Polytrauma und Schädel-Hirn-Trauma
Polytrauma und Schädel-Hirn-Trauma
Polytrauma
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Unfalltod ist die dritthäufigste Todesursache in Deutschland
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ca. 8 % aller polytraumatisierten Patienten versterben innerhalb kurzer Zeit (Sekunden bis 24 h) nach dem Unfall
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die Überlebensrate ist von 63 % in den 90er Jahren auf 78 % (2004) gestiegen
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in Deutschland ca. 35 000 Menschen (ISS >15)
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durchschnittlich 9 – 10 Tage intensivmedizinisch
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ca. 3 Wochen stationär behandelt
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1 % aller Notarzteinsätze
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Verkehrsunfälle ~ 60 %
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Sturz aus > 3 m Höhe ~ 15 %
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Suizid ~ 6 %
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penetrierendes Trauma (Schuss-, Stichverletzung) ~ 4 %
Definition Polytrauma
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mehrere gleichzeitig erlittene Verletzungen verschiedener Körperregionen
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wobei mindestens eine Verletzung oder die Kombination mehrerer Verletzungen lebensbedrohlich ist
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Definition nach Tscherne
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Nachteile der Definition nach Tscherne
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keine Differenzierung der Verletzungsschwere
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keine Vergleichbarkeit der Verläufe
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Verletzungsmuster ist nicht statistisch erfassbar
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ein Polytrauma liegt vor bei
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einer Verletzung mit einem Schweregrad nach Injury Severity Score (ISS) von mindestens 16 Punkten
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zusätzlich gilt die Definition nach Tscherne
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ein Barytrauma liegt vor bei
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einer Verletzung in nur einer Körperregion mit einem ISS > 16
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GCS
Einteilung nach Glasgow Coma Scale (GCS)
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leichtes SHT (SHT 1. Grades)
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GCS 13 – 15 Punkte
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Commotio cerebri
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sofortige kurzfristige Bewusstseinsstörung bis zu einer Stunde
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mittelschweres SHT (SHT 2. Grades)
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GCS 9 – 12 Punkte
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Contusio cerebri
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längere Bewusstlosigkeit/Bewusstseinseintrübung bis zu 24 Stunden
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schweres SHT (SHT 3. Grades)
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GCS < 8 Punkte
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Compressio cerebri
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Bewusstlosigkeit/Bewusstseinseintrübung länger als 24 Stunden
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Glasgow Coma Scale
Anforderung |
Reaktion |
Punkte |
Augen öffnen |
spontanes öffnen |
4 |
öffnen auf Ansprache |
3 |
|
öffnen auf Schmerzreize |
2 |
|
keine Reaktion |
1 |
|
verbale Reaktion |
orientiert |
5 |
verwirrt, desorientiert |
4 |
|
zusammenhangslose Worte |
3 |
|
unverständliche Laute |
2 |
|
keine verbale Reaktion |
1 |
|
motorische Reaktion |
befolgt Aufforderung |
6 |
gezielte Schmerzabwehr |
5 |
|
Massenbewegungen (ungezielte Schmerzreaktion) |
4 |
|
Beugereaktion |
3 |
|
Streckreaktion |
2 |
|
keine Reaktion |
1 |
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Augen öffnen
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spontan 4 Punkte
-
auf Aufforderung 3 Punkte
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auf Schmerzreize 2 Punkte
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kein 1 Punkt
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beste verbale Reaktion
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konversationsfähig
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orientiert 5 Punkte
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desorientiert 4 Punkte
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inadäquat 3 Punkte
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unverständliche Laute 2 Punkte
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keine 1 Punkt
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beste motorische Reaktion
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auf Aufforderung 6 Punkte
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auf Schmerzreiz
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gezielt 5 Punkte
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normale Beugeabwehr 4 Punkte
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Beugesynergismen 3 Punkte
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Strecksynergismen 2 Punkte
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keine 1 Punkte
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-
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mögliche Punktzahl 3 – 15 Punkte
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bei Punkten unter 8 sollte der Patient vor Ort intubiert werden
Glasgow Outcome Scale
Patient verstorben |
1 |
apallisches Syndrom |
2 |
schwere Behinderung zur Bewältigung des täglichen Lebens auf ständige Hilfe angewiesen |
3 |
mäßig behindert |
4 |
keine/minimale Behinderung |
5 |
Insbruck-Koma-Skala (IKS)
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Skala zur Beurteilung der Komatiefe
Merkmal |
Punktwert |
Bedeutung |
Merkmal |
Punktwert |
Bedeutung |
Reaktion auf akustischem Reiz |
