Kinderanästhesie

Kinderanästhesie

allgemeine Besonderheiten

• verschiedene Lebensaltersstufen mit erheblichen Unterschieden bezüglich der

  • Anatomie

  • Physiologie

  • Pathophysiologie

  • sowie der Psychologie

• Betreuung des Kindes

  • aber auch der Eltern

    • Eltern

      • können zur Entspannung beitragen

      • meist eher nicht

• in nicht spezialisierten Kliniken seltene Patienten

  • 12 % aller Narkosen bei Kindern

  • 1 % bei Säuglingen

    • erhöhtes Risiko

• spezielle Kenntnisse und spezielle Ausrüstung notwendig

• höherer Personalaufwand

Lebensaltersstufen

• Neugeborene

  • 1. – 28. Lebenstag

• Säuglinge

  • bis zum Ende des 1. Lebensjahres

• Kleinkinder

  • bis zum Ende des 6. Lebensjahres

• Schulkinder

  • bis zum Ende des 14. (16.) Lebensjahres

• Frühgeborene

  • Geburt vor der vollendeten 37. Schwangerschaftswoche

• small-for-date

  • für das Gestationsalter zu geringes Geburtsgewicht

Richtwerte für das Gewicht im Kindesalter

• Neugeborenes

  • 3,5 kg

• 6 Monate

  • 7 kg

• 1 Jahr

  • 10 kg

• 6 Jahre

  • 20 kg

• 10 Jahre

  • 40 kg

• große Variabilität

Was tun, wenn das Kind weint?

• innere Ruhe bewahren

• eigenen Arbeitsrhythmus anpassen

• das Kind eigene Entscheidungen fällen lassen

  • bedingt

• „Icebreaker“ nutzen

  • Spielzeug

  • Gestaltung der Einleitung

  • Wärme

• basale Stimulation

• wann weinen Kinder

• bei Säuglingen

  • Umgebung muss warm sein

  • kühlen schnell aus

Verminderung von Ängsten

• Ängste der Eltern

  • versterben des Kindes

  • Verhaltensänderung durch das Erlebte

  • Misstrauen der Eltern gegenüber

  • Operationszwischenfälle

  • Verstümmelungen

  • Macht- und Hilflosigkeit

  • Schmerzen des Kindes

• Ängste der Eltern werden häufig auf die Kinder übertragen

Wer profitiert von was? Wer nicht?

• Prämedikation

• die Eltern sind nicht so anxiolytisch wie eine Prämedikation

• Eltern

  • größter Stress ist der Trennungsmoment

• die kindliche Angst korreliert mit dem elterlichen Stress

• „stille“ Kinder unter ca. 4 Jahren profitieren

• Neugeborene – Säuglinge unter 6 Monaten fremdeln nicht und brauchen ihre Eltern nicht

Besonderheiten in der Kinderanästhesie

• Kinder sind keine kleinen Erwachsenen

• es gibt Besonderheiten in der Anatomie und der Physiologie

Besonderheiten des respiratorischen Systems

• keine Einteilung in Mallampati

• relativ großer Kopf

• kurzer Hals

  • Maskenbeatmung erschwert

• große Zunge

• große Tonsillen

• große Epiglottis

• hochstehender Larynx

  • Gefahr der Kompression von außen

• Laryngoskopie/Intubation erschwert

• engste Stelle des Larynx subglottisch

  • bis ~ 8 Jahre

    • Tuben ohne Cuff (?)

