Kinderanästhesie

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Kinderanästhesie

allgemeine Besonderheiten

  • verschiedene Lebensaltersstufen mit erheblichen Unterschieden bezüglich der

    • Anatomie

    • Physiologie

    • Pathophysiologie

    • sowie der Psychologie

  • Betreuung des Kindes

    • aber auch der Eltern

      • Eltern

        • können zur Entspannung beitragen

        • meist eher nicht

  • in nicht spezialisierten Kliniken seltene Patienten

    • 12 % aller Narkosen bei Kindern

    • 1 % bei Säuglingen

      • erhöhtes Risiko

  • spezielle Kenntnisse und spezielle Ausrüstung notwendig

  • höherer Personalaufwand

Lebensaltersstufen

  • Neugeborene

    • 1. – 28. Lebenstag

  • Säuglinge

    • bis zum Ende des 1. Lebensjahres

  • Kleinkinder

    • bis zum Ende des 6. Lebensjahres

  • Schulkinder

    • bis zum Ende des 14. (16.) Lebensjahres

  • Frühgeborene

    • Geburt vor der vollendeten 37. Schwangerschaftswoche

  • small-for-date

    • für das Gestationsalter zu geringes Geburtsgewicht

Richtwerte für das Gewicht im Kindesalter

  • Neugeborenes

    • 3,5 kg

  • 6 Monate

    • 7 kg

  • 1 Jahr

    • 10 kg

  • 6 Jahre

    • 20 kg

  • 10 Jahre

    • 40 kg

  • große Variabilität

Was tun, wenn das Kind weint?

  • innere Ruhe bewahren

  • eigenen Arbeitsrhythmus anpassen

  • das Kind eigene Entscheidungen fällen lassen

    • bedingt

  • Icebreaker“ nutzen

    • Spielzeug

    • Gestaltung der Einleitung

    • Wärme

  • basale Stimulation

  • wann weinen Kinder

  • bei Säuglingen

    • Umgebung muss warm sein

    • kühlen schnell aus

Verminderung von Ängsten

  • Ängste der Eltern

    • versterben des Kindes

    • Verhaltensänderung durch das Erlebte

    • Misstrauen der Eltern gegenüber

    • Operationszwischenfälle

    • Verstümmelungen

    • Macht- und Hilflosigkeit

    • Schmerzen des Kindes

  • Ängste der Eltern werden häufig auf die Kinder übertragen

Wer profitiert von was? Wer nicht?

  • Prämedikation

  • die Eltern sind nicht so anxiolytisch wie eine Prämedikation

  • Eltern

    • größter Stress ist der Trennungsmoment

  • die kindliche Angst korreliert mit dem elterlichen Stress

  • stille“ Kinder unter ca. 4 Jahren profitieren

  • Neugeborene – Säuglinge unter 6 Monaten fremdeln nicht und brauchen ihre Eltern nicht

Besonderheiten in der Kinderanästhesie

  • Kinder sind keine kleinen Erwachsenen

  • es gibt Besonderheiten in der Anatomie und der Physiologie

Besonderheiten des respiratorischen Systems

  • keine Einteilung in Mallampati

  • relativ großer Kopf

  • kurzer Hals

    • Maskenbeatmung erschwert

  • große Zunge

  • große Tonsillen

  • große Epiglottis

  • hochstehender Larynx

    • Gefahr der Kompression von außen

  • Laryngoskopie/Intubation erschwert

  • engste Stelle des Larynx subglottisch

    • bis ~ 8 Jahre

      • Tuben ohne Cuff (?)

