthalten ein annähernd physiologisches Elektrolytmuster

    • Osmolarität 281 mosmol/l

  • isotone NaCl-Lösung 0,9 %

    • plasmaisotone Lösung

    • Natrium und Chlorid

    • bei einer Hyponatriämie

    • bei Magensaftverlust

    • metabolische Alkalose

    • zu große Mengen

      • hyperchlorämische Azidose

  • Ringer-Laktat bzw. Azetatlösungen

    • isotone Lösung

    • Elektrolyte

      • Natrium

      • Chlorid

      • Kalium 130 mval/l

      • Kalzium

      • Laktat

Niedermolekulare Kohlehydratlösungen

  • Ringer-Laktat in Glukose 5 %

    • hyperton

    • Osmolarität 545 mosmol/l

    • bei langsamer Infusionsgeschwindigkeit keine osmotische Diurese

    • nach Metabolisierung der Glukose ist die Lösung plasmaisoton

  • Glukose 5 %

    • 50 g Glukose in 1 l Wasser

    • hypoton

    • Osmolarität 253 mosmol/l

    • pH-Wert 4,5

    • die Glukose wird metabolisiert

    • ca. 200 kcal

    • bei größeren Mengen

      • Hämodilution

      • erhöhter Intra- und extrazelluläre Flüssigkeit

      • reduziertes Serumnatrium

      • sinkender Hb und Hkt

Osmolaritäten verschiedener kristalloider Lösungen

Lösung

Natrium (mmol/l)

Chlorid (mmol/l)

Kalium (mmol/l)

Osmolarität

sonstiges pro Liter

Plasma

140

98 – 109

4

290 mOsmol/l

 

Glucose 5 %

     

hypoton

Glucose 50 g

NaCl 0,9 %

154

154

 

isoton

 

Sterofundin

140

103

4

isoton

Laktat: 45 mmol

Calcium: 2,5 mmol

Magnesium: 1 mmol

Jonosteril

137

110

4

isoton (balanciert)

Calcium: 1,65 mmol

Magnesium: 1,125 mmol

Acetat: 36,8 mmol

Ringer-Lactat

130

106

4

leicht hypoton

Lactat: 28 mmol

Ringer-Lösung

147

156

4

isoton

 

Ringer-Acetatlösung

130

112

5,4

isoton (balanciert)

Calcium: 0,9 mmol

Magnesium: 1 mmol

Acetat: 27 mmol

künstliche Kolloide

hochmolekular

üben einen onkotischen Druck aus und binden H2O

hoher Volumeneffekt

durch Einstrom der interstitiellen Flüssigkeit nach intravasal

Arten

Hydroxyethylstärke (HES)

Molekulargewicht bis zu 450 000

intravasale Halbwertzeit

6 %

2 – 3 Stunden

10 %

3 Stunden

6 % nicht expansiv

10 % zu 139 % volumenexpansiv

Volumenwirkung

6 %

6 – 8 Stunden

10 %

3 – 4 Stunden

enzymatischer Abbau im Plasma

renale Ausscheidung

Eliminationsdauer bis zu 2 Wochen

maximale Dosis 20 ml/kg/KG/Tag

reduzierter Einsatz bei einer Niereninsuffizienz

Indikationen

bei Blutverlusten

zur Hämodilution

zur Verbesserung der Mikrozirkulation

Thromboseprophylaxe

Nebenwirkung

Blutgerinnung

Coating-Effekt

Reduzierte Thrombozytenadhäsion

Gelantine

aus Kollagen hergestellt

Konzentration 3 – 5 %

geringes Molekulargewicht 30 000

vollständige Verstoffwechslung

renale Ausscheidung

Gefäßverweildauer 2 – 3 Stunden

Indikationen

vorübergehende Behandlung von Hypotonien/Volumenverlusten

isovolämische Hämodilution

Nebenwirkungen

Blutgerinnung

Verdünnung der Gerinnungsfaktoren bei größeren Mengen

Nierenfunktion

wird kaum beeinflusst

allergische Reaktionen

geringe anaphylaktische Reaktionen

Eigenschaften künstlicher Kolloide

Substanz

 

Kolloidkonzentration (%)

intravasale Volumenwirkdauer (h)

besondere Wirkungen

mögliche Nebenwirkungen

empfohlene Maximaldosis pro Tag

Häufigkeit einer anaphylaktischen Reaktion

Hydroxyethylstärke

HES 450/0,7

6

4

antithrombotischer Effekt

Antigenität, Gerinnungshemmung, Amylasämie

20 ml/kg/KG

0,1 %

 

HES 200/0,5

10

4

   

20 ml/kg/KG

 
 

HES 200/0,5

6

3 – 4

       
 

HES 200/0,62

10

8

   

20 ml/kg/KG

 
 

HES 40/0,5

10

2

diuretischer Effekt

Nierenfunktionsstörungen

20 ml/KG

 

Gelatine

Vernetzte Polypeptide (35 000 MG)

3,5

2 – 3

diuretischer Effekt

Fibronektinbeeinträchtigung

 

0,05 – 10%

 

Polysuccinat (35 000 MG)

4,0

2 – 3

diuretischer Effekt

     
 

Oxypolygelatine (30 000 MG)

5,5

2 – 3

diuretischer Effekt

   

0,8 %

Analgesie

morphinhaltige Analgetika

  • zuerst geben wegen der Einwirkzeit

  • das Schmerzempfinden bei Manipulation im Rachenraum soll reduziert werden

  • nicht geben bei Opioidabhängigkeit (Junkies)

  • Opium

    • Extrakt aus unreifen Samenkapseln des Schlafmohns

    • bestehend aus den Alkaloiden

      • Morphin

        • 9 – 14 %

      • Codein

      • Thebain

        • haben starke analgetische Wirkung und Suchtgefährdung

  • Opioidrezeptoren

    • vor allem im ZNS, aber auch in vielen anderen Geweben (beispielsweise im Darm) vorkommende Transmembranrezeptoren, die der Familie der Endorphin-Rezeptoren zuzuordnen sind

    • Opioide wirken durch die Blockade der Opiatrezeptoren

      • Haupteffekt

        • Modifikation der Aktivität des zentralen Nervensystems

      • peripher Wirkung

        • = Narkotika-induzierte Histaminfreisetzung

  • Wirkmechanismus

    • Effekte im zentralen Nervensystem (ZNS) lokalisiert

    • es gibt spezifische Rezeptoren im Gehirn für jedes Narkotikum

      • Nebenwirkungen können verschieden ausfallen (je nach Narkotikum)

    • Blockade auf

      • y-Rezeptor (Endorphine)

        • Schmerzunempfindlichkeit

        • Euphorie

      • alpha-Rezeptor (Dynorphine)

        • Schmerzunempfindlichkeit

        • Beruhigung

      • beta-Rezeptor

        • Schmerzunempfindlichkeit

        • Missstimmung

  • Pharmakodynamik

    • starke analgetische Wirkung

    • sehr geringfügige Beeinträchtigung der Sinneswahrnehmungen

    • zentrale Dämpfung des ZNS

      • Apathie

      • Benommenheit

    • dosisabhängig Atemdepressionen

      • medulläre CO2-Empfindlichkeit sinkt

    • periodische Atmung

    • Übelkeit und erbrechen

    • Miosis

    • Erregung des cholinergen Anteils des n. oculomotorius

    • erhöhter Tonus des Magen-Darm-Traktes

    • reduzierte Darmperistaltik

    • erhöhter Tonus der Blasenmuskulatur

  • Dosierung

    • ca. 10 mg/70 kg KG

  • Pharmakokinetik

    • stark hydrophil

    • langsame Durchdringung der Blut-Hirn-Schranke

    • verzögerte und verlängerte Wirkung

    • Umbau in der Leber zum Morphinglukuronid

    • Halbwertzeit von 2 – 3 Stunden

    • Eliminationshalbwertzeit 10 – 60 Stunden

    • Atemdepression bei epiduraler Morphinapplikation

    • bei niereninsuffizienten Patienten kann das Morphin bis 6 Tage wirken

Fentanyl

  • Pharmakodynamik

    • starke analgetische Wirkung

    • schneller Wirkungseintritt bei i.v.-Injektion

    • starke Atemdepression

      • medulläre CO2-Empfindlichkeit sinkt

    • exogene Reize verdrängt die Atemdepression

      • im Schlaf kommt sie zurück

    • biphasische Atemdepression

    • Aktivierung des n. vagus

      • Bradykardie

      • diskrete Hypotonie

    • keine Histaminfreisetzung

  • Dosierung

    • 0,1 – 0,2 mg (= 10 mg Morphin)