Pupillenweite |
||||
3 |
Zuwendung |
3 |
normal |
||
2 |
besser als Streckreaktion |
2 |
verengt |
||
1 |
Streckreaktion |
1 |
erweitert |
||
0 |
keine Reaktion |
0 |
weit |
||
Reaktion auf Schmerz |
Pupillenreaktion |
||||
3 |
gerichtet Abwehr |
3 |
ausgiebig |
||
2 |
besser als Streckreaktion |
2 |
unausgiebig |
||
1 |
Streckreaktion |
1 |
Spur |
||
0 |
keine Reaktion |
0 |
Fehlend |
||
Körperhaltung, -bewegung |
Bulbusstellung und –bewegung |
||||
3 |
normal |
3 |
optisches Folgen |
||
2 |
besser als Streckreaktion |
2 |
Bulbuspendeln |
||
1 |
Streckreaktion |
1 |
divergent, wechselnd |
||
0 |
schlaff |
0 |
divergent, fixiert |
||
Augenöffnen |
orale Automatismen |
||||
3 |
spontan |
2 |
spontan |
||
2 |
auf akustischen Reiz |
1 |
auf äußere Reize |
||
1 |
auf Schmerzreiz |
0 |
keine |
||
0 |
fehlend |
Edinburgh 2 Coma Scala (E2CS)
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Verlaufserfassung von Patienten nach SHT und neurochirurgischen Eingriffen
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Ziel
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bestmögliche Antwort auf maximalen Reiz
-
Stimulus |
beste Antwort |
Punkte |
A: zwei Fragen
|
beide Fragen richtig beantwortet eine Frage richtig beantwortet keine Frage richtig beantwortet |
0 1 2 |
B: zwei Kommandos
|
beide Reaktionen auf Aufforderung richtig eine Reaktion auf Aufforderung richtig keine Reaktion auf Aufforderung richtig |
3 4 5 |
C: Schmerzreiz |
lokale Reaktion Flexion als Reaktion Extension als Reaktion keine Reaktion |
6 7 8 9 |
Rancho los Amigos Scale (RLAS)
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Skala zur Beschreibung von Funktionszuständen
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Ziel
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Behandlungs- und Betreuungsziele zu erstellen
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kommt aus der Pädiatrie
frei gehfähig |
1 |
gehfähig mit Hilfe |
2 |
frei sitzfähig |
3 |
sitzfähig mit Hilfe |
4 |
nicht sitzfähig |
5 |
Koma-Remissions-Skala (KRS)
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charaktisiert die Schwere der Beeinträchtigung
Erweckbarkeit/Aufmerksamkeit |
Punkte |
Aufmerksamkeit für 1 Minute oder länger |
5 |
Verweildauer auf Reiz (länger als 5 Sekunden) |
4 |
Hinwendung zum Reiz |
3 |
Augenöffnen spontan |
2 |
Augenöffnen auf Schmerzreiz |
1 |
keine |
0 |
Motorische Antwort |
|
spontanes Greifen (auch im Liegen) |
6 |
gezielte Abwehr auf Schmerzreiz |
5 |
Körper-Haltereaktion erkennbar |
4 |
Ungezielte Abwehr auf Schmerzreiz |
3 |
Beugesynergismen |
2 |
Strecksynergismen |
1 |
keine |
0 |
Reaktion auf akustischen Reiz |
|
erkennt vertraute Stimme, Musik, etc. |
3 |
Augenöffnen, Kopfwenden, evtl. Lächeln |
2 |
vegetative (Schreck-) Reaktion |
1 |
keine |
0 |
Reaktion auf visuellen Reiz |
|
erkennt Bilder, Personen, Gegenstände |
4 |
verfolgt gezielt Bilder, Personen, Gegenstände |
3 |
fixiert Bilder, Personen, Gegenstände |
2 |
gelegentliches zufälliges Anschauen |
1 |
keine |
0 |
Reaktion auf taktile Reize |
|
erkennt durch Betasten/Fühlen |
3 |
tastet spontan, greift gezielt jedoch ohne Sinnesverstand |
2 |
auf passive Berührung nur vegetativ |
1 |
keine |
0 |
sprechmotorische Antwort |
|
mindest ein verständlich artikuliertes Einzelwort |
3 |
unverständliche (unartikulierte) Äußerungen (Laute) |
2 |
Stöhnen, Schreien, Husten |
1 |
keine Phonation oder Artikulation hör-/erkennbar |
0 |
präklinische Versorgung
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stay and play
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bei Schädelhirntrauma als führende Verletzung
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wenn die Indikation zur Anlage einer Thoraxdrainage besteht
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stay and stabilize
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scoop and run
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penetrierende Verletzungen
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stumpfes Trauma
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wenn Verletzungen großer Gefäße vorliegen oder der Verdacht auf stammnahe Blutungen bei Vorliegen eines Hochrasanztraumas besteht
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generell führt „scoop an run“ zu einer Reduktion der Rettungszeit
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Studien zeigten eine Reduktion der Letalität von Unfallverletzten
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load and run
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treat and run
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Kombination der zuvor genannten Strategien
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Ziel ist das möglichst schnelle Erreichen des Krankenhauses
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ohne nötige Maßnahmen zu versäumen
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die Zeit an der Einsatzstelle beträgt maximal 20 Minuten
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Diagnostik und Therapie am Notfallort beschränken sich auf lebensrettende Maßnahmen
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präklinische Versorgung Polytrauma
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die Perfusion lebenswichtiger Organe erfordert ein Minimum an Kreislauffunktion
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kritische Werte
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systolischer Blutdruck < 90 mmHG
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MAD < 65 mmHG
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die Sinnhaftigkeit der traditionell aggressiven Volumengabe bei Schwerverletzten ist durch Studien in die Diskussion geraten
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die zugrunde liegende Überlegung
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bei präklinisch nicht kontrollierbarer Blutung – besonders ins Körperinnere – verstärkt eine Normalisierung von hypotonen Blutdruckwerten die Blutverluste und verschlechtert zudem aufgrund der Hämodilution die Blutgerinnung
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Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma und erhöhtem Hirndruck benötigen zur Aufrechterhaltung der zerebralen Perfusion zumindest normotone Kreislaufverhältnisse