  • Schleimhaut sehr reagibel

    • Laryngo-/Bronchospasmus häufiger

  • kurze Trachea

    • einseitige Intubation eher möglich

  • 2 – 3 x höherer Sauerstoffverbrauch als beim Erwachsenen bei vergleichbarer FRC

    • Hypoxiegefahr deutlich größer

  • jegliche Vergrößerung des Totraums geht auf Kosten der alveolären Ventilation

    • spezielles Zubehör mit minimiertem Totraum verwenden

    • Verkleinerung des Totraums

    • keine Gänsegurgel wenn möglich

    • kindgerechte Schläuche verwenden

  • subkutanes Fettgewebe

    • vermehrt beim älteren Säugling

    • schwierige venöse Punktion

Physiologie

  • Spontanatmung via Tubus immer assistieren

    • hoher Atemwegswiderstand

    • damit Gefahr der Erschöpfung

  • schlechte Gesamtcompliance

    • führt bei großen Geräte und großen Schläuchen zu Hypoventilation

  • physiologische Unreife beim Neugeborenen

  • physiologische Nasenatmung

    • stärkere Beeinträchtigung bei partieller Obstruktion durch Schleimhautschwellung

  • weitere Besonderheiten

    • kardiovaskuläres System

    • Niere

    • Flüssigkeitshaushalt

    • Wärmehaushalt

      • große Körperoberfläche bezogen auf das Körpergewicht

wichtig zu wissen

  • Kinder (besonders sehr kleine) haben eine geringe Apnoetoleranz

  • hohe Beatmungsdrücke sind besonders bei Früh- und Neugeborenen schädlich

  • Apnoegefahr bei Früh- und Neugeborenen bis zu 24 Stunden postoperativ

  • dadurch längere Verweilzeit im Aufwachraum

Frühzeichen von Atemstörungen

  • Nasenflügeln

  • schwitzen

  • Tachypnoe

  • Stridor

  • Einziehungen

  • Schaukelatmung

  • Cave

    • bei flacher Atmung nachlassen des Stridor

    • Zyanose oft spät und plötzlich

Spätzeichen von Atemstörungen

  • motorische Unruhe

  • Somnolenz

  • Apathie

  • Bradycardie

Besonderheiten in der Pharmakotherapie

  • Leber- und Nierenfunktion bei der Geburt noch nicht voll entwickelt

  • Verteilungsvolumen für wasserlösliche Medikamente bei jungen Kindern größer

    • somit höhere Dosen dieser Medikamente nötig

  • Dosierung anhand des Körpergewichtes unzuverlässig

    • besser anhand der Körperoberfläche

  • viele Medikamente haben eine altersbeschränkte Zulassung

  • manchmal schneller oder langsamer verstoffwechselt

Prämedikationsvisite

  • Vorerkrankungen

  • bei Neugeborenen/Säuglingen

    • Schwangerschafts- und Geburtsverlauf

  • Vornarkosen

  • Familienanamnese

    • je jünger das Kind, desto wichtiger

    • vor allem im Hinblick auf

      • Muskelerkrankungen

      • Allergien

      • Narkosekomplikationen

  • Infekte

  • Zahnstatus

  • Impfstatus

  • Voruntersuchungen

  • Blutentnahme

  • bei Säuglingen

    • Geburtsverlauf

    • Geburtstermin

  • besondere Berücksichtigung von Infekten der oberen Luftwege

    • Pseudo-Krupp Attacken

    • Kinderkrankheiten

    • Schutzimpfungen

  • klinische Untersuchung und Familienanamnese

    • insbesondere Muskelerkrankungen

      • immer an die maligne Hyperthermie denken

  • bei produktivem Husten, deutlich gerötetem Rachen oder eitriger Rhinitis keine elektiven Eingriffe

    • ggf. Rücksprache mit Operateur

  • Abstand zu Impfungen bei Wahleingriffen einhalten

    • 3 Tage bei Totimpfstoffen

    • 14 Tage bei Lebendimpfstoffen

  • in Kombination mit Ibuprofensaft wirkt Midazolam länger

Sorgerechtsaspekte

  • jede ärztliche Behandlung ohne Einwilligung stellt eine Körperverletzung dar

  • zuständig für die rechtfertigende Einwilligung bei der Behandlung Minderjähriger sind generell deren gesetzlichen Vertreter

    • in der Regel beide Eltern

  • bei Jugendlichen kommt in Abhängigkeit der geistigen und sittlichen Reife und damit der Urteilsfähigkeit des Minderjährigen eine Mitentscheidungsbefugnis des Minderjährigen hinzu

  • hier kann es zum Konflikt zwischen elterlichem Sorgerecht einerseits und Selbstbestimmungsrecht des Minderjährigen andererseits kommen

    • z. B. Schwangerschaftsabbruch

  • in solchen Fällen muss kumulativ sowohl die Einwilligung der Sorgeberechtigten als auch die Zustimmung des Minderjährigen vorliegen

Prämedikation

  • Ziel

    • Anxiolyse

    • Sedierung

  • vorzugsweise oral

    • aber auch rektal oder nasal möglich

    • nicht i.m.