• Schleimhaut sehr reagibel

  • Laryngo-/Bronchospasmus häufiger

• kurze Trachea

  • einseitige Intubation eher möglich

• 2 – 3 x höherer Sauerstoffverbrauch als beim Erwachsenen bei vergleichbarer FRC

  • Hypoxiegefahr deutlich größer

• jegliche Vergrößerung des Totraums geht auf Kosten der alveolären Ventilation

  • spezielles Zubehör mit minimiertem Totraum verwenden

  • Verkleinerung des Totraums

  • keine Gänsegurgel wenn möglich

  • kindgerechte Schläuche verwenden

• subkutanes Fettgewebe

  • vermehrt beim älteren Säugling

  • schwierige venöse Punktion

Physiologie

• Spontanatmung via Tubus immer assistieren

  • hoher Atemwegswiderstand

  • damit Gefahr der Erschöpfung

• schlechte Gesamtcompliance

  • führt bei großen Geräte und großen Schläuchen zu Hypoventilation

• physiologische Unreife beim Neugeborenen

• physiologische Nasenatmung

  • stärkere Beeinträchtigung bei partieller Obstruktion durch Schleimhautschwellung

• weitere Besonderheiten

  • kardiovaskuläres System

  • Niere

  • Flüssigkeitshaushalt

  • Wärmehaushalt

    • große Körperoberfläche bezogen auf das Körpergewicht

wichtig zu wissen

• Kinder (besonders sehr kleine) haben eine geringe Apnoetoleranz

• hohe Beatmungsdrücke sind besonders bei Früh- und Neugeborenen schädlich

• Apnoegefahr bei Früh- und Neugeborenen bis zu 24 Stunden postoperativ

• dadurch längere Verweilzeit im Aufwachraum

Frühzeichen von Atemstörungen

• Nasenflügeln

• schwitzen

• Tachypnoe

• Stridor

• Einziehungen

• Schaukelatmung

• Cave

  • bei flacher Atmung nachlassen des Stridor

  • Zyanose oft spät und plötzlich

Spätzeichen von Atemstörungen

• motorische Unruhe

• Somnolenz

• Apathie

• Bradycardie

Besonderheiten in der Pharmakotherapie

• Leber- und Nierenfunktion bei der Geburt noch nicht voll entwickelt

• Verteilungsvolumen für wasserlösliche Medikamente bei jungen Kindern größer

  • somit höhere Dosen dieser Medikamente nötig

• Dosierung anhand des Körpergewichtes unzuverlässig

  • besser anhand der Körperoberfläche

• viele Medikamente haben eine altersbeschränkte Zulassung

• manchmal schneller oder langsamer verstoffwechselt

Prämedikationsvisite

• Vorerkrankungen

• bei Neugeborenen/Säuglingen

  • Schwangerschafts- und Geburtsverlauf

• Vornarkosen

• Familienanamnese

  • je jünger das Kind, desto wichtiger

  • vor allem im Hinblick auf

    • Muskelerkrankungen

    • Allergien

    • Narkosekomplikationen

• Infekte

• Zahnstatus

• Impfstatus

• Voruntersuchungen

• Blutentnahme

• bei Säuglingen

  • Geburtsverlauf

  • Geburtstermin

• besondere Berücksichtigung von Infekten der oberen Luftwege

  • Pseudo-Krupp Attacken

  • Kinderkrankheiten

  • Schutzimpfungen

• klinische Untersuchung und Familienanamnese

  • insbesondere Muskelerkrankungen

    • immer an die maligne Hyperthermie denken

• bei produktivem Husten, deutlich gerötetem Rachen oder eitriger Rhinitis keine elektiven Eingriffe

  • ggf. Rücksprache mit Operateur

• Abstand zu Impfungen bei Wahleingriffen einhalten

  • 3 Tage bei Totimpfstoffen

  • 14 Tage bei Lebendimpfstoffen

• in Kombination mit Ibuprofensaft wirkt Midazolam länger

Sorgerechtsaspekte

• jede ärztliche Behandlung ohne Einwilligung stellt eine Körperverletzung dar

• zuständig für die rechtfertigende Einwilligung bei der Behandlung Minderjähriger sind generell deren gesetzlichen Vertreter

  • in der Regel beide Eltern

• bei Jugendlichen kommt in Abhängigkeit der geistigen und sittlichen Reife und damit der Urteilsfähigkeit des Minderjährigen eine Mitentscheidungsbefugnis des Minderjährigen hinzu

• hier kann es zum Konflikt zwischen elterlichem Sorgerecht einerseits und Selbstbestimmungsrecht des Minderjährigen andererseits kommen

  • z. B. Schwangerschaftsabbruch

• in solchen Fällen muss kumulativ sowohl die Einwilligung der Sorgeberechtigten als auch die Zustimmung des Minderjährigen vorliegen

Prämedikation

• Ziel

  • Anxiolyse

  • Sedierung

• vorzugsweise oral

  • aber auch rektal oder nasal möglich

  • nicht i.m.