    • 1 ml = 0,05 mg

    • 2 ml und 10 ml Ampullen

  • Pharmakokinetik

    • wirkt kürzer als Morphin

    • zuerst rasches Absinken der Konzentration im Plasma und dem Gehirn durch Redistribution

    • danach langsamer Abfall der Konzentration

    • Eliminationshalbwertzeit 2 – 6 Stunden

    • Beendigung der Wirkung durch Umverteilung im Gewebe

    • geringer Anteil über die Nieren eliminiert

    • Repitionsdosen verzögern den Abstrom im ZNS

Sufentanil (Sufenta mite 10, Sufenta)

Pharmakodynamik und Pharmakokinetik

das potenteste Opioid

500 – 1000 mal potenter als Morphin

7 – 8 mal potenter als Fentanyl

15 yg = 0,1 mg Fentanyl

hohe Proteinbindung

kann als Analgosedierung im Intensivbereich angewandt werden

wirkt sedierend

sofortiger Wirkungseintritt bei i.v.-Injektion

Wirkungsdauer ist eher kurz

doppelt so schnell wie beim Fentanyl

starke Atemdepression

medulläre CO2-Empfindlichkeit sinkt

exogene Reize verdrängt die Atemdepression

im Schlaf kommt sie zurück

biphasische Atemdepression

Aktivierung des n. vagus

Bradykardie

diskrete Hypotonie

weniger kardiovaskuläre Nebenwirkungen

keine Histaminfreisetzung

weniger Fettumverteilung

Darreichungsform

Sufenta mite 10

10 ml Ampullen

1 ml = 5 yg

Sufenta

5 ml Ampullen

1 ml = 50 yg

Injektion

langsames Injizieren um vagotone Reaktionen und Thoraxrigiditäten zu vermeiden

Dosierungen

Initialdosis zur Narkoseeinleitung

0,3 – 0,6 yg/kg KG

20 – 40 yg/70 kg

Repititionsdosis

0,15 – 0,3 yg/kg KG

10 – 20 yg/70 kg

kontinuierliche Infusion

0,3 – 1,0 yg/kg KG

Remifentanil (Ultiva)

  • Pharmakodynamik und Pharmakokinetik

    • Esterbindung

      • zweitpotenteste Opioid nach Sufentanil

    • wirkt sehr kurz

    • nicht aus der Hand geben!!!

    • durch die Erstbindung gelangt es schnell durch die im Gewebe und Plasma vorhandenen unspezifischen Esterasen und kann somit schnell abgebaut werden

    • Metabolisierung unabhängig von Leber- und Nierenschädigungen

      • sowie Alter und Gewicht

    • innerhalb von 3 Minuten fällt die Plasmakonzentration um 50 % ab

    • konsequente Schmerztherapie postoperativ notwendig

  • Wirkung und Nebenwirkung

    • Thoraxrigidität

    • weniger Atemdepressionen

    • Kreislaufdepression

      • Bradykardie

      • Hypotonie

      • Hemmung der Sympathikusaktivität

    • wichtig ist eine langsame Applikation

  • Indikationen

    • kurze Eingriffe

    • postoperative Nachbeatmung?

  • Darreichungsform und Dosierung

    • in Pulverform mit 1, 2 und 5 mg Ampullen

    • Initialdosis von 0,5 – 1,0 yg/kg KG

    • Erhaltungsdosis 0,25 – 1,0 yg/kg KG

Alfentanil (Rapifen)

  • Pharmakodynamik und Pharmakokinetik

    • Wirkungsbeginn 3 mal schneller als bei Fentanyl

    • kurze Wirkungsdauer von 10 Minuten

    • Wirkung und Nebenwirkungen wie beim Fentanyl

    • analgetische Kompetenz nur 1/10 von Fentanyl

    • Hypotonie

    • Bradykardie

    • eher seltene Atemdepression

    • Thoraxrigidität

  • Indikation

    • kurze operative Eingriffe

  • Darreichungsform

    • Ampullen zu 2 und 10 ml

    • 1 ml = 0,5 mg

  • Dosierung

    • 15 yg/kg KG

    • 0,5 – 1,0 mg

Pethidin (Dolantin)

  • Pharmakodynamik

    • atropinähnliches Spasmolytikum

    • stark analgetische Wirkung

    • zentrale Dämpfung des ZNS

      • Apathie

      • Benommenheit

    • dosisabhängig Atemdepression

      • medulläre CO2-Empfindlichkeit ist reduziert

    • periodische Atmung

    • wenig Übelkeit und erbrechen

    • Miosis

    • Erregung des cholinergen Anteils des n. oculomotorius

    • reduzierte Darmperistaltik

  • Einsatz im Aufwachraum vor allem beim Shivering

  • Pharmakokinetik

    • durchdringt rasch alle Gewebe

    • wird in der Leber durch Biotransformation eliminiert

    • Eliminationshalbwertzeit von 3,5 Stunden

    • Ausscheidung

      • im sauren Urin 20 – 30 %

      • im basischen Urin 1 – 2 %

    • langsamere Verstoffwechselung bei Leberschädigungen

    • verminderte Clearence bei einer Virushepatitis

    • ungehinderte Plazentadurchdringung

Piritramid (Dipidolor)

  • Pharmakokinetik

    • starkes Opioid für die postoperative Phase

    • Wirkungseintritt 2 – 5 Minuten

    • Wirkungsdauer 4 – 6 Stunden

    • Atemdepression bei Überdosierung und in Abhängigkeit vom Allgemeinzustand des Patienten

    • seltene Übelkeit

    • geringe Kreislaufreaktionen

  • Darreichungsform

    • 2 ml Ampullen

    • 1 ml = 7,5 mg

  • mittlere Erfolgsdosis

    • 0,1 – 0,15 yg/kg KG i.v.

    • = 7, 5 mg Initialdosis

    • 0,2 – 0,4 yg/kg KG i.m.

