Polytrauma und Schädel-Hirn-Trauma

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Polytrauma und Schädel-Hirn-Trauma

Polytrauma

  • Unfalltod ist die dritthäufigste Todesursache in Deutschland

  • ca. 8 % aller polytraumatisierten Patienten versterben innerhalb kurzer Zeit (Sekunden bis 24 h) nach dem Unfall

  • die Überlebensrate ist von 63 % in den 90er Jahren auf 78 % (2004) gestiegen

  • in Deutschland ca. 35 000 Menschen (ISS >15)

    • durchschnittlich 9 – 10 Tage intensivmedizinisch

    • ca. 3 Wochen stationär behandelt

  • 1 % aller Notarzteinsätze

  • Verkehrsunfälle ~ 60 %

  • Sturz aus > 3 m Höhe ~ 15 %

  • Suizid ~ 6 %

  • penetrierendes Trauma (Schuss-, Stichverletzung) ~ 4 %

Definition Polytrauma

  • mehrere gleichzeitig erlittene Verletzungen verschiedener Körperregionen

  • wobei mindestens eine Verletzung oder die Kombination mehrerer Verletzungen lebensbedrohlich ist

    • Definition nach Tscherne

  • Nachteile der Definition nach Tscherne

    • keine Differenzierung der Verletzungsschwere

    • keine Vergleichbarkeit der Verläufe

    • Verletzungsmuster ist nicht statistisch erfassbar

ein Polytrauma liegt vor bei

  • einer Verletzung mit einem Schweregrad nach Injury Severity Score (ISS) von mindestens 16 Punkten

  • zusätzlich gilt die Definition nach Tscherne

  • ein Barytrauma liegt vor bei

    • einer Verletzung in nur einer Körperregion mit einem ISS > 16

GCS

Einteilung nach Glasgow Coma Scale (GCS)

  • leichtes SHT (SHT 1. Grades)

    • GCS 13 – 15 Punkte

    • Commotio cerebri

    • sofortige kurzfristige Bewusstseinsstörung bis zu einer Stunde

  • mittelschweres SHT (SHT 2. Grades)

    • GCS 9 – 12 Punkte

    • Contusio cerebri

    • längere Bewusstlosigkeit/Bewusstseinseintrübung bis zu 24 Stunden

  • schweres SHT (SHT 3. Grades)

    • GCS < 8 Punkte

    • Compressio cerebri

    • Bewusstlosigkeit/Bewusstseinseintrübung länger als 24 Stunden

Glasgow Coma Scale

Anforderung

Reaktion

Punkte

Augen öffnen

spontanes öffnen

4

 

öffnen auf Ansprache

3

 

öffnen auf Schmerzreize

2

 

keine Reaktion

1

verbale Reaktion

orientiert

5

 

verwirrt, desorientiert

4

 

zusammenhangslose Worte

3

 

unverständliche Laute

2

 

keine verbale Reaktion

1

motorische Reaktion

befolgt Aufforderung

6

 

gezielte Schmerzabwehr

5

 

Massenbewegungen (ungezielte Schmerzreaktion)

4

 

Beugereaktion

3

 

Streckreaktion

2

 

keine Reaktion

1

  • Augen öffnen

    • spontan 4 Punkte

    • auf Aufforderung 3 Punkte

    • auf Schmerzreize 2 Punkte

    • kein 1 Punkt

  • beste verbale Reaktion

    • konversationsfähig

      • orientiert 5 Punkte

      • desorientiert 4 Punkte

    • inadäquat 3 Punkte

    • unverständliche Laute 2 Punkte

    • keine 1 Punkt

  • beste motorische Reaktion

    • auf Aufforderung 6 Punkte

    • auf Schmerzreiz

      • gezielt 5 Punkte

      • normale Beugeabwehr 4 Punkte

      • Beugesynergismen 3 Punkte

      • Strecksynergismen 2 Punkte

      • keine 1 Punkte

  • mögliche Punktzahl 3 – 15 Punkte

  • bei Punkten unter 8 sollte der Patient vor Ort intubiert werden

Glasgow Outcome Scale

Patient verstorben

1

apallisches Syndrom

2

schwere Behinderung

zur Bewältigung des täglichen Lebens auf ständige Hilfe angewiesen

3

mäßig behindert

4

keine/minimale Behinderung

5

Insbruck-Koma-Skala (IKS)

  • Skala zur Beurteilung der Komatiefe

Merkmal

Punktwert

Bedeutung

Merkmal

Punktwert

Bedeutung

Reaktion auf akustischem Reiz

   

Pupillenweite

   
 

3

Zuwendung

 

3

normal

 

2

besser als Streckreaktion

 

2

verengt

 

1

Streckreaktion

 

1

erweitert

 

0

keine Reaktion

 