• vorzugsweise

  • Midazolam

    • Dormicum

  • aber auch Promethazin

    • Atosil

  • Dikaliumclorazepat

    • Tranxilium

  • Clonidin

    • Catapressan

• orale Gabe von Midazolam ca. eine ½ Stunde vor Narkosebeginn

  • die Wirkung setzt nach ca. 20 Minuten ein und ist dann ca. 20 Minuten optimal

    • Timing

• paradoxe Wirkung von Midazolam nicht selten

• Begleitung des Kindes durch die Eltern

  • wie weit?

• In Kombination mit Ibuprofensaft wirkt Midazolam länger

medikamentöse Prämedikation

• Kinder unter 6 Monaten

  • keine Prämedikation

• Kinder über 6 Monate und bis 28 kg/KG

  • Midazolam in Saftform in einer Dosierung von 0,3 mg bis 0,5 mg/kg oral

  • 0,5 mg – 1 mg/kg KG rektal

• Schulkinder/Jugendliche > 28 kg/KG

  • morgens Tranxilium p.o.

    • 10 mg

• Kleinkinder

  • wenn der orale Zugangsweg nicht möglich ist

    • rektal

    • nasal mit 0,2 mg/kg KG

      • Hilfsmittel

• Emla-Pflaster brauchen 45 Minuten bis Wirkung

verschiedene Möglichkeiten der Standardnarkosen

• A: i.v. Einleitung mit Opiat und Propofol

  • Narkose als TIVA mit Opiat und Propofol

• B: Maskeneinleitung mit Sevofluran

  • balancierte Narkose mit Opiat und Narkosegas

• C: i.v. Einleitung mit Opiat und Propofol

  • balancierte Narkose mit Opiat und Narkosegas

• alle Kombinationen sind gut – anders, aber nicht besser oder schlechter

Sevofluran bei Kindern

• hervorragende Stabilität der Atemwege

• kaum Kardiodepression

• keine Bradykardie bei Einleitung

• gut geeignet zur Maskeneinleitung

• Nachteil

  • unruhige Aufwachphase

• Vorgehen

  • Vapor auf 8 %

  • 100 % Sauerstoff

  • dichte Maske

  • wenig Kraft und Manipulation

  • zur Intubation reichen endtidal 4 %

    • = MAC 1,5

Indikation für den intraossären Zugang

Sofortindikation

• Atem-Kreislauf-Stillstand

• kritische hämodynamische Instabilität vor Anästhesieeinleitung

• schwerer Laryngospasmus

• massive Atemwegsblutung beim Kind ohne liegenden i.v. Zugang und bei schwierigen venösen Verhältnissen

dringliche Indikation

• unaufschiebbare Narkoseeinleitung beim nicht nüchternen Kind mit erfolglosen venösen Punktionsversuchen

• unmögliche periphervenöse Punktion nach Maskeneinleitung

Laryngoskope: Größen

• Macintosh mit gebogenem Spatel

• Größe 0

  • Frühgeborenen und Neugeborene

• Größe 1

  • Säuglinge bis zum 1. Lebensjahr

• Größe 2

  • Vorschulkinder

• Größe 3

  • Schulkinder

  • Jugendliche

• Größe 4

  • große Jugendliche

  • Erwachsene

Tubusgröße

• grober Anhalt

  • kleiner Finger

  • Nasenloch

• Tubusgröße in Charriere = 18 + Alter

• 2 Jahre

  • 20 – 22 Charriere = 4,5 mm

• 6 Jahre

  • 5,5 mm

• immer nächstkleineren und nächstgrößeren Tubus bereitlegen

Einführtiefe

• 7/8/9 cm bei 1/2/3 kgKG oral

  • nasal jeweils Gewicht dazu

• 3 Jahre

  • 13,5 cm oral

  • 16,5 cm nasal

• bis Größe 5,5 cm nur ungeblockte Tuben verwenden, da sonst die Gefahr der bedrohlichen Trachalschleimhautschwellung zu groß ist