    • nach Wirkung vorsichtiges Nachgeben

Injektionsanästhetika

  • bei Apnoe sollte Atemwegsmanagement vorhanden sein

  • bei Barbituraten bedenken, dass es eine basische Lösung ist, daher mit Aqua und nicht mit NaCl aufziehen

  • Anforderungen

    • rascher Wirkungseintritt

    • es wird nach Wirkung dosiert

    • kurze Wirkdauer

    • ausreichende therapeutische Breite

    • Hemmung/Lähmung des Atemzentrums vor dem Kreislaufzentrum

    • keine schädigende Wirkungen auf das Gefäßsystem, Organe und den ungeborenen Organismus

  • MERKE

    • Überdosis/Unterdosis leicht möglich

    • eine Elimination einer Überdosis kann nicht beschleunigt werden

    • kaum Antagonisten vorhanden

    • rasche Hemmung des Atemzentrums

      • Apnoe-Phasen

    • Rasche Herz-Kreislaufreaktion möglich

Disoprivan/Propofol

  • Pharmakodynamik

    • ein rasch und kurzzeitwirkendes Hypnotikum

    • wasserunlöslich

    • in einer milchig weißen 10%igen Lipidemulsion (aus Sojabohnenöl) gelöst

    • das Phenolderivat Propofol bindet im Gehirn an den einen Chloridkanal gekoppelten GABA-A-Rezeptor

    • dadurch wird der Kanal geöffnet und es kommt zu einer Hyperpolarisation, wodurch die Nervenzelle kurzfristig ausfällt

    • Wirkungen

      • Herz- Kreislaufsystem

        • negativ inotrop

        • herabgesetzter peripherer Gefäßwiderstand

        • konstante Herzfrequenz

      • Atmung

        • atemdepressive Wirkung

        • Dämpfung der Atemwegsreflexe

      • zentrales Nervensystem

        • nach 30 – 40 Sekunden Bewusstlosigkeit

        • Dauer ca. 3 – 5 Minuten

        • Übelkeit und erbrechen selten

        • antiemetische Wirkung

        • Senkung des zerebralen Sauerstoffverbrauchs

        • Senkung der zerebralen Durchblutung

        • Senkung des intrakraniellen Druckes

    • Nebenwirkungen

      • Propofolinfusionssyndrom (PRIS) bei Langzeittherapie

        • Störung des Abbaus von freien Fettsäuren

        • akuter Energiemangel auf Zellebene

        • akute Rhabdomyolyse (Muskelzelluntergang) mit Herzbeteiligung

        • metabolische Azidose

        • akutes Nierenversagen

  • Pharmakokinetik

    • Abbau und Ausscheidung

      • zum Teil in der Leber konjugiert

      • über die Nieren eliminiert

      • Eliminationshalbwertzeit ca. 55 Minuten

    • Dosierungen

      • Narkoseeinleitung

        • 2 2,5 mg/kg KG

          • bei geriatrischen Patienten

            • = Dosierreduktion 1,5 mg/kg KG

      • intraoperative Infusionen

        • 0,1 – 0,13 mg/kg KG/Min

        • 6 – 8 mg/kg KG/Std

      • Analgosedierung in der Intensivmedizin bis zu 4 mg/kg KG/Std

      • Sedierung

        • 0,25 – 0,75 yg/kg KG/Min

    • Indikationen

      • Narkoseeinleitung bei kurz dauernden Anästhesien

      • TIVA

    • Kontraindikationen

      • Schwangerschaft

        • es liegen zu wenig Erkenntnisse vor

  • Darreichungsformen

    • 1 %ig 1 ml = 10 mg in der Anästhesie

    • 2 %ig 1 ml = 20 mg in der Intensivmedizin zur Sedierung von Erwachsenen

  • Anwendungsbeschränkungen

    • Propofol 1 %ig schon > 1. Lebensmonat bei Kindern

    • Propofol 2 %ig erst ab dem 3. Lebensjahr bei Kindern

    • Kinder < 3 Jahre Anästhesie nur unter 60 Minuten

    • Langzeitsedierungen erst ab dem 16. Lebensjahr

      • es liegen zu wenig Erkenntnisse vor

  • Vorteile

    • rasches angenehmes Einschlafen und Erwachen

    • nur selten postoperative Übelkeit und erbrechen

    • keine Beeinträchtigung der Cortisolsynthese

    • kaum Histaminfreisetzung

  • Nachteile

    • Hypotonien

      • vor allem bei alten Patienten

    • Atemstillstand

    • gelegentlich exzitatorische Phänomene

    • Injektionsschmerzen

      • vor allem bei dünnwandigen Venenverweilkanülen

        • Lokalanästhetikum ca. 1 ml vorweg spritzen

        • liposomale Zubereitungen verwenden

    • zeitnahe Applikation nach Aufziehen

Barbiturate

  • Thiopental

    • 2,5 %ig 25 mg/ml

  • Brevimytal

    • 1,0 %ig 10 mg/ml

  • Barbitursäure

  • Anwendung auch als Prämedikationsmittel

  • stark lipophile Verbindung

  • sehr rasches Eindringen in die Blut-Hirn-Schranke

  • sehr basische Lösung

    • Vermischung z. B. Lysthenon, Atropin führen zur Ausflockung der unlöslichen Säuren

    • nur mit Aqua dest. auflösen

  • Pharmakodynamik

    • Wirkung im zentralen Nervensystem

      • Schlaf und Bewusstlosigkeit

      • Symptome nach Injektion

        • Exzitation

        • Schluckauf, Husten

        • Schmerzschwelle sinkt/Antianalgetische Wirkung

        • vorübergehende Schärfung des Gehörs

        • evtl. Laryngospasmus

    • Wirkung auf die Atmung

      • stark atemdepressiv

      • Verstärkung durch die Prämedikationsmedikamente

    • Wirkung auf Herz-Kreislauf

      • hemmen das Kreislaufzentrum in der medulla oblongata

      • negativ inotrop

        • Hypotonie

      • Zunahme des peripheren Gefäßwiderstandes

    • Wirkung auf den Gastrointestinaltrakt

      • Relaxation des Mageneingang

        • Aspirationsgefahr

    • Wirkung an der Muskulatur

      • bei starker Überdosierung nimmt der Muskeltonus ab

    • Wirkung auf den Stoffwechsel

      • senken den Sauerstoffverbrauch des Gewebes um 50 %

      • verminderter pCO2 im ZNS

      • zerebrale Vasokonstriktion

      • reduzierte Hirndurchblutung

      • reduzierter intrakranieller Druck

    • Wirkung auf die Gewebsmastzellen

      • Histamine werden freigesetzt

  • Anwendung von Barbituraten

    • sehr gut zur Narkoseeinleitung geeignet

    • in der Geburtshilfe gut geeignet

    • Dosis abhängig

      • Prämedikation

      • Alter

      • Herz-Kreislauferkrankungen

      • Leber- und Nierenfunktion

      • Hypo- und Hypertonien

    • dosiert wird streng nach Wirkung

    • Männer ca. 350 mg

    • Frauen ca. 250 mg

    • Alkoholiker und nicht prämedizierte Patienten brauchen höhere Dosierungen

  • Schlussfolgerungen

    • gesteigerte Schmerzempfindung nach der Injektion

    • Unterlassung von schmerzhaften Manipulationen während der Narkoseeinleitung

    • für Ruhe sorgen während der Narkoseeinleitung

  • Komplikationen

    • Laryngospasmus

    • Bronchospasmus

      • durch die allergische Reaktion

    • starke Hypotonie

    • anaphylaktische Reaktionen

    • akute intermittierende Porphorie (AIP)

    • intraarterielle Injektionen

      • Gewebsuntergang und Gangrän

      • ischämische Muskelkontraktion

    • paravenöse Injektionen

      • Schmerzen

      • Gewebsnekrosen

  • Pharmakokinetik

    • Wirkungsstärke und Wirkungsdauer

      • Injektionsgeschwindigkeit

        • Injektion in 5 statt 30 Sekunden verstärkt die resultierende Wirkung

    • Proteinbindung

      • 84 % reversibel an Albumin gebunden

      • 16 % ungebunden

      • bei Leberzirrhose und terminalen Niereninsuffizienz reduzierte Bindung und erhöhte Plasmakonzentration

    • Ionisation (pH 7,40)