0

weit

Reaktion auf Schmerz

   

Pupillenreaktion

   
 

3

gerichtet Abwehr

 

3

ausgiebig

 

2

besser als Streckreaktion

 

2

unausgiebig

 

1

Streckreaktion

 

1

Spur

 

0

keine Reaktion

 

0

Fehlend

Körperhaltung, -bewegung

   

Bulbusstellung und –bewegung

   
 

3

normal

 

3

optisches Folgen

 

2

besser als Streckreaktion

 

2

Bulbuspendeln

 

1

Streckreaktion

 

1

divergent, wechselnd

 

0

schlaff

 

0

divergent, fixiert

Augenöffnen

   

orale Automatismen

   
 

3

spontan

 

2

spontan

 

2

auf akustischen Reiz

 

1

auf äußere Reize

 

1

auf Schmerzreiz

 

0

keine

 

0

fehlend

     

Edinburgh 2 Coma Scala (E2CS)

  • Verlaufserfassung von Patienten nach SHT und neurochirurgischen Eingriffen

  • Ziel

    • bestmögliche Antwort auf maximalen Reiz

Stimulus

beste Antwort

Punkte

A: zwei Fragen

  • Monat?

  • Alter?

beide Fragen richtig beantwortet

eine Frage richtig beantwortet

keine Frage richtig beantwortet

0

1

2

B: zwei Kommandos

  • schließen und öffnen der Hand

  • schließen und öffnen der Augen

beide Reaktionen auf Aufforderung richtig

eine Reaktion auf Aufforderung richtig

keine Reaktion auf Aufforderung richtig

3

4

5

C: Schmerzreiz

lokale Reaktion

Flexion als Reaktion

Extension als Reaktion

keine Reaktion

6

7

8

9

Rancho los Amigos Scale (RLAS)

  • Skala zur Beschreibung von Funktionszuständen

  • Ziel

    • Behandlungs- und Betreuungsziele zu erstellen

  • kommt aus der Pädiatrie

frei gehfähig

1

gehfähig mit Hilfe

2

frei sitzfähig

3

sitzfähig mit Hilfe

4

nicht sitzfähig

5

Koma-Remissions-Skala (KRS)

  • charaktisiert die Schwere der Beeinträchtigung

Erweckbarkeit/Aufmerksamkeit

Punkte

Aufmerksamkeit für 1 Minute oder länger

5

Verweildauer auf Reiz (länger als 5 Sekunden)

4

Hinwendung zum Reiz

3

Augenöffnen spontan

2

Augenöffnen auf Schmerzreiz

1

keine

0

Motorische Antwort

 

spontanes Greifen (auch im Liegen)

6

gezielte Abwehr auf Schmerzreiz

5

Körper-Haltereaktion erkennbar

4

Ungezielte Abwehr auf Schmerzreiz

3

Beugesynergismen

2

Strecksynergismen

1

keine

0

Reaktion auf akustischen Reiz

 

erkennt vertraute Stimme, Musik, etc.

3

Augenöffnen, Kopfwenden, evtl. Lächeln

2

vegetative (Schreck-) Reaktion

1

keine

0

Reaktion auf visuellen Reiz

 

erkennt Bilder, Personen, Gegenstände

4

verfolgt gezielt Bilder, Personen, Gegenstände

3

fixiert Bilder, Personen, Gegenstände

2

gelegentliches zufälliges Anschauen

1

keine

0

Reaktion auf taktile Reize

 

erkennt durch Betasten/Fühlen

3

tastet spontan, greift gezielt

jedoch ohne Sinnesverstand

2

auf passive Berührung nur vegetativ

1

keine

0

sprechmotorische Antwort

 

mindest ein verständlich artikuliertes Einzelwort

3

unverständliche (unartikulierte) Äußerungen (Laute)

2

Stöhnen, Schreien, Husten

1

keine Phonation oder Artikulation hör-/erkennbar

0

präklinische Versorgung

  • stay and play

    • bei Schädelhirntrauma als führende Verletzung

    • wenn die Indikation zur Anlage einer Thoraxdrainage besteht

  • stay and stabilize

  • scoop and run

    • penetrierende Verletzungen

    • stumpfes Trauma

      • wenn Verletzungen großer Gefäße vorliegen oder der Verdacht auf stammnahe Blutungen bei Vorliegen eines Hochrasanztraumas besteht

    • generell führt „scoop an run“ zu einer Reduktion der Rettungszeit

    • Studien zeigten eine Reduktion der Letalität von Unfallverletzten

  • load and run

  • treat and run

    • Kombination der zuvor genannten Strategien

    • Ziel ist das möglichst schnelle Erreichen des Krankenhauses

      • ohne nötige Maßnahmen zu versäumen

        • die Zeit an der Einsatzstelle beträgt maximal 20 Minuten

        • Diagnostik und Therapie am Notfallort beschränken sich auf lebensrettende Maßnahmen

präklinische Versorgung Polytrauma

  • die Perfusion lebenswichtiger Organe erfordert ein Minimum an Kreislauffunktion

