Überwachung und Lagerung während der Operation

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Überwachung und Lagerung während der Operation

Atemwegsmonitoring

  • auf dem Monitor zu erkennen

    • CO2

    • Druck

    • Flow

    • Vt

      • = Atemzugvolumen

    • Frequenz

    • Atemminutenvolumen

    • Peak

    • Plateau

    • PEEP

    • Flow

    • O2-Konzentration

    • I : E

    • Modus

    • Alarmgrenzen

    • Narkosegas

    • FiCO2

    • etCO2

    • FiO2

    • etO2

  • nach erfolgter Intubation bei der Auskultation auch Magen abklären

    • wenn möglich Magen zuerst

  • etCO2

    • gesetzlich vorgeschrieben

    • 35 – 40 mmHG

  • FiCO2

    • Kontrolle des Absorbers

Komponenten in der Anästhesie

Schlaf

Analgesie

Relaxierung

Reflexdämmung

  • Hypnose

  • Propofol (Disoprivan, Klimofol)

  • Barbiturate (Brevimytal, Trapanal

  • Etomidate oder Hypnomidate

  • Gase

  • Opiate

  • Lachgas

  • ((N2O))

  • Ultiva

  • Rapifen

  • Sufentanil

  • Gase

  • depolarisierende Muskelrelaxantien (Succinyl, Pantolax, Lysthenon, Esmeron, Rocuronium, Pancuronium, Vecuronium)

  • nicht depolarisierende Muskelrelaxantien (Tracrium, Nymbex, Mivacron)

  • nur zur Intubation

 

Wirkstärke

  • Basis ist Morphin mit einer Stärke von 1

Gefahren in der Anästhesie

Einleitung

Ausleitung

  • Aspiration

  • Hypoxie

  • Kreislaufprobleme

    • Bradykardie

    • Hypotonie

  • Aspiration

  • Hypoxie

  • Kreislaufprobleme

    • Bradykardie

    • Hypotonie

Antagonisierung

  • Neostigmin

    • Antidot für die meisten Muskelrelaxantien

    • welche Kontraindikation

      • Einwirkzeit

      • Ansatzort

  • Antagonisierung von Opiaten

    • Narcanti

    • Naloxon

      • 0,4 mg/ml

        • 1 : 10 verdünnen

Kapnometrie

Abfall von etCO2

  • Leitparameter für die Ventilation

  • Zielwertnormwerte?

    • Vol %

    • mmHG

  • plötzlicher Abfall auf Null

    • vollständige Diskonnektion vom Atemsystem

    • Ausfall des Beatmungsgerätes

    • komplette Verlegung des Tubus

    • Intubation des Ösophagus

  • plötzlicher Abfall auf niedrige Werte

    • teilweise Undichtigkeiten im Atemsystem

    • teilweise Verlegung des Tubus

      • Beatmungsdruck steigt

  • kontinuierlicher Abfall innerhalb kurzer Zeit

    • plötzlicher RR-Abfall z. B. durch hohe Blutverluste

    • Lungenembolie

      • Luft

      • Fett

      • Thromben

    • Herzstillstand

    • fehlendes CO2

  • AMV hoch und CO2 niedrig

    • Frequenz oder Volumen senken

  • AMV niedrig und CO2 hoch

    • Frequenz oder Volumen erhöhen

  • lungenprotektiv

    • 6 – 8 ml/kg KG

  • Herzfrequenz und Blutdruck

    • bei Bradycardie

      • Gas reduzieren

    • bei Tachycardie

      • Gas erhöhen

  • wenn Intubation durchgeführt

    • erst Blick auf den Patienten, dann erst auf den Monitor

Relaxometrie

  • Überprüfung der Relaxierung

  • TOF

    • = Train of Four

      • mittels eines Gerätes werden Elektrostöße auf die Hand des Patienten abgegeben

      • es wird geschaut, wie oft er innerhalb von vier Stromstößen reagiert

    • Beurteilung der jeweiligen Reaktion

EEG

  • Bei Carotisoperationen

  • möglichst beidseitig

  • nur ein zusätzlicher Parameter

  • umstritten, da störanfällig

  • EEG als Einschub oder einzelnes Gerät

    • drei Elektroden werden am Kopf befestigt

  • BIS

    • = Bispectral Index Sensor

    • Bestimmung der Narkosetiefe und des Bewusstseinsstatus

      • Haut muss fettfrei sein

      • ausgewogene Menge an Gel

      • gute Befestigung

  • Werte

    • 100 – 90

      • wach

      • Erinnerungsvermögen intakt

    • 85 – 65

      • Sedierung

    • 40 – 60 (65?)