      • 40 % negativ geladene Thiopentation

      • 60 % ungeladene, lipidlösliche Thiopentalsäure

        • durchdringen die Blut-Hirn-Schranke und Plazenta

        • Azidose

          • = erhöhte Wirkung

            • zurückdrängen der Ionisation

        • Alkalose

          • = reduzierte Wirkung

      • Distribution

        • nach Injektion

          • 10 % Gehirn

          • 70 % Herz, Lunge, Leber

        • Konsequenzen

          • nicht nach dem tatsächlichen Gewicht dosieren

            • Adipositas

          • im schweren Schockzuständen sind nur die vitalen Organe durchblutet

            • Organdepression

        • Merke

          • für Barbiturate gibt es kein Antidot

          • injizierte Barbiturate sind nicht steuerbar

      • Biotransformation über die Leber

        • Barbiturate haben eine langsame Elimination

          • Brevimytal wird schneller biotransformatiert als Thiopental

      • klinische Konsequenzen

        • hohe Dosen in kurzen Abständen

          • Aufsättigung des Gewebes

          • verlangsamter Abstrom aus dem Gehirn

          • die Elimination von der Rate der Biotransformation abhängig

        • Opiate führen bei zu hohen Barbituratdosierungen zum postoperativen Wiedereinsetzen der Narkose

        • Alkohol kann noch 14 Stunden nach Barbituratgabe zur Volltrunkenheit führen

        • Bewusstseins- und visuelle Einschränkungen noch 5 – 8 Stunden nach Narkose

        • psychomotorische Leistungsfähigkeit noch 24 Stunden eingeschränkt

Ketamin

  • Pharmakodynamik

    • Wirkung am zentralen Nervensystem

      • Unterbrechung der assoziativen Verbindungen zwischen Thalamus und Hirnrinde

      • Resultat

        • Narkose ohne Tiefschlaf

        • wirkt halluzinogen

          • = Horrortrip

        • wirkt stark analgetisch

          • somatische Schmerzen werden aufgehoben

          • viszerale Schmerzen unvollständig blockiert

            • assoziieren

              • = in Zusammenhang bringen

            • dissoziieren

              • = trennen

      • Reflexe von Pharynx und Larynx

        • Tonus bleibt erhalten

          • = freie Atemwege

      • Augen öffnen und evtl. Nystagmus

      • Atmung

        • Spontanatmung bleibt suffizient

      • Herz-Kreislauf

        • erhöhtes Herzzeitvolumen

        • arterieller Mitteldruck erhöht

        • erhöhte Herzfrequenz

        • erhöhter O2-Verbrauch

    • Applikation

      • i.v. 1 %ige Lösung

        • 0,5 – 3,0 mg/kg KG

      • i.m. 5 %ige Lösung

        • 3,0 – 8,0 mg/kg KG

      • in Kombination mit einem Benzodiazepin zur Vermeidung des Horrortrips

    • setzt kein Histamin frei

    • sehr große therapeutische Breite

    • der Narkoseeintritt für den Unerfahrenen oft nicht erkennbar

    • Indikationen

      • Narkoseeinleitung bei hypotonen Zuständen

      • Asthma bronchiale

      • Kinder

      • Geburtshilfe

      • Notfallmedizin

    • Kontraindikationen

      • ambulante Eingriffe

      • koronare Herzkrankheit

      • arterielle Hypertonie

      • erhöhter intrakranieller Druck

  • Pharmakokinetik

    • rascher Wirkungseintritt

    • Erholung nach ca. 4 Stunden

    • Beendigung durch Redistribution

    • in der Leber inaktiviert

Etomidate/Hypnomidate

  • Pharmakodynamik

    • ein starkes Hypnotikum

    • keine analgetische Wirksamkeit

    • 60 – 80 % der Patienten haben Myoklonien

    • Pupillendifferenzen

    • Pupillendilatationen

    • Pupillenentrundungen

    • erwachen aus der Narkose ist vollständig

    • kein Überhang

    • keine Abnahme der Wirksamkeit bei Nachinjektionen

    • begünstigende Einflüsse auf die Herztätigkeit

      • reduzierte Herzarbeit und Sauerstoffverbrauch

      • erhöhte Koronardurchblutung

    • Senkung des intrakraniellen Druck

      • durch Vasokonstriktion

    • nicht atemdepressiv

    • keine analgetische Wirksamkeit

    • Hemmung der Cortisolsynthese

      • nicht geeignet zur Dauermedikation

    • sehr gut gewebeverträglich

    • wirkt nicht embryotoxisch

    • große therapeutische Breite

    • brennende Schmerzen bei Injektion möglich

  • Pharmakokinetik

    • mäßig lipophile, schwache Base

    • nach 30 – 60 sek. einschlafen und 2 – 3 Minuten wachwerden

    • Dosierung

      • 300 yg/kg KG

    • Nachinjektionen sind möglich

    • keine Kumulationen

    • Wirkungsbeendigung durch Redistribution

    • vollständige Extrahierung und Aufspaltung in inaktive Verbindungen über die Leber

    • Eliminationshalbwertzeit zwischen 1 und 4 Stunden

Inhalationsanästhetika

Äthertropfnarkose

  • Mac50-Werte

    • Halothan 0,8 %

    • Isofluran 1,2 %

    • Sevofluran 1,7 %

    • Enfluran 1,7 %

    • Desfluran 6 %

    • Lachgas 105 %

    • Xenon 71 %

    • Äther 9,125 %

Halothane

  • Halogenierter Kohlenwasserstoff, der 1951 von Charles Suckling synthetisiert wurde

  • seit 1956 als Inhalationsnarkotikum eingesetzt

  • farblose Flüssigkeit mit süßem Geruch

  • sehr lichtempfindlich

    • wird meist in braunen Flaschen gelagert

  • ist gut blut- und fettlöslich

  • flutet im Blut recht schnell an und ab

  • bildet keine explosiven Gemische

  • lässt sich mit N2O sehr gut kombinieren

    • Dosisreduktion möglich

  • äußerst potentes Inhalationsnarkotikum

  • der therapeutische Bereich liegt etwa bei 0,5 – 1 % atmosphärische Alveolarkonzentration

  • Eigenschaften

    • geringe Narkosebreite

    • dosisabhängige Hypotonie

    • Sensibilisierung des Myokards gegen Katecholamine

      • Tachyarrhythmien

    • bei der Metabolisierung (etwa 15 – 20 %) in der Leber werden Bromionen frei

      • die in größeren Mengen toxisch wirken

      • die Allergien auslösen können und das Immunsystem supprimieren

    • in seltenen Fällen (1 : 10 000) (als allergische Reaktion) eine Halothan-Hepatitis

    • starke Gasbelastung anderer Patienten und des Personals

    • dosisabhängige Atemdepressionen

      • 0,5 Vol%

    • Blut-Gas-Verteilungskoeffizient 2,3

    • Uterusrelaxierung

    • Hirndrucksteigerung

    • erniedrigter Augeninnendruck

  • Kontraindikationen

    • maligne Hyperthermie

    • Leberschädigungen

  • Dosierungen

    • Initialdosis

      • 1,5 – 2,5 Vol%

    • Aufrechterhaltung

      • 0,7 – 0,8 Vol%

Isofluran

  • aus der Gruppe der Flurane

  • Struktur der Enfluran

  • gute hypnotische Wirkung

  • muskelrelaxierende Wirkung

  • verstärkt die Wirkung von nichtdepolarisierenden Muskelrelaxantien

  • schwach analgetisch

  • Metabolisierungsrate niedrig

  • nicht verwenden bei Leberschäden

  • Initialdosierung

    • ca. 2 – 3 Vol%

  • Aufrechterhaltungsdosierung

    • ca. 1,0 Vol%

Sevofluran (Handelsname Sevorane)