    • kritische Werte

      • systolischer Blutdruck < 90 mmHG

      • MAD < 65 mmHG

  • die Sinnhaftigkeit der traditionell aggressiven Volumengabe bei Schwerverletzten ist durch Studien in die Diskussion geraten

    • die zugrunde liegende Überlegung

      • bei präklinisch nicht kontrollierbarer Blutung – besonders ins Körperinnere – verstärkt eine Normalisierung von hypotonen Blutdruckwerten die Blutverluste und verschlechtert zudem aufgrund der Hämodilution die Blutgerinnung

  • Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma und erhöhtem Hirndruck benötigen zur Aufrechterhaltung der zerebralen Perfusion zumindest normotone Kreislaufverhältnisse

Schockraumalgorithmus

  • um einen optimalen Diagnostik- und Behandlungsablauf zu gewährleisten, sind auf die Klinik zugeschnittene schriftliche Leitlinien (SOP, Schockraum Algorithmus) erforderlich

  • dabei sind der Ablauf und Zuständigkeit jeder einzelnen beteiligten Person festzulegen

  • der Traumaleader (Unfallchirurg) über nimmt die Leitung und Koordination

  • um zu vermeiden, dass sich die beteiligten Disziplinen gegenseitig behindern, sollten die Arbeitsabläufe abgesprochen werden

Vitalcheck erfolgt nach dem A-B-C-D-E-Schema

  • Airway

    • Atemweg

      • frei

      • verlegt

  • Breathing

    • Atmung

      • normal

      • schnell

      • Apnoe

  • Circulation

    • Kreislauf

      • Kapillarfüllung beachten

  • Disabilities

    • neurologische Schäden

      • Verwirrtheit

      • Lähmungen

  • Environment

    • Umgebungs-Faktoren

Schockraum-Team

  • zur Polytraumaversorgung sollen feste Teams (sog. Schockraumteams) nach vorstrukturierten Plänen arbeiten und/oder ein spezielles Training absolviert haben

  • das Basis-Schockraum-Team soll aus mindestens drei Ärzten (2 Chirurgen, 1 Anästhesist) bestehen

    • wobei mindestens ein Anästhesist und ein Chirurg Facharztstandard haben sollen

  • Traumazentren sollen erweiterte Schockraumteams vorhalten

  • für die weitere Versorgung notwendige Oberärzte sollen nach ihrer Anforderung innerhalb der nächsten 20 – 30 Minuten anwesend sein

ATLS – Advanced Trauma Life Support

  • zuerst behandeln, was zuerst tötet

  • treat first what kills first

  • ATLS ist ein weltweites Ausbildungskonzept, das ein standardisiertes, prioritätenorientiertes Schockraummanagement von Traumapatienten lehrt

  • über allem steht der Gedanke

    • Sekundärschäden zu vermeiden

    • die Zeit nicht aus den Augen zu verlieren

    • eine gleich bleibende Qualität der Versorgung zu sichern

  • der Kurs vermittelt hierzu ein systematisches Wissen, Techniken, Fertigkeiten und Verhalten in Diagnostik und Therapie

  • die Kurse richten sich an alle Fachrichtungen, die an der Traumaversorgung im Schockraum beteiligt sind

Kritik ATLS

  • die Notwendigkeit einer Prioritätenorientierten standardisierten Behandlung wird allgemein akzeptiert

  • Kritiker des ATLS-Konzeptes weises darauf hin, dass ein Nutzen für den Patienten und eine Verbesserung der Prognose bisher jedoch nicht nachgewiesen werden konnte

European Trauma Course

  • die Übernahme des amerikanischen ATLS wird in Europa unterschiedlich bewertet

  • während es in verschiedenen Ländern (UK, Niederlande, Schweiz) Bestandteil der ärztlichen Ausbildung ist, wird das Konzept mitunter kritisch bewertet

  • aufgrund der diskutierten Schwächen von ATLS hat auf Initiative des European Resuscitation Council die europäische Trauma-Arbeitsgruppe ein europäisches interdisziplinäres Alternativkonzept, den europäischen Traumakurs(European Trauma Course) entwickelt

ETC (European Trauma Course)

  • für die Traumaversorgung soll ein effektiv organisiertes interdisziplinäres Team bereit stehen

  • das Team soll kompetent, gut geführt und kooperativ arbeiten

  • Evidenz basierte Leitlinien sollen in das Konzept der Traumabehandlung einfließen