Schockraumalgorithmus
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um einen optimalen Diagnostik- und Behandlungsablauf zu gewährleisten, sind auf die Klinik zugeschnittene schriftliche Leitlinien (SOP, Schockraum Algorithmus) erforderlich
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dabei sind der Ablauf und Zuständigkeit jeder einzelnen beteiligten Person festzulegen
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der Traumaleader (Unfallchirurg) über nimmt die Leitung und Koordination
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um zu vermeiden, dass sich die beteiligten Disziplinen gegenseitig behindern, sollten die Arbeitsabläufe abgesprochen werden
Vitalcheck erfolgt nach dem A-B-C-D-E-Schema
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Airway
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Atemweg
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frei
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verlegt
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Breathing
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Atmung
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normal
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schnell
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Apnoe
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-
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Circulation
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Kreislauf
-
Kapillarfüllung beachten
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Disabilities
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neurologische Schäden
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Verwirrtheit
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Lähmungen
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Environment
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Umgebungs-Faktoren
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Schockraum-Team
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zur Polytraumaversorgung sollen feste Teams (sog. Schockraumteams) nach vorstrukturierten Plänen arbeiten und/oder ein spezielles Training absolviert haben
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das Basis-Schockraum-Team soll aus mindestens drei Ärzten (2 Chirurgen, 1 Anästhesist) bestehen
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wobei mindestens ein Anästhesist und ein Chirurg Facharztstandard haben sollen
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Traumazentren sollen erweiterte Schockraumteams vorhalten
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für die weitere Versorgung notwendige Oberärzte sollen nach ihrer Anforderung innerhalb der nächsten 20 – 30 Minuten anwesend sein
ATLS – Advanced Trauma Life Support
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zuerst behandeln, was zuerst tötet
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treat first what kills first
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ATLS ist ein weltweites Ausbildungskonzept, das ein standardisiertes, prioritätenorientiertes Schockraummanagement von Traumapatienten lehrt
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über allem steht der Gedanke
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Sekundärschäden zu vermeiden
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die Zeit nicht aus den Augen zu verlieren
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eine gleich bleibende Qualität der Versorgung zu sichern
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der Kurs vermittelt hierzu ein systematisches Wissen, Techniken, Fertigkeiten und Verhalten in Diagnostik und Therapie
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die Kurse richten sich an alle Fachrichtungen, die an der Traumaversorgung im Schockraum beteiligt sind
Kritik ATLS
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die Notwendigkeit einer Prioritätenorientierten standardisierten Behandlung wird allgemein akzeptiert
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Kritiker des ATLS-Konzeptes weises darauf hin, dass ein Nutzen für den Patienten und eine Verbesserung der Prognose bisher jedoch nicht nachgewiesen werden konnte
European Trauma Course
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die Übernahme des amerikanischen ATLS wird in Europa unterschiedlich bewertet
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während es in verschiedenen Ländern (UK, Niederlande, Schweiz) Bestandteil der ärztlichen Ausbildung ist, wird das Konzept mitunter kritisch bewertet
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aufgrund der diskutierten Schwächen von ATLS hat auf Initiative des European Resuscitation Council die europäische Trauma-Arbeitsgruppe ein europäisches interdisziplinäres Alternativkonzept, den europäischen Traumakurs(European Trauma Course) entwickelt
ETC (European Trauma Course)
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für die Traumaversorgung soll ein effektiv organisiertes interdisziplinäres Team bereit stehen
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das Team soll kompetent, gut geführt und kooperativ arbeiten
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Evidenz basierte Leitlinien sollen in das Konzept der Traumabehandlung einfließen
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Traumamanagement folgt hier nicht mehr strikt der herkömmlichen A, B, C, D, E-Einteilung, vielmehr soll eine an den Patienten angepasste und simultane Versorgung verschiedener Traumafolgen organisiert werden
Primary Survey
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orientierende Ganzkörperuntersuchung des entkleideten Patienten, entsprechend dem „Primary Survey“ des ATLS-Konzeptes (American College of Surgeons Committee on Trauma) durch den leitenden Unfallchirurgen/Chirurgen
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abhören des Thorax (beidseitig)
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neurologische Untersuchung
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ggf. durch Neurochirurgen, Neurologen
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die wiederholte Erfassung und Dokumentation von Bewusstseinslage, mit Pupillenfunktion und Glasgow-Coma-Scale (Motorik bds.)