  • vorzugsweise

    • Midazolam

      • Dormicum

    • aber auch Promethazin

      • Atosil

    • Dikaliumclorazepat

      • Tranxilium

    • Clonidin

      • Catapressan

  • orale Gabe von Midazolam ca. eine ½ Stunde vor Narkosebeginn

    • die Wirkung setzt nach ca. 20 Minuten ein und ist dann ca. 20 Minuten optimal

      • Timing

  • paradoxe Wirkung von Midazolam nicht selten

  • Begleitung des Kindes durch die Eltern

    • wie weit?

  • In Kombination mit Ibuprofensaft wirkt Midazolam länger

medikamentöse Prämedikation

  • Kinder unter 6 Monaten

    • keine Prämedikation

  • Kinder über 6 Monate und bis 28 kg/KG

    • Midazolam in Saftform in einer Dosierung von 0,3 mg bis 0,5 mg/kg oral

    • 0,5 mg – 1 mg/kg KG rektal

  • Schulkinder/Jugendliche > 28 kg/KG

    • morgens Tranxilium p.o.

      • 10 mg

  • Kleinkinder

    • wenn der orale Zugangsweg nicht möglich ist

      • rektal

      • nasal mit 0,2 mg/kg KG

        • Hilfsmittel

  • Emla-Pflaster brauchen 45 Minuten bis Wirkung

verschiedene Möglichkeiten der Standardnarkosen

  • A: i.v. Einleitung mit Opiat und Propofol

    • Narkose als TIVA mit Opiat und Propofol

  • B: Maskeneinleitung mit Sevofluran

    • balancierte Narkose mit Opiat und Narkosegas

  • C: i.v. Einleitung mit Opiat und Propofol

    • balancierte Narkose mit Opiat und Narkosegas

  • alle Kombinationen sind gut – anders, aber nicht besser oder schlechter

Sevofluran bei Kindern

  • hervorragende Stabilität der Atemwege

  • kaum Kardiodepression

  • keine Bradykardie bei Einleitung

  • gut geeignet zur Maskeneinleitung

  • Nachteil

    • unruhige Aufwachphase

  • Vorgehen

    • Vapor auf 8 %

    • 100 % Sauerstoff

    • dichte Maske

    • wenig Kraft und Manipulation

    • zur Intubation reichen endtidal 4 %

      • = MAC 1,5

Indikation für den intraossären Zugang

Sofortindikation

  • Atem-Kreislauf-Stillstand

  • kritische hämodynamische Instabilität vor Anästhesieeinleitung

  • schwerer Laryngospasmus

  • massive Atemwegsblutung beim Kind ohne liegenden i.v. Zugang und bei schwierigen venösen Verhältnissen

dringliche Indikation

  • unaufschiebbare Narkoseeinleitung beim nicht nüchternen Kind mit erfolglosen venösen Punktionsversuchen

  • unmögliche periphervenöse Punktion nach Maskeneinleitung

Laryngoskope: Größen

  • Macintosh mit gebogenem Spatel

  • Größe 0

    • Frühgeborenen und Neugeborene

  • Größe 1

    • Säuglinge bis zum 1. Lebensjahr

  • Größe 2

    • Vorschulkinder

  • Größe 3

    • Schulkinder

    • Jugendliche

  • Größe 4

    • große Jugendliche

    • Erwachsene

Tubusgröße

  • grober Anhalt

    • kleiner Finger

    • Nasenloch

  • Tubusgröße in Charriere = 18 + Alter

  • 2 Jahre

    • 20 – 22 Charriere = 4,5 mm

  • 6 Jahre

    • 5,5 mm

  • immer nächstkleineren und nächstgrößeren Tubus bereitlegen

Einführtiefe

  • 7/8/9 cm bei 1/2/3 kgKG oral

    • nasal jeweils Gewicht dazu

  • 3 Jahre

    • 13,5 cm oral

    • 16,5 cm nasal

  • bis Größe 5,5 cm nur ungeblockte Tuben verwenden, da sonst die Gefahr der bedrohlichen Trachalschleimhautschwellung zu groß ist