  • Traumamanagement folgt hier nicht mehr strikt der herkömmlichen A, B, C, D, E-Einteilung, vielmehr soll eine an den Patienten angepasste und simultane Versorgung verschiedener Traumafolgen organisiert werden

Primary Survey

  • orientierende Ganzkörperuntersuchung des entkleideten Patienten, entsprechend dem „Primary Survey“ des ATLS-Konzeptes (American College of Surgeons Committee on Trauma) durch den leitenden Unfallchirurgen/Chirurgen

  • abhören des Thorax (beidseitig)

  • neurologische Untersuchung

    • ggf. durch Neurochirurgen, Neurologen

    • die wiederholte Erfassung und Dokumentation von Bewusstseinslage, mit Pupillenfunktion und Glasgow-Coma-Scale (Motorik bds.)

  • legen weiterer venöser Zugänge/sofortige Blutabnahme für die Laboruntersuchungen einschließlich Blutgruppenbestimmung und Anforderung von Blutkomponenten

neurologische Untersuchung

  • Erfassung und Dokumentation von

    • Bewusstseinsklarheit

    • Bewusstseinstrübung oder Bewusstlosigkeit

    • Pupillenfunktion

  • motorische Funktionen der Extremitäten mit seitengetrennter Unterscheidung an Arm und Bein

    • ob keine, eine unvollständige oder eine vollständige Lähmung vorliegt

  • sofern keine Willkürbewegungen möglich sind

    • Reaktion auf Schmerzreize prüfen

    • hierbei sollte auf das Vorliegen von Beuge- oder Strecksynergismen geachtet werden

  • liegt keine Bewusstlosigkeit vor, sind zusätzlich Orientierung, Hirnnervenfunktion und Sprachfunktion zu erfassen

  • wiederholte Dokumentation von Pupillomotorik und GCS

Basisdiagnostik

  • standardisierte sonographische Untersuchung

    • FAST

      • focussed

      • assessment with

      • sonography of

      • trauma

  • freie abdominelle, retroperitoneale und perikardiale Flüssigkeit

    • insbesondere bei instabiler Kreislaufsituation

  • notfallmäßige operative Intervention notwendig

  • Röntgen-Nativ-Diagnostik

    • Thorax

    • Becken

    • HWS

  • Basisdiagnostik sollte innerhalb von 10 Minuten abgeschlossen sein

  • falls keine dringlichen Indikationen für eine notfallmäßige operative Intervention und/oder Ganzkörper-CT-Untersuchung vorliegen, schließt sich im Schockraum die elektive Röntgendiagnostik bei klinisch vermuteten Faktoren an

  • V. a. Thorax Trauma

    • eigentlich immer

      • 12-Kanal-EKG

      • Troponin im Serum

        • 8 – 12 Stunden später wiederholen

CT-Untersuchung

  • bei stabilen Kreislaufverhältnissen erfolgt im Anschluss an die Basisdiagnostik die CT-Diagnostik

    • welche innerhalb von 30 Minuten begonnen werden sollte

    • Schädel-CT

    • Halswirbelsäule

    • Thorax, Abdomen und Becken mit Kontrastmittel

  • Indikationen für CT-Untersuchung

    • Schädel

      • SHT mit GCS< 14

    • Thorax

      • nachgewiesenes oder vermutetes Thoraxtrauma

    • Abdomen

      • nachgewiesenes oder vermutetes Abdominaltrauma

    • HWS

      • schweres SHT (GCS < 9) und/oder nachgewiesene oder vermutete HWS-Verletzung

    • LWS/BWS

      • nachgewiesene oder vermutete Verletzung

    • Becken

      • nachgewiesene oder vermutete Verletzung

Trauma Leitlinie: Empfehlungen für die Gerinnungstherapie

  • die Thrombelastografie bzw. –metrie kann zur Steuerung der Gerinnungsdiagnostik und –substitution, durchgeführt werden

  • bei Patienten, die aktiv bluten kann bis zur chirurgischen Blutstillung eine permissive Hypotension (mittlerer arterieller Druck ~ 65 mmHG, systolischer arterieller Druck ~ 90 mmHG) angestrebt werden

    • dieses Konzept ist bei Verletzungen des zentralen Nervensystems kontraindiziert

  • die Auskühlung des Patienten sollte mit geeigneten Maßnahmen vermieden und therapiert werden

  • eine Azidämie sollte vermieden und durch eine geeignete Schocktherapie behandelt werden

  • eine Hypokalzämie < 0,9 mmol/l sollte vermieden und kann therapiert werden

  • ein spezifisches Massentransfusionsprotokoll sollte eingeführt und fortgeführt werden

  • bei einem aktiv blutenden Patienten kann die Indikation zur Transfusion bei Hämoglobinwerten unter 10 g/dl bzw. 6,2 mmol/l gestellt und der Hämatokritwert bei 30 % gehalten werden