• ggf. mit feuchter Mullbinde abstopfen

Überwachung während Anästhesie

• Pulsoximetrie

  • evtl. zweifach

• Kapnometrie

• EKG

• RR-Messung

  • evtl. zweifach

• Körpertemperatur

• Blutzucker Kontrollen

• EEG (?)

• präkordiales Stethoskop

technische Aspekte

• spezielle Systeme zur Beatmung

  • Minimierung des Totraums und des Atemwegswiderstandes

• diverse Variationen

  • z. B. Kuhn-System

    • historisch

• Kreisteil mit kleinen Schläuchen

  • spezielle Winkel- bzw. T-Stücke

  • kleiner Beatmungsbeutel bzw. –balg

  • Volumetrie

  • Manometrie

  • Kapnometrie möglich

• Rendell-Baker bzw. runde Gesichtsmasken

  • Passform

  • Totraum

• Endotrachealtuben

  • in der Regel bis zum 8. Lebensjahr ohne Cuff

Narkoseführung

• Beatmung mit Kreissystem und mit Kinderschlauchset für alle Altersstufen

  • Erwachsenenschläuche ab 30 kg

• bei maschineller Beatmung

  • Einstellung der Beatmung überwiegend nach Atemfrequenz und Beatmungsdruck

    • altersentsprechende Frequenz

    • der Beatmungsdruck sollte zwischen 15 und 20 cm H₂O liegen

Narkoseausleitung

• vor der Extubation venösen Zugang überprüfen und ggf. sehr gut fixieren

• Extubationsmöglichkeiten

  • 1. in tiefer Narkose und Ausleitung über Maske

  • 2. Extubation mit Überdruck von ca. 20 cm H₂O

    • schafft Sauerstoffreserve in der Lunge

    • verhindert Atelektasen

    • zwingt die Kinder zur Exspiration

    • damit fast nie Laryngospasmus

  • 3. die Sicherste (aber nicht die Eleganteste) Extubation des vollständig wachen Kindes

• bei suffizienter Spontanatmung

  • Übergabe an den Aufwachraum

postoperative Betreuung im Aufwachraum

• Überwachung der Vitalfunktionen

• die Eltern werden zum Kind gebracht

• die Kinder bekommen

  • Aufmerksamkeit

  • Zuwendung

  • Wärme

• Schmerzen werden konsequent behandelt

  • Fortführung der im Op begonnenen Therapie

  • Titration des individuellen Analgetika-Bedarfs

• Kinder dürfen trinken und essen

• agitierte und ängstliche Kinder müssen sediert werden

  • keine Zurechtweisungen

postoperative Agitation

• Kinder im Vorschulalter

• in den ersten 30 Minuten nach Allgemeinanästhesie

• „emergence delirium“

• selbstlimitierend

• überwiegend nach Gasnarkosen

• höhere Inzidenz nach HNO-Operationen

• auch nach nichtschmerzhaften Prozeduren

• kein Augenkontakt

• keine Kontaktaufnahme möglich

• Bewegungen nicht zielgerichtet

• keine Interaktionen mit Umgebung

• außergewöhnliche körperliche Aktivität

Schmerzen

• Kind wach

• Augen offen

• reagiert auf Umgebung

  • Eltern

• Äußerungen und Bewegungen zielgerichtet

• Kind kann beruhigt, getröstet werden

Verhalten bei postoperativer Agitation

• akute, kurz dauernde Psychose

• den Eltern erklären, was los ist

• am besten schon im Prämedikationsgespräch auf eine mögliche postoperative Agitation vorbereiten