  • ggf. mit feuchter Mullbinde abstopfen

Überwachung während Anästhesie

  • Pulsoximetrie

    • evtl. zweifach

  • Kapnometrie

  • EKG

  • RR-Messung

    • evtl. zweifach

  • Körpertemperatur

  • Blutzucker Kontrollen

  • EEG (?)

  • präkordiales Stethoskop

technische Aspekte

  • spezielle Systeme zur Beatmung

    • Minimierung des Totraums und des Atemwegswiderstandes

  • diverse Variationen

    • z. B. Kuhn-System

      • historisch

  • Kreisteil mit kleinen Schläuchen

    • spezielle Winkel- bzw. T-Stücke

    • kleiner Beatmungsbeutel bzw. –balg

    • Volumetrie

    • Manometrie

    • Kapnometrie möglich

  • Rendell-Baker bzw. runde Gesichtsmasken

    • Passform

    • Totraum

  • Endotrachealtuben

    • in der Regel bis zum 8. Lebensjahr ohne Cuff

Narkoseführung

  • Beatmung mit Kreissystem und mit Kinderschlauchset für alle Altersstufen

    • Erwachsenenschläuche ab 30 kg

  • bei maschineller Beatmung

    • Einstellung der Beatmung überwiegend nach Atemfrequenz und Beatmungsdruck

      • altersentsprechende Frequenz

      • der Beatmungsdruck sollte zwischen 15 und 20 cm H2O liegen

Narkoseausleitung

  • vor der Extubation venösen Zugang überprüfen und ggf. sehr gut fixieren

  • Extubationsmöglichkeiten

    • 1. in tiefer Narkose und Ausleitung über Maske

    • 2. Extubation mit Überdruck von ca. 20 cm H2O

      • schafft Sauerstoffreserve in der Lunge

      • verhindert Atelektasen

      • zwingt die Kinder zur Exspiration

      • damit fast nie Laryngospasmus

    • 3. die Sicherste (aber nicht die Eleganteste) Extubation des vollständig wachen Kindes

  • bei suffizienter Spontanatmung

    • Übergabe an den Aufwachraum

postoperative Betreuung im Aufwachraum

  • Überwachung der Vitalfunktionen

  • die Eltern werden zum Kind gebracht

  • die Kinder bekommen

    • Aufmerksamkeit

    • Zuwendung

    • Wärme

  • Schmerzen werden konsequent behandelt

    • Fortführung der im Op begonnenen Therapie

    • Titration des individuellen Analgetika-Bedarfs

  • Kinder dürfen trinken und essen

  • agitierte und ängstliche Kinder müssen sediert werden

    • keine Zurechtweisungen

postoperative Agitation

  • Kinder im Vorschulalter

  • in den ersten 30 Minuten nach Allgemeinanästhesie

  • emergence delirium“

  • selbstlimitierend

  • überwiegend nach Gasnarkosen

  • höhere Inzidenz nach HNO-Operationen

  • auch nach nichtschmerzhaften Prozeduren

  • kein Augenkontakt

  • keine Kontaktaufnahme möglich

  • Bewegungen nicht zielgerichtet

  • keine Interaktionen mit Umgebung

  • außergewöhnliche körperliche Aktivität

Schmerzen

  • Kind wach

  • Augen offen

  • reagiert auf Umgebung

    • Eltern

  • Äußerungen und Bewegungen zielgerichtet

  • Kind kann beruhigt, getröstet werden

Verhalten bei postoperativer Agitation

  • akute, kurz dauernde Psychose

  • den Eltern erklären, was los ist

  • am besten schon im Prämedikationsgespräch auf eine mögliche postoperative Agitation vorbereiten