  • wird die Gerinnungstherapie bei Massentransfusion durch die Gabe von FFPs durchgeführt, sollte ein Verhältnis von FFP : EK im Bereich von 1 : 2 bis 1 : 1 angestrebt werden

  • eine Substitution von Fibrinogen sollte bei Werten von < 1,5 g/l (150 mg/dl) durchgeführt werden

  • damit die gerinnungsaktiven Substanzen auch entsprechend wirken können, sollten folgende Voraussetzungen gegeben sein

    • pH-Wert > 7,2

    • Körpertemperatur > 35° C

    • ausreichende zelluläre Gerinnungsbestandteile

    • freies Kalzium

  • folgende Situationen müssen verhindert werden

    • Acidose

    • Hypothermie

      • Patienten im Schockraum auf Wärmedecke lagern

    • Hypokalzämie

Im Schockraum

  • Infusionstherapie mit warmen balancierten Kristalloiden

  • Verwendung einer Heizmatte

  • Verwendung von Infusions- und Transfusionswärmer

bei starkem Blutverlust

  • Tranexamsäure beim Polytrauma frühzeitig

  • Fibrinogen

  • FFP

  • Calcium nach BGA

  • Thrombozytenkonzentrat rechtzeitig bestellen

  • PPSB

  • Gerinnungsdiagnostik

  • BGA-Kontrollen

Schädelhirnverletzungen

  • Schädelhirntraumata sind bis zum frühen Erwachsenenalter die häufigste Todesursache

  • Hirngewebe hat die geringste Sauerstoffmangeltoleranz aller Organe

    • die Rechtzeitigkeit der Behandlung ist daher häufig entscheidend für das Überleben bzw. das Ausmaß der bleibenden Behinderung des Verletzten

  • leider kommt es noch immer zu Todesfällen

    • weil nach einem SHT keine (rechtzeitige) Diagnostik erfolgt oder ein SHT unerkannt bleibt

Einteilung

  • geschlossenes SHT

    • ohne Duraverletzung

  • offenes SHT

    • mit Duraverletzung und Liquorrhoe

Schwere des Schädel-Hirn-Traumas nach GCS-Werten

Einteilung nach Glasgow Coma Scale (GCS)

  • leichtes SHT (SHT 1. Grades)

    • GCS 13 – 15 Punkte

    • Commotio cerebri

    • sofortige kurzfristige Bewusstseinsstörung bis zu einer Stunde

  • mittelschweres SHT (SHT 2. Grades)

    • GCS 9 – 12 Punkte

    • Contusio cerebri

    • längere Bewusstlosigkeit/Bewusstseinseintrübung bis zu 24 Stunden

  • schweres SHT (SHT 3. Grades)

    • GCS < 8 Punkte

    • Compressio cerebri

    • Bewusstlosigkeit/Bewusstseinseintrübung länger als 24 Stunden

Diagnostik SHT

  • die kraniale CT gilt als Standard und ist bei schädelhirnverletzten Patienten erforderlich, wenn folgende Befunde vorliegen = absolute Indikation

    • Koma

    • Bewusstseinsstörung

    • Amnesie

    • andere neurologische Störungen

    • erbrechen

      • wenn ein enger zeitlicher Zusammenhang zur Gewalteinwirkung besteht

    • Krampfanfall

    • klinische Zeichen oder röntgenologischer Nachweis einer Schädelfraktur

      • Verdacht auf Impressionsfraktur und/oder penetrierende Verletzungen

    • Verdacht auf Liquorfistel

    • bei Hinweisen auf eine Gerinnungsstörung

      • Fremdanamnese

      • Marcumarpass

      • nicht sistierende Blutung aus oberflächlichen Verletzungen usw.

  • immer HWS-CT zusätzlich mitmachen

fakultative Indikation CT

  • eine kraniale CT sollte in Zweifelsfällen durchgeführt werden (fakultative Indikation), z. B. bei

    • unklaren Angaben über die Unfallanamnese

    • starken Kopfschmerzen

    • Intoxikation mit Alkohol oder Drogen

    • Hinweisen auf ein Hochenergietrauma

      • als solche gelten nach ATLS eine

        • Fahrzeuggeschwindigkeit > 60 km/h

        • eine große Deformität des Fahrzeugs

        • das Eindringen von > 30 cm in die Passagierkabine

        • eine Bergungsdauer aus dem Fahrzeug > 20 min

        • ein Sturz > 6 m

        • ein Überrolltrauma

        • eine Fußgänger- oder Motorradkollision mit > 30 km/h

        • Trennung des Fahrers vom Motorrad

Hirndruck

  • CPP = MAD – ICP

    • CPP

      • = cerebraler Perfusionsdruck

    • MAD

      • = mittlerer arterieller Druck

    • ICP

      • = intracranieller Druck

Definition Hirndruck

  • erhöhter ICP

    • ICP (Mitteldruck)