• für eine ruhige Umgebung sorgen

• wenn die Kinder sediert werden müssen

  • Ketamin

    • erste Wahl bei paradoxer Midazolamreaktion

  • Propofol

    • bei Versagen von Ketamin

  • Clonidin

  • auf keinen Fall

    • Benzodiazepine

Komplikationen

schwieriger Atemweg

• sorgfältige Planung bei präoperativ bekannten Problemen

  • Fiberoptik

• die Ventilation ist wichtiger als die Intubation

  • Basismaßnahmen zur Optimierung der

    • Maskenbeatmung

    • Larynxmaske

    • Larynxtubus nicht vergessen

• ist die Ventilation nur durch mangelnde Narkosetiefe erschwert

• je kleiner das Kind, um so eher gilt

  • die Hypoxie muss sofort behoben werden, sonst droht der Herzstillstand

Laryngospasmus

• „echter“ Laryngospasmus

  • Krampfzustand der Stimmbänder

  • Taschenklappen

    • „falsche Stimmbänder“

  • aryepiglottischen Falten

• Glottiskrampf

  • Krampf der Stimmbänder

Ursachen

• Berührung der Rachenhinterwand/Kehlkopfes

  • z. B. absaugen von Sekret

• flache Narkose

• Sekret/Blut im Rachen

• alle Manipulationen während der Exzitation

• größere Schmerzreize nach Extubation

Symptome

• keine Atemgeräusche hörbar

• Stridor

• kräftige Atembewegung/Schaukelatmung

• Hypoxie/Zyanose

Handlungsschema bei Laryngospasmus

• CPAP Beatmung über Maske

• Esmar´scher Handgriff

• Ursache erkunden und beheben

• Atropin

• Hypnotikum

  • Propofol

• Succinylcholin

• Maskenbeatmung oder auch Re-Intubation

ungeeignete Maßnahmen bei Laryngospasmus

• Intubationsversuch ohne Relaxansgabe

• Maskenbeatmung mit hohem Beatmungsdruck

Bronchospasmus

Ursache

• Narkosetiefe nicht den Reizen angepasst

• z. B. Sekret

• Schmerzreize

• Tubus bei oberflächlicher Narkose

Maßnahmen

• Narkose vertiefen

• Lage des Tubus kontrollieren

• Relaxansgabe

• Sekret absaugen

• ggf. Medikamente über den Tubus applizieren

postoperatives Erbrechen bei Kindern

Ursachen

• insgesamt 89 %

• Kinder unter 3 Jahren selten betroffen

• ab 4 Jahren erhebliche Steigerung des POV

• 6 – 10 Jährige sind am häufigsten betroffen

• absinken der Inzidenz mit der Pubertät

Risikoscore für Kinder

Risikofaktoren	Punktwert
Op-Dauer über 30 Minuten	1
Alter über 3 Jahre	1
Strabismusoperation (Schieloperation)	1
AT/TE	1
Anamnese für PONV/Reisekrankheit beim Kind/Eltern/Geschwister	1

Prognostizierte POV-Inzidenz

Beim Vorliegen von	Wahrscheinlichkeit
0 Faktoren	9 %
1 Faktor	10 %
2 Faktoren	30 %
3 Faktoren	55 %
4 Faktoren	70 %

PONV-Prophylaxen

• max. 70 % der Risikofaktoren können damit erreicht werden

  • TIVA

  • Lachgasfrei

  • Entleerung des Magens vor Ausleitung

  • Dexamethasongabe in der Einleitung

  • Regionalanästhesie

  • Ruhe

  • Anxiolyse

  • Reisekrankheit im Bett vermeiden

  • Reduktion von Opiaten

  • Vermeidung von emetogenen Substanzen

    • Etomidate

    • Ketamin

  • Akkupunktur