  • für eine ruhige Umgebung sorgen

  • wenn die Kinder sediert werden müssen

    • Ketamin

      • erste Wahl bei paradoxer Midazolamreaktion

    • Propofol

      • bei Versagen von Ketamin

    • Clonidin

    • auf keinen Fall

      • Benzodiazepine

Komplikationen

schwieriger Atemweg

  • sorgfältige Planung bei präoperativ bekannten Problemen

    • Fiberoptik

  • die Ventilation ist wichtiger als die Intubation

    • Basismaßnahmen zur Optimierung der

      • Maskenbeatmung

      • Larynxmaske

      • Larynxtubus nicht vergessen

  • ist die Ventilation nur durch mangelnde Narkosetiefe erschwert

  • je kleiner das Kind, um so eher gilt

    • die Hypoxie muss sofort behoben werden, sonst droht der Herzstillstand

Laryngospasmus

  • echter“ Laryngospasmus

    • Krampfzustand der Stimmbänder

    • Taschenklappen

      • falsche Stimmbänder“

    • aryepiglottischen Falten

  • Glottiskrampf

    • Krampf der Stimmbänder

Ursachen

  • Berührung der Rachenhinterwand/Kehlkopfes

    • z. B. absaugen von Sekret

  • flache Narkose

  • Sekret/Blut im Rachen

  • alle Manipulationen während der Exzitation

  • größere Schmerzreize nach Extubation

Symptome

  • keine Atemgeräusche hörbar

  • Stridor

  • kräftige Atembewegung/Schaukelatmung

  • Hypoxie/Zyanose

Handlungsschema bei Laryngospasmus

  • CPAP Beatmung über Maske

  • Esmar´scher Handgriff

  • Ursache erkunden und beheben

  • Atropin

  • Hypnotikum

    • Propofol

  • Succinylcholin

  • Maskenbeatmung oder auch Re-Intubation

ungeeignete Maßnahmen bei Laryngospasmus

  • Intubationsversuch ohne Relaxansgabe

  • Maskenbeatmung mit hohem Beatmungsdruck

Bronchospasmus

Ursache

  • Narkosetiefe nicht den Reizen angepasst

  • z. B. Sekret

  • Schmerzreize

  • Tubus bei oberflächlicher Narkose

Maßnahmen

  • Narkose vertiefen

  • Lage des Tubus kontrollieren

  • Relaxansgabe

  • Sekret absaugen

  • ggf. Medikamente über den Tubus applizieren

postoperatives Erbrechen bei Kindern

Ursachen

  • insgesamt 89 %

  • Kinder unter 3 Jahren selten betroffen

  • ab 4 Jahren erhebliche Steigerung des POV

  • 6 – 10 Jährige sind am häufigsten betroffen

  • absinken der Inzidenz mit der Pubertät

Risikoscore für Kinder

Risikofaktoren

Punktwert

Op-Dauer über 30 Minuten

1

Alter über 3 Jahre

1

Strabismusoperation (Schieloperation)

1

AT/TE

1

Anamnese für PONV/Reisekrankheit beim Kind/Eltern/Geschwister

1

Prognostizierte POV-Inzidenz

Beim Vorliegen von

Wahrscheinlichkeit

0 Faktoren

9 %

1 Faktor

10 %

2 Faktoren

30 %

3 Faktoren

55 %

4 Faktoren

70 %

PONV-Prophylaxen

  • max. 70 % der Risikofaktoren können damit erreicht werden

    • TIVA

    • Lachgasfrei

    • Entleerung des Magens vor Ausleitung

    • Dexamethasongabe in der Einleitung

    • Regionalanästhesie

    • Ruhe

    • Anxiolyse

    • Reisekrankheit im Bett vermeiden

    • Reduktion von Opiaten

    • Vermeidung von emetogenen Substanzen

      • Etomidate

      • Ketamin

    • Akkupunktur

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