      • Werte > 20 mmHG

        • gemessen mittels EVD oder Parenchymsonde

  • Leitlinie der Brain Trauma Foundation 2007

    • Messung des intrakraniellen Drucks bei Patienten mit schwerem SHT (GCS < 9) und Pathologika im CCT empfohlen

Basismaßnahmen

  • die Basistherapie ist unabhängig von der Ursache einer ICP-Erhöhung

  • Zugänge

    • ZVK

      • mindestens 3-lumig

    • arterielle Blutdruckmessung

    • Magensonde

    • Blasenkatheter mit Temperaturmessung

    • spätestens ab GCS < 9

      • Endotrachealtubus

        • maschinelle Beatmung

        • etCO2-Messung

Optimierung der zerebralen Drainage

  • achsengerechte Oberkörperhochlagerung

    • 15 – 30°

  • keine Kompression der Halsvenen

  • keine Seitenlagerung

  • keine Bauchlagerung

  • Cave

    • orthostatische Hypotension bei latenter Hypovolämie

  • bei Beatmung PEEP so niedrig wie möglich

  • oberen inspiratorischen Druck begrenzen

  • mittleren Beatmungsdruck so niedrig wie möglich halten

  • PCV (BIPAP) häufig hilfreich

  • Normoxämie

    • hochnormale Oxygenierung

      • PaO2 ~ 100 – 120 mmHG

      • O2-Sättigung > 90 %

    • keinesfalls SaO2 < 60 mmHg

    • längerfristiger Einsatz einer hohen FiO2 ist zu vermeiden

  • Normoventilation = Normokapnie

    • paCO2 35 – 38 mmHG

    • bei Beatmungsproblemen im Rahmen der lungenprotektiven Beatmung

    • keine permissive Hyperkapnie zulassen

      • auch kein Recruitmanöver (Lachmann) anwenden

  • Normovolämie

    • ZVD 6 – 10 mmHG

    • niedrigstmöglichen ZVD anstreben

      • ohne die anderen Ziele zu gefährden

    • Besser

      • PiCCO

Normotension und ausreichender Perfusionsdruck

  • wenn ICP-Messung vorhanden

    • Ziel

      • CPP 50 – 70 mmHG und ICP < 20 mmHG

    • wenn CPP < 50 mmHG und ICP < 20 mmHG

      • Volumen

      • Arterenol

    • wenn CPP < 50 mmHG und ICP > 20 mmHG

      • Senkung des ICP

        • Manitol

        • kurzfristige Hyperventilation

        • ggf. Einzeldosen Trapanal

  • wenn keine ICP-Messung vorhanden

    • Ziel

      • RR syst. > 120 mmHG und MAP > 70 mmHG

    • wenn MAP > 130 mmHG

      • RR-Senkung

        • Ebrantil

        • Clonidin

    • wenn MAP < 70 mmHG

      • Volumen

        • Kristalloide

        • Kolloide

      • Arterenol

  • Cave

    • auch kurze RR-Abfälle dürfen nicht toleriert werden

  • wichtigstes Ziel

    • kein Abfall des systolischen Blutdruckes unter 90 mmHG

    • zu keiner Zeit

    • auch nicht kurz

  • Normoglykämie

    • BZ 80 – 140 mg/dl

    • 2 stündlich BZ-Kontrollen

    • ggf. Insulin-Perfusor nach Hausstandard

  • Normothermie

    • Temperaturkontrolle

      • Ziel

        • Normothermie

          • < 37,5° C

    • vorsichtige Wiedererwärmung bei Hypothermie

    • Hyperthermie medikamentös und physikalisch konsequent behandeln

    • milde Hypothermie (bis 35,5° C) zur Zeit in der Diskussion

    • Hirnprotektion durch Stoffwechselreduktion – meist ultima ratio bei schwer therapierbaren Hirndrucksteigerungen