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legen weiterer venöser Zugänge/sofortige Blutabnahme für die Laboruntersuchungen einschließlich Blutgruppenbestimmung und Anforderung von Blutkomponenten
neurologische Untersuchung
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Erfassung und Dokumentation von
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Bewusstseinsklarheit
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Bewusstseinstrübung oder Bewusstlosigkeit
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Pupillenfunktion
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motorische Funktionen der Extremitäten mit seitengetrennter Unterscheidung an Arm und Bein
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ob keine, eine unvollständige oder eine vollständige Lähmung vorliegt
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sofern keine Willkürbewegungen möglich sind
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Reaktion auf Schmerzreize prüfen
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hierbei sollte auf das Vorliegen von Beuge- oder Strecksynergismen geachtet werden
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liegt keine Bewusstlosigkeit vor, sind zusätzlich Orientierung, Hirnnervenfunktion und Sprachfunktion zu erfassen
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wiederholte Dokumentation von Pupillomotorik und GCS
Basisdiagnostik
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standardisierte sonographische Untersuchung
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FAST
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focussed
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assessment with
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sonography of
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trauma
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freie abdominelle, retroperitoneale und perikardiale Flüssigkeit
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insbesondere bei instabiler Kreislaufsituation
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notfallmäßige operative Intervention notwendig
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Röntgen-Nativ-Diagnostik
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Thorax
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Becken
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HWS
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Basisdiagnostik sollte innerhalb von 10 Minuten abgeschlossen sein
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falls keine dringlichen Indikationen für eine notfallmäßige operative Intervention und/oder Ganzkörper-CT-Untersuchung vorliegen, schließt sich im Schockraum die elektive Röntgendiagnostik bei klinisch vermuteten Faktoren an
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V. a. Thorax Trauma
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eigentlich immer
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12-Kanal-EKG
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Troponin im Serum
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8 – 12 Stunden später wiederholen
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CT-Untersuchung
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bei stabilen Kreislaufverhältnissen erfolgt im Anschluss an die Basisdiagnostik die CT-Diagnostik
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welche innerhalb von 30 Minuten begonnen werden sollte
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Schädel-CT
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Halswirbelsäule
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Thorax, Abdomen und Becken mit Kontrastmittel
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Indikationen für CT-Untersuchung
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Schädel
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SHT mit GCS< 14
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Thorax
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nachgewiesenes oder vermutetes Thoraxtrauma
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Abdomen
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nachgewiesenes oder vermutetes Abdominaltrauma
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HWS
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schweres SHT (GCS < 9) und/oder nachgewiesene oder vermutete HWS-Verletzung
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LWS/BWS
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nachgewiesene oder vermutete Verletzung
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Becken
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nachgewiesene oder vermutete Verletzung
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Trauma Leitlinie: Empfehlungen für die Gerinnungstherapie
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die Thrombelastografie bzw. –metrie kann zur Steuerung der Gerinnungsdiagnostik und –substitution, durchgeführt werden
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bei Patienten, die aktiv bluten kann bis zur chirurgischen Blutstillung eine permissive Hypotension (mittlerer arterieller Druck ~ 65 mmHG, systolischer arterieller Druck ~ 90 mmHG) angestrebt werden
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dieses Konzept ist bei Verletzungen des zentralen Nervensystems kontraindiziert
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die Auskühlung des Patienten sollte mit geeigneten Maßnahmen vermieden und therapiert werden
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eine Azidämie sollte vermieden und durch eine geeignete Schocktherapie behandelt werden
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eine Hypokalzämie < 0,9 mmol/l sollte vermieden und kann therapiert werden
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ein spezifisches Massentransfusionsprotokoll sollte eingeführt und fortgeführt werden