  • aus der Gruppe der Flurane

  • 7 Fluoratome

  • schnelle An- und Abflutung

  • sehr gute Kreislaufstabilität

  • es hat eine gute hypnotische Wirkung

  • nur schwach analgetische und muskelrelaxierende Wirkung

  • die Verwendung vor allem in der Kinderanästhesie verbreitet

  • nicht bei Leberzellschäden

  • Initialdosierung

    • ca. 3 – 4 Vol%

  • Aufrechterhaltungsdosierung

    • ca. 0,7 – 0,8 Vol%

Desfluran

  • aus der Gruppe der Flurane

  • eine gute hypnotische Wirkung

  • schwache analgetische und muskelrelaxierende Wirkung

  • sehr schnelles An- und Abfluten

  • gute Steuerbarkeit

  • gute Kreislaufstabilität

  • schwache analgetische Wirkung

  • Schleimhautreizend

  • minimale Metabolisierung über die Leber

  • Initialdosierung

    • ca. 6 – 8 Vol%

  • Aufrechterhaltungsdosierung

    • ca. 1,0 Vol%

gemeinsame Komplikationen und Kontraindikationen

  • Auslösung einer malignen Hyperthermie

  • keine Anwendung bei

    • Muskelerkrankungen

    • Leberzellschädigungen

    • Hepatitis

Anforderungen an ein ideales Inhalationsanästhetikum

  • gute Steuerbarkeit

  • große therapeutische Breite

  • Reversibilität

  • geringe Nebenwirkungen

  • chemische Stabilität

  • vollständige Elimination

  • keine Reizung an Schleimhäuten und der Haut

  • sollte nicht unangenehm riechen

  • nicht explosiv und nicht brennbar

  • sicher und stabil bei der Lagerung

  • preiswert in der Herstellung

Inhalationsanästhetika

  • sind strukturchemisch unterschiedlich

    • je nach

      • Siedepunkt

        • die in gasförmigen Zustand vorliegen

      • Flüssigkeit

        • die mit niedrigem Siedepunkt verdampfen

physikalisch-chemische Eigenschaften und Steuerbarkeit einiger Inhalationsnarkotika

Verteilungskoeffizienten bei 37 °C

 

Siedepunkt (°C)

Blut

Gase

Öl

Gas

Gewebe

Blut

Steuerbarkeit

Stickoxydul (Lachgas)

– 89

0,47

1,4

1,06 Hirn

1,00 Lunge

1,13 Herz

ideal

Diäthyläther

35

12,10

65,0

1,14 Hirn

1,20 Lunge

schlecht

Halothan

50

2,36

224,0

2,60Hirn

2,60 Leber

1,60 Niere

3,50 Muskel

60 Fettgewebe

gut

Enfluran (z. B. Ethrane)

57

1,91

98,5

43 Fettgewebe; Koeffizient der übrigen Gewebe etwas kleiner als Halothan

gut

Isofluran (z. B. Forenc)

48,5

1,40

99,0

 

gut

Inhalationsanästhetika

Geschichte

  • Diäthyläther

    • 1540 erstmals von Valerius Cordus beschrieben

    • 1842 Chirurg C. W. Long, USA, führt eine Äther-Narkose zur Entfernung eines Halstumors durch

    • 1846 öffentliche Demonstration einer Äthernarkose durch Zahnarzt Morton in Massachusetts General Hospital in Boston

    • 1847 erste Äthernarkose in Deutschland durch Heyfelder in Erlangen

    • 1862 Äthertropfmaske durch Schimmelbusch, in der Folgezeit rascheste weltweite Verbreitung

  • Stickoxydul

    • 1767 durch Priestley erstmalig hergestellt

    • 1844 Zahnarzt H. Wells, USA, verwendet Lachgas bei Zahnextraktionen

    • 1845 öffentliche Demonstration einer Stickoxydulnarkose durch Wells in Boston misslingt

      • in der Folgezeit Rehabilitation und rasche Verbreitung des Stickoxyduls

  • Halothan

    • 1951 Synthese durch Suckling

    • 1956 pharmakologische Erprobung und Einführung in die Klinik durch Johnstone und Raventos

      • damit wurde erstmalig ein gut steuerbares Inhalationsanästhetikum erprobt

  • Enfluran (z. B. Ethrane)

    • 1963 Synthese durch Terrell und pharmakologische Prüfung durch Krantz in USA

    • 1966 klinische Anwendung durch Virtue und Dobkin in USA und Kanada

  • Isofluran (z. B. Forene)

    • 1981 eingeführt

Pharmakokinetik

  • Überwindung von mehreren biologisch-physikalischen Barrieren

    • Anästhesieapparat und –system

      • wechselnde Temperaturen

      • wechselnde Beatmungsdrücke

      • wechselnde Gasflüsse

    • Ventilation

      • inspiratorische Konzentration eines Gases

      • alveoläre Ventilation

      • Aufnahme des Gases ins Blut

    • Zirkulation

      • Druckgradient an der Alveolarmembran

      • Löslichkeit eines Gases im Blut

      • Lungenperfusion

    • Gewebe

      • Partialdruckdifferenz zwischen Blut und Gewebe

      • Löslichkeit im Gewebe

      • Durchblutung des Gewebes

  • pulmonale Elimination aus dem Organismus

    • wenig bis gut blutlösliche und nicht sonderlich gut fettlösliche Inhalationsnarkotika (N2O) werden schneller eliminiert als gut blutlösliche und gut fettlösliche Inhalationsnarkotika

      • Halothane

    • gemäß dem umgekehrten Druckgradienten bei Narkosebeendigung werden die Gase respiratorisch ausgeschieden

Narkosestadien nach Guedel (Beispiel Äther)

  1. Stadium der Analgesie

    1. Anstieg der Schmerzschwelle

    2. Lähmung sensorischer Rindenareale

    3. Symptome

      1. Euphorie

      2. Traumerleben

      3. Desorientierung

      4. Koordinationsstörungen

  2. Stadium der Exzitation (Erregung)

    1. Mittelhirn

      1. optische und taktile Reize

    2. Symptome

      1. Bewusstlosigkeit

      2. Hyperreflexie

      3. Hypermobilität

      4. Singultus

      5. Speichelfluss

      6. erbrechen

      7. unregelmäßige frequente Atmung

  3. Stadium der Toleranz

    1. Großhirn, Mittelhirn und Rückenmark gehemmt

    2. Symptome

      1. zunehmende Toleranz gegenüber äußeren Reizen

      2. reduzierter Tonus der Skelettmuskulatur

      3. abgeschwächte bis aufgehobene Reflexe

  4. Stadium der Asphyxie

    1. Lähmung der medulla oblongata

    2. Ausschaltung der Regulationsmechanismen für den Herz-Kreislauf und die Atmung

    3. Symptome

      1. Atemstillstand

      2. zeitlich meist nachfolgend Herz-Kreislaufstillstand

MAC-Konzept (minimum alveoläre concentration)

  • bei welcher alveolären Konzentration in Vol%

    • unter 760 mmHG atmosphärischer Druck

    • bei 50 % aller Probanden eine reflektorische Reaktion nach einem definierten Schmerzreiz verhindert wird

    • stellt einen Mittelwert dar

    • zugrunde liegt das Gesetz nach John Dalton

      • die Summe aller Partialdrücke bei idealen Gasen gleich dem Gesamtdruck des Gemisches ist

Wirkstoff

Blut-Gas-Verteilungskoeffizient

MAC-Wert in 100 % O2 (Vol%)

MAC-Wert in 70 % N2O (Vol%)