    • Nebenwirkungen

      • Erhöhung der Blutviskosität

      • Störung der Thrombozytenfunktion

      • Suppression der Immunantwort

      • Auftreten von Arrhythmien

  • Normonatriämie

    • Ziel

      • Serumnatrium 136 – 148 mmol/l

    • bei Hyponatriämie und Hypovolämie

      • NaCl-Perfusor 1 Molar oder NaCl 20 %-Zusatz in Infusion

      • Vorsicht

        • Na-Konzentration ~ 0,6 mmol/l/h anheben

      • Gefahr der zentralen pontinen Myelinolyse

      • nicht überkorrigieren

        • Ziel zunächst 130 mmol/l

  • bei Hyponatriämie und Hypervolämie

    • Furosemid

  • bei Hypernatriämie und Hypovolämie

    • vorsichtige Flüssigkeitssubstitution

      • Ringerlösung

      • G 5 %

      • je nach Elektrolytlage und Bilanzierung

    • Kontrolle von Elektrolyten und Blutzucker

    • ggf. Kaliumsubstitution über Perfusor

suffiziente Analgosedierung

  • Sufenta

  • Fentanyl

  • Midazolam

  • Propofol

  • adäquate Sedierungstiefe

    • kein Husten

    • kein Pressen

  • ggf. Bolusgaben vor endotrachealem Absaugen

  • Ketanest S – nur bei beatmeten Patienten und normalen CO2-Partialdrücken

Osmotherapie mit Osmofundin

  • Osmofundin 15 % : 1 ml = 150 mg = 0,15 g

  • Dosis

    • 0,25 – 1 g/kg KG über 15 – 30 Minuten

  • Wiederholung alle 4 – 6 Stunden

    • maximal alle 2 Stunden

  • maximale Tagesdosis 4 g/kgKG/D

  • Kombination mit Schleifendiuretikum (Furosemid) = Wirkungsverstärkung

  • Beispiel

    • 0,25 g/kg ist bei 75 kg Patient 125 ml Osmofundin 15 %

  • tägliche Kontrolle der Serumosmolalität

    • max. 320 mosmol/kg H2O

  • Cave

    • Flüssigkeitsverluste

    • Elektrolytverschiebungen

    • Rebound Phänomen

    • akutes Nierenversagen

Mannitol

  • sollte weder

    • als Teil eines rigiden, präventiven Zeitschemas

  • noch kontinuierlich über Perfusor appliziert werden

  • vielmehr ist in Phasen pathologischer Hirndruckwerte die Gabe

    • als Kurzinfusion (0,25 – 1 g/kg – 1) indiziert

      • ohne eine Tagesdosierung von 4 g/kg/d bzw.

      • eine Plasmaosmolarität von 320 mosm/kg (Gefahr der akuten renalen tubulären Nekrose) zu überschreiten

  • die Sorge, durch Infusion von Mannitol ein „Rebound Phänomen“ durch Akkumulation der Substanz im Interstitium auszulösen, scheint bei defekter Blut-Hirn-Schranke und einer Therapiedauer von mehr als vier Tagen gerechtfertigt zu sein

hypertone NaCl-Lösung

  • günstigere Wirksamkeit im Vergleich zu Mannitol

kurzfristige Hyperventilation

  • Hyperventilation wird nur therapeutisch zur Senkung der erhöhten ICP eingesetzt

    • nicht prophylaktisch

  • nur zur kurzfristigen Behandlung von Hirndruckspitzen

    • maximal sechs Stunden

  • PaCO2 30 – 32 mmHG nur bei nicht anders therapierbaren ICP-Anstiegen

    • Cave

      • Hyperventilation paCO2 unter 30 mmHG

        • deutlich zerebrale Vasokonstriktion

        • Gefahr der Ischämie

Barbiturate (altes Konzept)

  • dosisabhängige Senkung des zerebralen Stoffwechsels

  • reaktive Vasokonstriktion

    • Senkung

      • der Hirndurchblutung

      • des zerebralen Blutvolumens

      • ICP

    • Neuroprotektion

  • Dosis

    • Thiopental initial 5 mg/kg KG als Bolus

      • dann 3 – 8 mg/kg/h als Perfusor

        • maximale Dosis 10 mg/kg/h

    • nur unter kontinuierlicher EEG-Überwachung

      • Dosis-Erhöhung bis zum Burst-Suppression EEG-Muster

  • neueres Konzept

    • Burst-Suppression durch (tiefe) Propofol Sedierung

  • Nebenwirkung

    • Hypotonie

      • kritische Reduktion des CPP

    • Hypernatriämie

    • Leberschädigung

    • Myokardschädigung

    • Leukozytensuppression

    • erhöhtes Risiko nosokomialer Infektionen

  • Hochdosis-Barbiturattherapie

    • Einsatz bei Patienten mit erhöhtem ICP

      • die nicht auf eine maximale chirurgische oder konservative Therapie ansprechen

  • prophylaktische Gabe ist nicht indiziert

operative Maßnahmen

  • Indikationsstellung durch Neurochirurg

    • Liquordrainage bei Liquoraufstau

      • Hydrocephalus

    • Entlastungskraniotomie

Schlaganfall

  • ischämisch

    • Zeitfenster für Lyse wichtig

  • hämorrhagisch

    • ICB

    • SAB

    • für die Anamnese wichtig

      • Therapie mit Antikoagulanzien

Schweregrad

 