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bei einem aktiv blutenden Patienten kann die Indikation zur Transfusion bei Hämoglobinwerten unter 10 g/dl bzw. 6,2 mmol/l gestellt und der Hämatokritwert bei 30 % gehalten werden
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wird die Gerinnungstherapie bei Massentransfusion durch die Gabe von FFPs durchgeführt, sollte ein Verhältnis von FFP : EK im Bereich von 1 : 2 bis 1 : 1 angestrebt werden
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eine Substitution von Fibrinogen sollte bei Werten von < 1,5 g/l (150 mg/dl) durchgeführt werden
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damit die gerinnungsaktiven Substanzen auch entsprechend wirken können, sollten folgende Voraussetzungen gegeben sein
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pH-Wert > 7,2
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Körpertemperatur > 35° C
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ausreichende zelluläre Gerinnungsbestandteile
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freies Kalzium
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folgende Situationen müssen verhindert werden
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Acidose
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Hypothermie
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Patienten im Schockraum auf Wärmedecke lagern
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Hypokalzämie
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Im Schockraum
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Infusionstherapie mit warmen balancierten Kristalloiden
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Verwendung einer Heizmatte
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Verwendung von Infusions- und Transfusionswärmer
bei starkem Blutverlust
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Tranexamsäure beim Polytrauma frühzeitig
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Fibrinogen
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FFP
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Calcium nach BGA
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Thrombozytenkonzentrat rechtzeitig bestellen
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PPSB
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Gerinnungsdiagnostik
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BGA-Kontrollen
Schädelhirnverletzungen
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Schädelhirntraumata sind bis zum frühen Erwachsenenalter die häufigste Todesursache
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Hirngewebe hat die geringste Sauerstoffmangeltoleranz aller Organe
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die Rechtzeitigkeit der Behandlung ist daher häufig entscheidend für das Überleben bzw. das Ausmaß der bleibenden Behinderung des Verletzten
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leider kommt es noch immer zu Todesfällen
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weil nach einem SHT keine (rechtzeitige) Diagnostik erfolgt oder ein SHT unerkannt bleibt
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Einteilung
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geschlossenes SHT
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ohne Duraverletzung
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offenes SHT
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mit Duraverletzung und Liquorrhoe
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Schwere des Schädel-Hirn-Traumas nach GCS-Werten
Einteilung nach Glasgow Coma Scale (GCS)
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leichtes SHT (SHT 1. Grades)
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GCS 13 – 15 Punkte
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Commotio cerebri
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sofortige kurzfristige Bewusstseinsstörung bis zu einer Stunde
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mittelschweres SHT (SHT 2. Grades)
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GCS 9 – 12 Punkte
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Contusio cerebri
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längere Bewusstlosigkeit/Bewusstseinseintrübung bis zu 24 Stunden
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schweres SHT (SHT 3. Grades)
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GCS < 8 Punkte
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Compressio cerebri
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Bewusstlosigkeit/Bewusstseinseintrübung länger als 24 Stunden
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Diagnostik SHT
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die kraniale CT gilt als Standard und ist bei schädelhirnverletzten Patienten erforderlich, wenn folgende Befunde vorliegen = absolute Indikation
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Koma
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Bewusstseinsstörung
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Amnesie
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andere neurologische Störungen
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erbrechen
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wenn ein enger zeitlicher Zusammenhang zur Gewalteinwirkung besteht
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Krampfanfall
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klinische Zeichen oder röntgenologischer Nachweis einer Schädelfraktur
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Verdacht auf Impressionsfraktur und/oder penetrierende Verletzungen
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Verdacht auf Liquorfistel
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bei Hinweisen auf eine Gerinnungsstörung
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Fremdanamnese
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Marcumarpass
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nicht sistierende Blutung aus oberflächlichen Verletzungen usw.