      • ausreichende Narkosetiefe bei Allgemeinanästhesie

    • 40 – 35

      • tiefe Narkose

      • fehlendes unbewusstes Erinnerungsvermögen

    • < 40

      • beginnende burst-suppression

    • < 30

      • zunehmende burst-suppression

    • 0

      • Nulllinien-EEG

    • Werte von 40 – 60 gute Narkose

    • Werte 90 – 100 Patient wach

  • Narkosemittel können eingespart werden

  • Beachte

    • einfühlsames umgehen

    • ruhige Atmosphäre

    • der Patient ist ggf. prämediziert

    • Ängste der Patienten

    • ihr seid die Profis

    • Ruhe ausstrahlen

    • mit Namen vorstellen

Blutdruckmessung

  • 2/3 des Oberarmes ist die optimale Messgröße

Einteilung des Narkoserisikos in ASA

  • ASA

    • = American Society of Anaesthesiologists

  • Einstufung des Narkoserisikos

  • 1

    • normal, sonst gesund

  • 2

    • leichte Allgemeinerkrankung ohne Leistungseinschränkung

  • 3

    • schwere Allgemeinerkrankung mit Leistungseinschränkung

  • 4

    • schwere Allgemeinerkrankung, die mit oder ohne Operation das Leben des Patienten bedroht

  • 5

    • Tod innerhalb von 24 Stunden mit oder ohne Operation

Einschleusen des Patienten

  • richtiger Patient

    • Vorname und Geburtsdatum abfragen

  • Nüchternheit

    • essen

    • trinken

    • rauchen

  • welche Op und welche Seite

  • Allergien

  • herausnehmbare Zahnerstatzteile

  • Schmuck

  • Diabetiker

    • IPDM

      • = insulinpflichtiger Diabetes mellitus

    • NIPDM

      • = nicht insulinpflichtiger Diabetes mellitus

    • an Blutzucker denken

  • Papiere kontrollieren

    • Einwilligung

      • Operation

      • Narkose

      • Labor

      • EKG

      • sonstiges

  • Prämedikationsmedikamente und deren Wirkung

  • Checkliste ausfüllen

Schwerpunkt der Einschleusung zur Operation

  • richtiger Saal

  • richtiger Patient

  • richtiger Tisch

  • richtige Zeit

Arm lagern

  • der Unterarm soll komplett aufliegen oder das Ellenbogengelenk frei

    • N. ulnaris-Schädigung

  • den Arm nicht über 90 ° auslagern

    • Plexusschaden

  • Arm liegt in entspannter Ruheposition

  • das Handgelenk und die Finger in natürlicher Haltung

  • gut polstern

    • Gelauflagen

  • Nervenschäden durch eine falsche Armlagerung

    • N. radialis – Fallhand

    • N. medianus – Schwurhand

    • N. ulnaris – Krallenhand

    • Missempfindungen

      • z. B. Kribbeln

      • eingeschlafene Hand/Finger

      • Kraftlosigkeit

  • welche Operation

  • welcher Operateur

  • welche Seite

  • Gelmatte

  • Armausleger

  • Knierolle

  • Kopfschale

  • Thoraxkissen

  • Bauchkissen

  • Hilfsmittel werden auf den Patienten angepasst

  • wenn der Patient verkabelt ist, noch einmal Rundumblick

Seitenlage

  • Kopf liegt in einer Ebene mit dem Körper

  • Lagerungskissen verwenden

    • vorgeformt oder Vakuummatratze

  • auf jeden Fall sollte die unten liegende Seite auf Höhe der mittleren Axillarlinie 4. – 6. Rippe unterpolstert werden

  • Tubuskontrolle (Tubustiefe) nach der Lagerung

  • NIBP-Messung am oberen Arm ergeben niedrigere Messergebnisse

  • auf Druckunterschiede achten und beachten

Bauchlage

  • Kopf zur Seite

    • Lagerung auf Gelring oder Polster

    • Gefahr

      • Druck auf Auge und Nase

  • Woodbrige- oder Magiltubus

  • Arme gut lagern

    • Gefahr der Nervenschädigung

      • Armstütze

        • N. ulnaris

        • Schulter

        • Plexuseinklemmung

  • Lagerungskissen

    • Thorax, Becken, Sprunggelenke werden unterpolstert

    • Bauch frei!

  • nach Lagerung

    • Tubuskontrolle

      • Tubustiefe

  • Kopf achsengerecht lagern

  • Woodbrige Tubus wird empfohlen

  • daran denken, dass in Bauchlage der Beatmungsdruck höher ist

  • Bauch frei lagern

    • Diaphragma kann sich besser bewegen

  • obere Hohlvene nicht komprimieren

Beach-Chair Lagerung

  • Besonderheiten für die Anästhesie

  • Blutdruckabfall möglich

  • gutes Volumenmanagement

  • langsames Aufrichten des Patienten

  • Vasopressoren bereithalten

    • Vorbereitung!