Grade von WFNS oder HUNT und HESS

entspricht Glasgow-Coma-Scale

I

leichter Kopfschmerz und/oder Meningismus (Nackensteifigkeit)

keine neurologischen Ausfälle

15

II

mäßiger bis schwerer Kopfschmerz/Meningismus, keine neurologischen Ausfälle außer Hirnnervenstörungen (hier in Kombination!)

keine Bewusstseinsveränderungen

13 – 14

III

Somnolenz oder Verwirrtheit und/oder neurologische Ausfälle

13 – 14

IV

Sopor, schwere neurologische Ausfälle

Vegetative Störungen

7 – 12

V

Koma (Bewusstlosigkeit)

Strecksynergismen

moribunder Patient

 

Diagnostik

  • Lumbalpunktion

    • blutiger Liquor

  • CT-Angio

  • Angiographie

SAB-Therapie

  • Vermeidung von Vasospasmen durch Homöostase

    • + MAD > 80 mmHG CPP > 60 mmHG

    • + Nimodipin

      • Calcium Antagonist

  • bei (drohendem) Hydrocephalus

    • externe Ventrikeldrainage (EVD)

epidurales Hämatom

  • entsteht aufgrund einer intrakraniellen Blutung in den Epiduralraum zwischen Schädelknochen und Dura mater

  • Ursache

    • Trauma

      • meist mit Fraktur der Schädeldecke

  • zwei Formen werden unterschieden

    • beim arteriellen Epiduralhämatom reißen die innen auf dem Schädelknochen liegenden arteriellen Gefäße

      • z. B. Arteria meningea media

    • in etwa 70 % der Fälle folgt ein symptomarmes oder symptomfreies Intervall (Latenz) für Minuten bis Stunden

      • welches aber auch fehlen kann

  • bei einem venösen Frakturhämatom sickert bei einer Fraktur des Schädelknochens venöses Blut aus dem Bruchspalt in den Epiduralraum

subdurales Hämatom

  • ein Bluterguss unter der harten Hirnhaut zwischen Dura mater und Arachnoidea

  • das akute subdurale Hämatom tritt bei traumatischen Schädelverletzungen auf

  • das chronische Subduralhämatom entsteht meist durch leichte Schädel-Hirn-Traumata nach mindestens zwei Wochen, wobei in 50 % der Fälle kein Trauma zu eruieren ist

    • hohes Alter und Gerinnungshemmung

      • Medikamente

      • alkoholische Leberschädigung begünstigen seine Entstehung

    • bei älteren Menschen kommt es zu einer physiologischen Hirnvolumenminderung und somit zu einem Zug an den Brückenvenen, die dann durch leichte Traumen beschädigt werden können

  • Therapie bei größerer Raumforderung

    • Trepanation

    • Hämatomausräumung

operative Maßnahmen

  • bei jeder raumfordernden, den ICP deutlich erhöhenden einseitigen Läsion sollte deren operative Entfernung möglichst frühzeitig erfolgen, wenn nicht die Gesamtprognose, Begleiterkrankungen, der Fortschritt des Krankheitszustandes dagegen sprechen

  • dies gilt vor allem für gut erreichbare Läsionen

    • z. B. epi-/subdurales Hämatom

    • oder Kleinhirndurchblutung

  • bei nur unter dem Risiko eines zusätzlichen größeren Traumas erreichbaren Lokalisationen (z. B. Hirnstamm, Thalamus) sollte die Indikation zurückhaltend gestellt werden

  • die Entlastungstrepanation soll bei großen raumfordernden Mediainfarkten prophylaktisch (innerhalb der ersten 48 Stunden nach Symptombeginn) erfolgen

  • bei allen anderen Indikationen kann diese erwogen, jedoch nicht grundsätzlich empfohlen werden

Verlauf und Outcome

  • die Entlassung von der Intensivstation ist möglich, wenn

    • über einen absehbaren Zeitraum (mindestens 24 Stunden) keine Gefahr für eine Hirndrucksteigerung besteht

      • bildgebende Verlaufskontrolle

      • Hirndruckwerte < 20 mmHG

    • der Patient wach

    • hämodynamisch sowie

    • respiratorisch stabil ist

  • das Outcome von Patienten nach einem schweren SHT wird von zahlreichen Faktoren beeinflusst, darunter

    • Alter

    • initialer GCS

    • Hirndruck

  • trotz Fortschritte in der Intensivtherapie und rückläufiger Mortalität ist die Prognose des schweren SHT ungünstig

    • 30 – 40 % der Patienten versterben

    • 2 – 14 % der Patienten überleben im „permanent vegetative state“

    • 10 – 30 % der Patienten bleiben schwer und

    • 17 – 20 % mittelgradig behindert

    • 7 – 27 % der Patienten mit einem schweren SHT erholen sich gut

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