Lachgas

0,47

110,0

Halothan

2,30

0,75

0,29

Enfluran

1,90

1,68

0,57

Isofluran

1,40

1,15

0,5

Sevofluran

0,65

2,00

0,66

Desfluran

0,45

6,00

3,00

Ether

12,10

1,92

Pharmakodynamik

  • Auswirkungen auf das zentrale Nervensystem

    • Erhöhung des intrakraniellen Druckes

    • konstanter Perfusionsdruck

    • Reduzierung des Hirnstoffwechsel

    • in hohen Dosen Krampfneigung möglich

    • Erhöhung der zerebralen Perfusion

  • Auswirkungen auf das Herz

    • negativ inotrope Wirkung

    • Reduzierung der Herzkontraktilität

    • Reduzierung des gesamtperipheren Widerstandes

    • Erhöhung der Koronardurchblutung

  • Auswirkungen auf die Lunge

    • Reduzierung der alveolären Ventilation

    • Hyperkapnie

    • Hypoxämie

    • reduzierter Bronchialtonus

  • Auswirkungen auf die Leber

    • reduzierte Perfusion

    • hepatotoxische Wirkung vermehrt nur bei Halothane

  • Auswirkungen auf die Niere

    • vorübergehende Reduzierung der Perfusion

    • Reduzierung des antidiuretischen Hormon

    • Reduzierung der Harnkonzentration

Voraussetzungen

  • Atmosphärischer Druck

    • Meereshöhe 760 mmHG

    • München 715 mmHG

    • Mount Blank 410 mmHG

    • Mount Everest 230 mmHG

  • Inspiratorische Gaszusammensetzung

    • 21 % O2

    • 78 % Stickstoff

    • 1 % Argon

    • 0,03 % CO2

  • exspiratorische Gaszusammensetzung

    • 17 % O2

    • 78 % Stickstoff

    • 1 % Argon

    • 4 % CO2

  • eine ausreichende Ventilation der Lunge

  • eine ungestörte Diffusion der Atemgase in den Alveolen

  • die Lunge muss ausreichend durchblutet (Perfusion) sein

Sauerstoff

  • chemisch O2

  • molekularer Sauerstoff ist ein farb-, geruch- und geschmackloses Gas, welches bei – 183 °C zu einer farblosen Flüssigkeit kondensiert

  • in dicken Schichten zeigt gasförmiger und flüssiger Sauerstoff eine blaue Farbe

  • unterhalb – 218,75 °C erstarrt Sauerstoff zu blauen Kristallen

  • Vorsicht im Umgang mit Fetten (Explosionsgefahr)

Sauerstofftoxizität

  • die schädigende Wirkung hoher Sauerstoffkonzentration in der Atemluft auf den Körper

  • diese treten vor allem unter erhöhtem Druck ein

    • aber auch über längere Zeit bei normalem Druck

    • wenn der Teildruck (Partialdruck) des Sauerstoffs durch die Abwesenheit durch die Abwesenheit anderer Gase erhöht ist

  • Ursache

    • die Erkrankung tritt vor allem im Rahmen einer intensivmedizinischen Überdruckbeatmung

      • oder auch beim Gerätetauschen unter Verwendung von mit Sauerstoff angereicherter Luft (Nitrox) oder einer Tauchtiefe ab 67 m bei einem Umgebungsdruck von ca. 7,7 bar und einem Partialdruck zwischen 1,4 bar und 1,6 bar auf

    • die hierbei freiwerdenden Sauerstoffradikale führen nach Erschöpfung der Antioxidationssysteme zur Symptomatik an zentralem Nervensystem, Lunge und Auge

  • Symptome

    • zentrales Nervensystem

      • Ohrgeräusche

      • Tunnelblick

      • Übelkeit

      • Schwindel

      • erbrechen

      • Persönlichkeitsveränderungen

      • Erregung

      • Angst

      • Verwirrtheit

      • Sauerstoffkrämpfen

      • Fieber

    • Lunge

      • bei einer schweren respiratorischen Insuffizienz mit verminderter Sauerstoffaufnahme mit hohem Sauerstoffanteil notwendig

        • = Schädigung der Alveolarmembran (toxisches Lungenödem) und chronischer Beatmungslunge

      • bronchopulmonale Dysplasie

    • Augen

      • beim unreifen Auge des Frühgeborenen

        • = unkontrollierte Neubildung von Gefäßen in der Netzhaut

Lachgas (Stickoxydul (N2O))

  • farb- und nahezu geruchsloses Gas

  • liegt zu ¾ in flüssiger Form vor

  • nicht brennbar und nicht explosiv

  • unter hohem Druck (51 bar) in hohen Standzylindern geliefert

  • MAC Wert 105 Vol%

  • stark analgetisch

  • schwach narkotisch

    • Bewusstlosigkeit würde erst nach 80 %iger Gaskonzentration eintreten

  • keine muskelrelaxierende Wirkung

  • geeignet als Basis für eine kombiniertes Narkoseverfahren

  • postoperative Übelkeit und erbrechen

  • Gaskonzentration nie über 70 Vol% überschreiten

  • An- und Abflutzeiten sind sehr kurz

    • 2,4 Minuten

  • ist in Blut 34mal besser löslich als Stickstoff

    • diffundiert viel rascher in lufthaltige Räume des Körpers

  • Kontraindikationen

    • Ileussymptomatiken

    • geschlossener Pneumothorax

    • intrakranielle Druckerhöhungen

    • Luftembolie

    • negativ inotrope Wirkung

      • Alpha-Rezeptoren Stimulation

  • Diffusionshypoxie

    • sehr niedriger Blut-Gas-Verteilungskoeffizienten und somit gut steuerbar

    • Lachgas löst sich nur im geringen Ausmaß im Blut

    • somit ist das Blut nach wenigen Minuten gesättigt

    • Lachgas flutet sehr schnell an und wieder ab

    • bei einer niedrigen Sauerstoffkonzentration würde das schnell abflutende Lachgas eine Hypoxie herbeiführen

  • Konsequenz

    • während der Narkoseausleitung mindestens noch 3 Minuten 100 %ige Sauerstoffgabe

Äther (Diäthyläther)

  • farblos, leicht flüssiges Gas

  • typischer Geruch

  • leicht brennbar

  • hoch explosiv im Gemisch mit O2 und N2O

  • schon elektrische Funken lösen eine Explosion aus

  • hoch analgetisch

  • ausreichend narkotisch

  • relaxierende Wirkung

  • langsame An- und Abflutung

  • Vorteile

    • sichere Handhabung mit geringer Gefahr der schnellen Überdosierung

    • gute Muskelerschlaffung

    • geringe negative Beeinflussung des Herz-Kreislaufsystems

  • Nachteile

    • unangenehme Schleimhautreizungen

    • starke Exzitation

    • Atemdepression

    • postoperativ motorische Unruhe mit Übelkeit und erbrechen

    • hohe Explosionsgefahr

Muskelrelaxantien

Nicht-depolarisierenden Muskelrelaxantien

Wirkungsweise

  • konkurrieren mit dem Acetylcholin

  • reduziertes Endplattenpotential

  • Aufhebung durch Erhöhung der Acetylcholinkonzentration

    • Acetylcholin-Esterase-Hemmer

Muskelrelaxantien

  • tragen elektrische Ladungen und können somit schlecht Membran durchdringen

    • eine parenterale Applikation ist notwendig

    • durchdringen nicht die Zellmembranen

      • sie verteilen sich ausschließlich im extrazellulären Raum

    • durchdringen kaum die Blut-Hirn-Schranke

    • treten über die Plazenta (vor allem die nichtdepolarisierenden Muskelrelaxantien) in den kindlichen Kreislauf ein

    • werden frei im Glomerulum der Niere filtriert und somit renal ausgeschieden

Nicht-depolarisierende Muskelrelaxantien

Pharmakodynamik und –kinetik

  • wirken nur intramuskulär und intravenös, nicht oral

  • Abdiffusion vom Ach-Rezeptor und Abtransport lymphogen und hämatogen

  • Umverteilung im Körper

  • Ausscheidung über die Nieren und teilweise über die Leber

Interaktionen

  • volatile Anästhetika

  • Antibiotika

Nebenwirkungen

  • Histaminfreisetzung mit Hypotonieneigung

  • sind nur geringfügig plazentagängig

  • vegetatives Nervensystem

Vecuronium (Norcuron)