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immer HWS-CT zusätzlich mitmachen
fakultative Indikation CT
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eine kraniale CT sollte in Zweifelsfällen durchgeführt werden (fakultative Indikation), z. B. bei
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unklaren Angaben über die Unfallanamnese
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starken Kopfschmerzen
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Intoxikation mit Alkohol oder Drogen
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Hinweisen auf ein Hochenergietrauma
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als solche gelten nach ATLS eine
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Fahrzeuggeschwindigkeit > 60 km/h
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eine große Deformität des Fahrzeugs
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das Eindringen von > 30 cm in die Passagierkabine
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eine Bergungsdauer aus dem Fahrzeug > 20 min
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ein Sturz > 6 m
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ein Überrolltrauma
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eine Fußgänger- oder Motorradkollision mit > 30 km/h
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Trennung des Fahrers vom Motorrad
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Hirndruck
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CPP = MAD – ICP
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CPP
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= cerebraler Perfusionsdruck
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MAD
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= mittlerer arterieller Druck
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ICP
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= intracranieller Druck
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Definition Hirndruck
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erhöhter ICP
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ICP (Mitteldruck)
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Werte > 20 mmHG
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gemessen mittels EVD oder Parenchymsonde
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Leitlinie der Brain Trauma Foundation 2007
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Messung des intrakraniellen Drucks bei Patienten mit schwerem SHT (GCS < 9) und Pathologika im CCT empfohlen
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Basismaßnahmen
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die Basistherapie ist unabhängig von der Ursache einer ICP-Erhöhung
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Zugänge
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ZVK
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mindestens 3-lumig
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arterielle Blutdruckmessung
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Magensonde
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Blasenkatheter mit Temperaturmessung
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spätestens ab GCS < 9
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Endotrachealtubus
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maschinelle Beatmung
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etCO2-Messung
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Optimierung der zerebralen Drainage
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achsengerechte Oberkörperhochlagerung
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15 – 30°
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keine Kompression der Halsvenen
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keine Seitenlagerung
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keine Bauchlagerung
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Cave
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orthostatische Hypotension bei latenter Hypovolämie
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bei Beatmung PEEP so niedrig wie möglich
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oberen inspiratorischen Druck begrenzen
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mittleren Beatmungsdruck so niedrig wie möglich halten
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PCV (BIPAP) häufig hilfreich
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Normoxämie
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hochnormale Oxygenierung
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PaO2 ~ 100 – 120 mmHG
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O2-Sättigung > 90 %
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keinesfalls SaO2 < 60 mmHg
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längerfristiger Einsatz einer hohen FiO2 ist zu vermeiden
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Normoventilation = Normokapnie
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paCO2 35 – 38 mmHG
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bei Beatmungsproblemen im Rahmen der lungenprotektiven Beatmung
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keine permissive Hyperkapnie zulassen
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auch kein Recruitmanöver (Lachmann) anwenden
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Normovolämie
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ZVD 6 – 10 mmHG
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niedrigstmöglichen ZVD anstreben
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ohne die anderen Ziele zu gefährden
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Besser
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PiCCO
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Normotension und ausreichender Perfusionsdruck
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wenn ICP-Messung vorhanden
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Ziel
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CPP 50 – 70 mmHG und ICP < 20 mmHG
-
-
wenn CPP < 50 mmHG und ICP < 20 mmHG
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Volumen
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Arterenol
-
-
wenn CPP < 50 mmHG und ICP > 20 mmHG
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Senkung des ICP
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Manitol
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kurzfristige Hyperventilation
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ggf. Einzeldosen Trapanal
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-
-
-
wenn keine ICP-Messung vorhanden
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Ziel
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RR syst. > 120 mmHG und MAP > 70 mmHG
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wenn MAP > 130 mmHG
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RR-Senkung
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Ebrantil
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Clonidin
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-
-
wenn MAP < 70 mmHG
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Volumen
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Kristalloide
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Kolloide
-
-
Arterenol
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Cave
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auch kurze RR-Abfälle dürfen nicht toleriert werden
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wichtigstes Ziel
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kein Abfall des systolischen Blutdruckes unter 90 mmHG
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zu keiner Zeit
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auch nicht kurz
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Normoglykämie
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BZ 80 – 140 mg/dl
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2 stündlich BZ-Kontrollen
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ggf. Insulin-Perfusor nach Hausstandard
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Normothermie
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Temperaturkontrolle