  • Kopf achsengerecht lagern

  • Abstand zwischen Kinn und Sternum mindestens 2 – 3 Querfinger

  • Komplikationen

    • Kreislaufdysregulation

    • Luftembolie

    • Volumenproblem

      • dann den Inspirationsdruck erhöhen

Die Lagerung des Patienten

  • für die Lagerung des Patienten ist der Operateur verantwortlich

  • die Anästhesie lagert den Kopf und den Infusionsarm und ist hier verantwortlich

  • sollte der Kopf operiert werden, ist der Operateur verantwortlich

  • die Anästhesie ist beratend

  • ein Team zum Wohle des Patienten

  • Verantwortung ist nicht delegierbar

Entlagerung des Patienten nach der Operation

  • häufig erfolgt die Freigabe zum entlagern des Patienten durch den Anästhesisten

Wärmemanagement

  • die Körpertemperatur liegt zwischen 36,0 – 37,5 °C

  • Hypothermieschwelle ist somit unter 36,0 °C

  • Temperaturmessung ist notwendig und bei aktiver Wärmung zwingend erforderlich

  • Temperatursonden und Messorten nach OP-Eingriff wählen

  • Patienten warm halten ist leichter als sie zu erwärmen

Folgen der Hypothermie

  • kardiale Komplikationen

  • Gerinnungsstörungen

  • Wundheilungsstörungen

  • postoperatives Shivering

    • Steigerung des O2-Verbrauches

  • Patientenwohlbefinden ist im Aufwachraum deutlich beeinträchtigt

  • Zentralisierung

  • Herz-Kreislaufproblematik

  • Elektrolytverschiebung

Arten des Wärmeaustauschs

  • Konduktion

    • Molekül zu Molekül

      • nur bei festen Stoffen

  • Konvektion

    • Moleküle bewegen sich schneller

      • nur Gase und Flüssigkeiten

  • Radiation

    • Wärmestrahlung

      • Infrarot

  • Evaporation

    • Verdunstung von Feuchtigkeit

Umgang mit dem HF-Gerät

Anwendung

  • möglichst nah, aber mit etwa 15 cm Mindestabstand zum OP-Gebiet

  • nicht an Kopf, über Knochen und Gelenken

  • nicht auf geschädigte Haut oder Blutungen

  • nicht an Stellen, an denen sich Flüssigkeiten sammeln

    • unter dem Patienten

  • Druckstellen durch Kabel oder Kabelverbindung vermeiden

  • Strompfad nicht über Implantate leiten

  • vorzugsweise bipolare Technik verwenden

  • bei Herzschrittmacher

    • Abklärung durch Kardiologen

    • Stromfluss über Schrittmacher sollte verkleinert werden

  • Metallschmuck entfernen

  • guter Hautkontakt

Prämedikationsgespräch

  • Aufklärung durch den Anästhesisten

  • Vorerkrankungen

  • Eingriff

  • Risiken für den Patienten werden erfasst und darüber aufgeklärt

  • Einwilligung durch den Patienten

  • prämedizierende Medikamente

    • z. B. Midazolam (Dormicum)

  • Erhebung der ASA-Klassifizierung

  • 30 – 60 Minuten vor Operation erfordert eine gute Organisation

  • Patient soll vor der OP

    • entspannt

    • angstfrei

    • sediert

    • erweckbar

    • kooperativ sein

  • Nüchternheit 6 Stunden vor Wahleingriffen

Auswahl der Narkoseführung

  • grundsätzlich ein Narkoseverfahren bevorzugen, welches die höchste Sicherheit für den Patienten bietet

  • Patientenwünsche berücksichtigen

  • bei Kindern ist die Allgemeinnarkose das Verfahren der Wahl

Mallampati

  • Klassifikation

    • I

      • volle Sichtbarkeit des weichen Gaumens

      • der Uvula

      • und der seitlichen Gaumenbögen

    • II

      • seitliche Gaumenbögen und Spitze der Uvula nicht mehr sichtbar

    • III

      • weicher und harter Gaumen sichtbar

    • IV

      • nur harter Gaumen sichtbar

  • Patient wird aufgefordert, im Sitzen bei neutraler Kopfstellung den Mund maximal zu öffnen

  • die Zunge sollte ohne zu sprechen möglichst weit herausgestreckt werden

  • die Sichtbarkeit der oropharyngealer Strukturen werden dabei in die Klassen I – IV eingeteilt

  • wobei das Risiko für eine schwierige Intubation mit steigender Klasse zunimmt

  • daneben liefert die Messung des thyreomentalen Abstands und der maximalen Mundöffnung

    • Test nach Patil

  • die Überprüfung der Unterkiefer- und Halswirbelsäulenbeweglichkeit

  • sowie die spezielle Prüfung der Beweglichkeit im Atlantookzipitalgelenk wertvolle, klinisch einfach zu erhebende Hinweise zur Einschätzung möglicher Intubationsschwierigkeiten

Cormack-Einteilung

  • Einteilung der Laryngoskopie

  • Sichtbarkeit der Glottis

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