  • Pharmakodynamik und –kinetik

    • Abkömmling des Pancuroniums

    • mittellang wirksam

    • Wirkungseintritt nach 3 – 4 Minuten

    • Wirkungsdauer 30 – 40 Minuten

    • Ausscheidung zu 40 – 50 % über die Nieren

    • Metabolisierung über die Leber zu 30 – 40 %

  • Wirkungen/Nebenwirkungen

    • nur geringfügig

  • Darreichungsform

    • 1 Durchstechflasche zu 10 mg

    • Trockensubstanz mit 10 ml Aqua dest

      • 1 ml = 1 mg

  • Dosierung

    • Initialdosis

      • 0,08 mg/kg KG = 6 mg bei Erwachsenen

    • Nachinjektionsdosis

      • ca. 30 % der Initialdosis

    • Dosisreduktion bei Nieren- und Leberinsuffizienzen

Pancuronium (Orgaran)

  • Pharmakodynamik und –kinetik

    • Steroid

    • lang wirksam

    • Wirkungseintritt nach 3 – 4 Minuten

    • Wirkungsdauer 60 Minuten

    • Ausscheidung zu 80 % über die Nieren

    • Metabolisierung über die Leber zu 20 %

  • Wirkungen/Nebenwirkungen

    • leichte Parasympatikusblockierung

    • Tachykardie

    • Hypertonie

    • geringe Histaminfreisetzung

  • Kontraindikationen

    • Niereninsuffizienz

  • Darreichungsform

    • Brechampullen zu 2 ml = 4 mg

  • Dosierung

    • Initialdosis

      • 0,08 mg/kg KG = 6 mg Erwachsenen

    • Nachinjektionsdosis

      • ca. 20 % der Initialdosis

Atracurium (Tracrium)

  • Pharmakodynamik und –kinetik

    • besteht aus 10 Steroisomeren

    • chemisch ein Ester

    • mittellange Wirkdauer

    • Wirkungseintritt nach 2 – 3 Minuten

    • Wirkungsdauer 30 – 40 Minuten

    • Abbau nicht enzymgebunden

      • sondern chemisch durch Esterspaltung

  • Indikation

    • kann bei Nieren- und Leberinsuffiziens genommen werden

  • Wirkungen/Nebenwirkungen

    • Histaminfreisetzung bei hohen Dosen

    • zerebrale Krampfanfälle durch Abbauprodukte des Atracuriums

  • Darreichungsform

    • 1 Ampulle a 2,5 ml = 25 mg/1 ml = 10 mg

    • 1 Ampulle a 5 ml = 50 mg/1 ml = 10 mg

  • Dosierung

    • Initialdosis

      • 0,3 – 0,6 mg/kg KG

    • Nachinjektionsdosis

      • 0,1 – 0,2 mg/kg KG

    • Infusionsdosis

      • 0,3 – 0,6 mg/kg/h nach der Initialdosis

  • Lagerung

    • bis kurz vor Gebrauch bei 4 – 5 °C lichtgeschützt lagern

Rocuronium (Esmeron)

  • Pharmakodynamik und –kinetik

    • chemisch dem Pancuronium verwandt

    • Wirkungseintritt nach 1,5 Minuten

    • Wirkungsdauer 30 – 40 Minuten

    • Ausscheidung zu 40 % über die Nieren und 60 % über die Leber findet nicht statt

  • Indikation

    • bei längeren Eingriffen > 45 Minuten

  • Wirkungen/Nebenwirkungen

    • keine Histaminfreisetzung

    • in hohen Dosen Blockierung des Parasympatikus möglich

      • in Folge kommt es zur Tachykardie

  • Darreichungsform

    • 1 Ampulle a 5 ml = 50 mg/1 ml = 5 mg

    • 1 Ampulle a 10 ml = 100 mg/1 ml = 10 mg

  • Dosierung

    • Initialdosis

      • 0,6 – 0,8 mg/kg KG

    • Nachinjektionsdosis

      • 0,15 mg/kg KG

    • Infusionsdosis

      • 0,3 – 0,6 mg/kg KG/h nach der Initialdosis

  • Lagerung

    • Kühllagerung unter 8 °C

Mivacurium (Mivacron)

  • Pharmakodynamik und –kinetik

    • enthält nur das Cis-Stereoisomer

      • = 15 % des Atracuriumsgemisch

    • chemisch ein Ester

    • am kürzesten wirksames nichtdepolarisierendes Muskelrelaxanz

    • Wirkungseintritt nach 2 – 3 Minuten

    • Wirkungsdauer 15 – 20 Minuten

    • Abbau nahezu vollständig über die Plasmacholinesterase

  • Wirkungen/Nebenwirkungen

    • Wirkungsverlängerung bei einem Pseudocholinesterasemangel

    • geringe Möglichkeit des Relaxanzüberhang

    • Histaminfreisetzung bei hohen Dosen

  • Darreichungsform

    • 1 Ampulle a 5/10 ml = 10/20 mg/1 ml = 2 mg

    • Verdünnung mit NaCl 0,9 %

      • 1 ml = 1 mg

  • Dosierung

    • Initialdosis

      • 0,15 – 0,25 mg/kg KG

    • Nachinjektionsdosis

      • 0,05 – 0,1 mg/kg KG

    • Infusionsdosis

      • 0,4 – 0,6 mg/kg KG nach der Initialdosis

Cis-Atracurium (Nimbex)

  • Pharmakodynamik und –kinetik

    • enthält nur das Cis-Stereoisomer

      • = 15 % des Atracuriumsgemisch

    • chemisch ein Ester

    • mittellange Wirkdauer

    • Wirkungseintritt nach 2 – 3 Minuten

    • Wirkungsdauer 45 Minuten

    • Abbau zu 90 % über die Hoffmann-Elemination

  • Indikation

    • kann bei Nieren- und Leberinsuffizienz genommen werden

  • Wirkungen/Nebenwirkungen

    • keine Histaminfreisetzung

  • Darreichungsform

    • 1 Ampulle a 2,5 mg = 5 mg/1 ml = 2 mg

    • 1 Ampulle a 5 ml = 10 mg/1 ml = 2 mg

  • Dosierung

    • Initialdosis

      • 0,1 – 0,15 mg/kg KG

    • Nachinjektionsdosis

      • 0,015 – 0,02 mg/kg KG

    • Infusionsdosis

      • 1 – 3 µg/kg KG/h nach der Initialdosis

Depolarisierende Muskelrelaxantien

Succinylcholin (Lysthenon, Pantolax)

  • Dosis 1 mg/kg KG

  • Konzentration 1 % und 2 %

  • 5 ml Ampullen

  • Wirkungseintritt nach ca. 1 Minute

  • Wirkungsdauer ca. 8 Minuten

  • Abbau durch die

    • Serum-(Pseudo) Cholinesterase

    • Redistributation in andere Organe

  • Interaktionen

    • volatile Anästhetika nur bei nichtdepolarisierenden Muskelrelaxantien

      • Verstärkungen der Wirkung

    • Sedativa

    • Antibiotika

    • reduzierte Empfindlichkeit an der subsynaptischen Membran gegenüber Acetylcholin