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Ziel
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Normothermie
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< 37,5° C
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vorsichtige Wiedererwärmung bei Hypothermie
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Hyperthermie medikamentös und physikalisch konsequent behandeln
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milde Hypothermie (bis 35,5° C) zur Zeit in der Diskussion
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Hirnprotektion durch Stoffwechselreduktion – meist ultima ratio bei schwer therapierbaren Hirndrucksteigerungen
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Nebenwirkungen
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Erhöhung der Blutviskosität
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Störung der Thrombozytenfunktion
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Suppression der Immunantwort
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Auftreten von Arrhythmien
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Normonatriämie
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Ziel
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Serumnatrium 136 – 148 mmol/l
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bei Hyponatriämie und Hypovolämie
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NaCl-Perfusor 1 Molar oder NaCl 20 %-Zusatz in Infusion
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Vorsicht
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Na-Konzentration ~ 0,6 mmol/l/h anheben
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Gefahr der zentralen pontinen Myelinolyse
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nicht überkorrigieren
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Ziel zunächst 130 mmol/l
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bei Hyponatriämie und Hypervolämie
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Furosemid
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bei Hypernatriämie und Hypovolämie
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vorsichtige Flüssigkeitssubstitution
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Ringerlösung
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G 5 %
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je nach Elektrolytlage und Bilanzierung
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Kontrolle von Elektrolyten und Blutzucker
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ggf. Kaliumsubstitution über Perfusor
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suffiziente Analgosedierung
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Sufenta
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Fentanyl
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Midazolam
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Propofol
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adäquate Sedierungstiefe
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kein Husten
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kein Pressen
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ggf. Bolusgaben vor endotrachealem Absaugen
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Ketanest S – nur bei beatmeten Patienten und normalen CO2-Partialdrücken
Osmotherapie mit Osmofundin
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Osmofundin 15 % : 1 ml = 150 mg = 0,15 g
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Dosis
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0,25 – 1 g/kg KG über 15 – 30 Minuten
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Wiederholung alle 4 – 6 Stunden
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maximal alle 2 Stunden
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maximale Tagesdosis 4 g/kgKG/D
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Kombination mit Schleifendiuretikum (Furosemid) = Wirkungsverstärkung
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Beispiel
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0,25 g/kg ist bei 75 kg Patient 125 ml Osmofundin 15 %
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tägliche Kontrolle der Serumosmolalität
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max. 320 mosmol/kg H2O
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Cave
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Flüssigkeitsverluste
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Elektrolytverschiebungen
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Rebound Phänomen
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akutes Nierenversagen
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Mannitol
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sollte weder
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als Teil eines rigiden, präventiven Zeitschemas
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noch kontinuierlich über Perfusor appliziert werden
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vielmehr ist in Phasen pathologischer Hirndruckwerte die Gabe
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als Kurzinfusion (0,25 – 1 g/kg – 1) indiziert
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ohne eine Tagesdosierung von 4 g/kg/d bzw.
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eine Plasmaosmolarität von 320 mosm/kg (Gefahr der akuten renalen tubulären Nekrose) zu überschreiten
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die Sorge, durch Infusion von Mannitol ein „Rebound Phänomen“ durch Akkumulation der Substanz im Interstitium auszulösen, scheint bei defekter Blut-Hirn-Schranke und einer Therapiedauer von mehr als vier Tagen gerechtfertigt zu sein
hypertone NaCl-Lösung
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günstigere Wirksamkeit im Vergleich zu Mannitol
kurzfristige Hyperventilation
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Hyperventilation wird nur therapeutisch zur Senkung der erhöhten ICP eingesetzt
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nicht prophylaktisch
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nur zur kurzfristigen Behandlung von Hirndruckspitzen
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maximal sechs Stunden
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PaCO2 30 – 32 mmHG nur bei nicht anders therapierbaren ICP-Anstiegen
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Cave
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Hyperventilation paCO2 unter 30 mmHG
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deutlich zerebrale Vasokonstriktion
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Gefahr der Ischämie
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Barbiturate (altes Konzept)
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dosisabhängige Senkung des zerebralen Stoffwechsels
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reaktive Vasokonstriktion
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Senkung
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der Hirndurchblutung
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des zerebralen Blutvolumens
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ICP
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Neuroprotektion
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Dosis
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Thiopental initial 5 mg/kg KG als Bolus
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dann 3 – 8 mg/kg/h als Perfusor
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maximale Dosis 10 mg/kg/h
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nur unter kontinuierlicher EEG-Überwachung
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Dosis-Erhöhung bis zum Burst-Suppression EEG-Muster
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neueres Konzept
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Burst-Suppression durch (tiefe) Propofol Sedierung
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Nebenwirkung
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Hypotonie
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kritische Reduktion des CPP
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Hypernatriämie
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Leberschädigung
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Myokardschädigung
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Leukozytensuppression
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erhöhtes Risiko nosokomialer Infektionen
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Hochdosis-Barbiturattherapie
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Einsatz bei Patienten mit erhöhtem ICP
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die nicht auf eine maximale chirurgische oder konservative Therapie ansprechen
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prophylaktische Gabe ist nicht indiziert
operative Maßnahmen
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Indikationsstellung durch Neurochirurg
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Liquordrainage bei Liquoraufstau
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Hydrocephalus
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Entlastungskraniotomie
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Schlaganfall
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ischämisch
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Zeitfenster für Lyse wichtig
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hämorrhagisch
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ICB
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SAB
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für die Anamnese wichtig
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Therapie mit Antikoagulanzien
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Schweregrad
Grade von WFNS oder HUNT und HESS |
entspricht Glasgow-Coma-Scale |
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I |
leichter Kopfschmerz und/oder Meningismus (Nackensteifigkeit) keine neurologischen Ausfälle |
15 |
II |
mäßiger bis schwerer Kopfschmerz/Meningismus, keine neurologischen Ausfälle außer Hirnnervenstörungen (hier in Kombination!) keine Bewusstseinsveränderungen |
13 – 14 |
III |
Somnolenz oder Verwirrtheit und/oder neurologische Ausfälle |
13 – 14 |
IV |
Sopor, schwere neurologische Ausfälle Vegetative Störungen |
7 – 12 |
V |
Koma (Bewusstlosigkeit) Strecksynergismen moribunder Patient |
Diagnostik
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Lumbalpunktion
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blutiger Liquor
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CT-Angio
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Angiographie
SAB-Therapie
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Vermeidung von Vasospasmen durch Homöostase
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+ MAD > 80 mmHG CPP > 60 mmHG
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+ Nimodipin
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Calcium Antagonist
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bei (drohendem) Hydrocephalus
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externe Ventrikeldrainage (EVD)
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epidurales Hämatom
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entsteht aufgrund einer intrakraniellen Blutung in den Epiduralraum zwischen Schädelknochen und Dura mater
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Ursache
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Trauma
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meist mit Fraktur der Schädeldecke
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zwei Formen werden unterschieden
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beim arteriellen Epiduralhämatom reißen die innen auf dem Schädelknochen liegenden arteriellen Gefäße
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z. B. Arteria meningea media
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in etwa 70 % der Fälle folgt ein symptomarmes oder symptomfreies Intervall (Latenz) für Minuten bis Stunden
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welches aber auch fehlen kann
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bei einem venösen Frakturhämatom sickert bei einer Fraktur des Schädelknochens venöses Blut aus dem Bruchspalt in den Epiduralraum
subdurales Hämatom
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ein Bluterguss unter der harten Hirnhaut zwischen Dura mater und Arachnoidea
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das akute subdurale Hämatom tritt bei traumatischen Schädelverletzungen auf
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das chronische Subduralhämatom entsteht meist durch leichte Schädel-Hirn-Traumata nach mindestens zwei Wochen, wobei in 50 % der Fälle kein Trauma zu eruieren ist
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hohes Alter und Gerinnungshemmung
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Medikamente
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alkoholische Leberschädigung begünstigen seine Entstehung
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bei älteren Menschen kommt es zu einer physiologischen Hirnvolumenminderung und somit zu einem Zug an den Brückenvenen, die dann durch leichte Traumen beschädigt werden können
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Therapie bei größerer Raumforderung
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Trepanation
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Hämatomausräumung
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operative Maßnahmen
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bei jeder raumfordernden, den ICP deutlich erhöhenden einseitigen Läsion sollte deren operative Entfernung möglichst frühzeitig erfolgen, wenn nicht die Gesamtprognose, Begleiterkrankungen, der Fortschritt des Krankheitszustandes dagegen sprechen
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dies gilt vor allem für gut erreichbare Läsionen
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z. B. epi-/subdurales Hämatom
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oder Kleinhirndurchblutung
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bei nur unter dem Risiko eines zusätzlichen größeren Traumas erreichbaren Lokalisationen (z. B. Hirnstamm, Thalamus) sollte die Indikation zurückhaltend gestellt werden
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die Entlastungstrepanation soll bei großen raumfordernden Mediainfarkten prophylaktisch (innerhalb der ersten 48 Stunden nach Symptombeginn) erfolgen
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bei allen anderen Indikationen kann diese erwogen, jedoch nicht grundsätzlich empfohlen werden
Verlauf und Outcome
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die Entlassung von der Intensivstation ist möglich, wenn
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über einen absehbaren Zeitraum (mindestens 24 Stunden) keine Gefahr für eine Hirndrucksteigerung besteht
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bildgebende Verlaufskontrolle
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Hirndruckwerte < 20 mmHG
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der Patient wach
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hämodynamisch sowie
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respiratorisch stabil ist
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das Outcome von Patienten nach einem schweren SHT wird von zahlreichen Faktoren beeinflusst, darunter
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Alter
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initialer GCS
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Hirndruck
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trotz Fortschritte in der Intensivtherapie und rückläufiger Mortalität ist die Prognose des schweren SHT ungünstig
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30 – 40 % der Patienten versterben
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2 – 14 % der Patienten überleben im „permanent vegetative state“
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10 – 30 % der Patienten bleiben schwer und
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17 – 20 % mittelgradig behindert
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7 – 27 % der Patienten mit einem schweren SHT erholen sich gut
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