  • Nebenwirkungen/unerwünschte Wirkungen

    • Muskelschmerzen

      • Muskelkater

      • durch asynchrone und unkoordinierte Muskelfazikulationen

    • vorübergehende Hyperkaliämie

      • erhöhte Anflutung von Kalium und IZ nach EZ

    • erhöhter Augeninnendruck

      • erhöhter intraokulärer Druck

    • erhöhter Mageninnendruck

    • Bradykardie

    • Dualblock

      • Depolarisationsblock bei erhöhten Gaben

  • Kontraindikationen

    • ausgedehnte Verbrennungen

    • Polytrauma mit erheblichen Weichteilverletzungen

    • neurologische Erlrankungen

    • generalisierte Myopathien

    • Tetanus

    • Niereninsuffizienz

  • Wirkungsweise

    • Erhöhung der Membrandurchlässigkeit für Na+ und K+

    • bewirken eine Dauerdepolarisation

    • können nicht von der Acetylcholinesterase gespalten werden

Antagonisten

  • heben die Wirkung anderer Substanzen auf oder schwächen sie

kompetitive Antagonisten

  • passen auf den Rezeptor wie Pharmaka

    • es findet eine Konkurrenz zu dem Pharmakon am Rezeptor statt

    • die kompetitive Wirkung hängt von der Konzentration am Rezeptor ab

  • Verschiebung der Dosis-Wirkungskurve nach rechts durch den Antagonisten

funktionelle Antagonisten

  • konkurrieren nicht

  • sie verteilen sich eher auf die Menge der Rezeptoren

Antagonisten

  • Blockierung eines Rezeptors für andere Arzneimittel, ohne Veränderung des Rezeptormoleküls

  • Verhinderung einer pharmakologischen Wirkung

    • = lytisch

Antagonisten zu Opiaten

  • Morphinantagonisten sind chemisch dem Morphin nahestehende Verbindung mit fehlender analgetischer Wirkung

  • die atemdepressive Wirkung richtet sich nach der applizierten Dosis

    • je höher die Dosis ist, desto geringer die Atemdepression

Naloxon (Narcanti)

  • Pharmakokinetik

    • Wirkungseintritt

      • i.v. 2 – 3 Minuten

      • i.m. 15 Minuten

    • kurze Wirkungsdauer

      • i.v. 40 – 100 Minuten

      • i.m. ca. 360 Minuten

  • Pharmakodynamik

    • Inaktivierung in der Leber

  • Dosierung

    • Ampulle zu 0,4 mg

      • 1 : 10 verdünnt in NaCl 0,9 %

      • 1 – 2 ml im Intervall von ca. 2 Minuten i. v.

  • Nebenwirkungen

    • Entzugserscheinungen bei Drogensucht

    • bei zu schneller Gabe

      • Hypertonie

      • kardiovaskuläre Auswirkungen

Antagonisten zu Benzodiazepin

Flumazenil (Anexate)

  • ist ein Imidazobenzodiazepin-Derivat und ein Benzodiazepin-Antagonist

  • es hebt sämtliche Wirkungen auf

  • Pharmakokinetik

    • Wirkung als reversibler, kompetitiviert Antagonist an der Benzodiazepin-Bindungsstelle des GABAa-Rezeptors

  • Pharmakodynamik

    • 0,1 mg/ml

    • Wichtig ist die i.v.-Gabe

      • da es bei oraler Gabe weitgehend von der Leber abgebaut wird

    • schneller Wirkungseintritt

      • 2 Minuten

    • kurze Wirkungsdauer

      • 2 Stunden

    • Gefahr des rebound-Effekts

  • Indikationen

    • Aufhebung einer Benzodiazepin-Sedierung/Überdosierung

    • Beendigung einer Benzodiazepin-Narkose

  • Kontraindikationen

    • Überempfindlichkeit gegen Benzodiazepine

    • Behandlung potentiell lebensbedrohlicher Zustände

      • z. B. Kontrolle des Hirndrucks nach schwerem Schädel-Hirn-Trauma oder eines Status epilepticus

    • Schwangerschaft

  • Nebenwirkungen

    • Kopfschmerzen

    • Sehstörungen

    • Übelkeit und erbrechen

    • Entzugssyndrom bei Benzodiazepin-Abhängigkeit

Antagonisten von nichtdepolarisierenden Muskelrelaxantien

  • durch Hemmung der Acetylcholin-Esterase

    • Anhäufung von Acetylcholin

    • kompetitive Verdrängung des nichtdepolarisierenden Muskelrelaxantien vom Rezeptor durch den Antagonisten

    • Aufhebung der neuromuskulären Blockade

  • Nebenwirkungen

    • Bradykardie

    • Bronchospasmus

    • Salivasion

    • Durchfall, Übelkeit und erbrechen

    • Akkomodationskrampf

      • Ziliarkörperkrampf mit begleitender Naheinstellungsreaktion des Auges (Myopiesierung)

      • häufig mit Augen- und Kopfschmerzen verbunden

      • evtl. auch Einwärtsschielen

Neostigmin (Prostigmin)

  • Dosis

    • 1 – 3 mg i. v.

Pyridostigmin (Mestinon)

  • Dosis

    • 5 – 10 mg i. v.

    • langsamer Wirkungseintritt

    • längere Wirkungsdauer

Nebenwirkungen und Komplikationen

  • cholinerge Auswirkungen

    • aufgrund der cholinergen Nebenwirkung wird ein Acetylcholin-Esterase-Hemmer mit einem Parasymphatikolytikum (0,5 mg Atropinsulfat) gemischt appliziert

  • bei Überdosierung

    • Verstärkung der depolarisierenden Lysthenon

Kontraindikationen

  • Bronchospasmus

  • Asthma bronchiale

  • bradykarde Herzrhythmusstörungen

Sugammadex (Bridion)

  • zur Reversierung der neuromuskulären Blockade durch Muskelrelaxantien vom Aminosteroid-Typ

    • insbesondere Rocuronium

  • besitzt eine hohe Affinität zur Rocuronium

  • geringere zu

    • Vercuronium

    • Nicht-Steroidale Muskelrelaxanzien wie

      • Mivacron oder

      • Atracurium

        • können nicht durch Sugammadex gebunden werden

  • das freie Muskelrelaxans wird „enkapsuliert“

    • dadurch entsteht ein Konzentrationsgradient für das Relaxans von der neuromuskulären Endplatte in den Intravasalraum

      • so dass sekundär weiteres folgt und gebunden wird

  • die Wirkung ist nicht an der neuromuskulären Endplatte

  • Nebenwirkungen

    • ist relativ nebenwirkungsarm

    • nahezu keine cholinerge Nebenwirkungen

    • in Einzelfällen

      • allergische Reaktionen

        • wie Urtikaria

    • Geschmacksstörungen

      • metallisch oder bitter

        • bei mehr als 10 % der Patienten

Anticholium (Physostigmin)

  • Indolalkaloid aus dem Samen der Kalabarbohne

    • Physostigma venenosum

  • es wird in der Medizin bei bestimmten postoperativ auftretenden Störungen und als Gegenmittel bei Vergiftungen mit parasympatholytisch wirkenden Substanzen eingesetzt

  • indirektes Parasympathhomimetikum

    • Cholinergikum

  • verzögert als Acetylcholinesterase-Hemmer den Abbau von Acetylcholin und wirkt durch die Erhöhung der Acetylcholinkonzentration am Rezeptor indirekt parasympathomimetisch

  • Wirkungen

    • Bradykardie

    • Miosis

    • Bronchospasmus

    • verringerte Darmperistaltik

    • überwindet die Blut-Hirn-Schranke

  • Anwendung

    • Gegenmittel bei Vergiftungen bzw. Überdosierungen

    • Behandlung von zentralen anticholinergen Syndromen

  • Nebenwirkungen

    • anaphylaktische Reaktionen

    • bei Überdosierung

      • Bradykardie

      • Hypersalivation

      • erbrechen

      • Krampfanfälle

      • Miosis

  • Kontraindikationen

    • Asthma bronchiale

    • schweren peripheren Durchblutungsstörungen

    • koronare Herzkrankheit

    • mechanische Obstipationen

    • mechanischer Harnverhalt

    • Morbus Parkinson

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