Erweitertes Monitoring

Erweitertes Monitoring

Druckbezeichnungen

• ZVD

  • zentraler Venendruck

    • wird vor dem Herzen gemessen

    • variabel

      • ca. 4 – 5 mmHG

• PAP

  • rechter Vorhofdruck

    • 0 – 5 mmHG

• RVP

  • rechter Ventrikeldruck

    • 0 – 25 mmHG

• PAP

  • Pulmonalarteriendruck

    • 10 – 25 mmHG

• PVP

  • Pulmonalvenöserdruck

    • 10 – 25 mmHG

• LAP

  • linker Vorhofdruck

    • 10 – 25 mmHG

• LVP

  • linker ventrikulärer Verschlussdruck

    • 130 mmHG

• Aortendruck

  • RR

  • 130 /80 mmHG

• Vorlast

  • preload

    • die Menge, die in das Herz einwandert

    • das was das Herz an Volumen bekommt, wirft es auch wieder raus

• Nachlast

  • afterload

    • die der Kontraktur der Muskulatur entgegenwirken

• beeinflussende Faktoren

  • Vorlast

  • Inotropie

  • Nachlast

    • = Pumpleistung

Zentraler Venenkatheter

• Definition

  • Katheter, der mit der spitze in der oberen Hohlvene liegt

  • optimal ist die Einmündung der Vena cava superior

• Indikationen

  • sicherer venöser Zugang über einen längeren Zeitraum zur Infusionstherapie

  • parenterale Ernährung

  • Medikamentengabe

    • Antibiotika

    • Katecholamine

  • verletzte Extremitäten

  • schlechte periphere Venen

  • Infusion von hyperosmolarer Lösung

  • Zufuhr von venenschädigenden Medikamenten

    • Zytostatika

  • ZVD-Messung

  • Hämodialyse

• Punktionsorte

  • V. jugularis interna

  • V. jugularis externa

  • V. subclavia

  • V. femoralis

  • V. basilica

  • V. cephalica

  • V. sectio?

• Kontraindikationen

  • Gerinnungsstörungen

  • Verletzungen

  • Entzündungen

  • Allergien

  • Hämatome

  • Ödeme im Punktionsgebiet

  • Claviculafraktur

  • große Strumen

• Komplikationen

  • Schädigung von umliegenden Gewebe

    • Nerven

    • Arterien

    • Pneumothorax

  • Gefäßperforation/Blutungen

    • Hämathothorax

  • Katheterfehllage

  • Schlingenbildung des Katheters

  • Thrombosen

  • Thromboembolien

  • Luftembolie

  • Kathetersepsis

  • Gefäßstenosen

  • Herzrhythmusstörungen

  • Herzperforation

• Situation des Patienten

  • Angst und Unsicherheit

  • Handhabung

  • Manipulationen

  • Einschränkung der Bewegungsfreiheit

• Komplikationen

  • Diskonnektion

  • Blutungen

  • Hämatome

  • Abriss des Katheters

  • Luftembolie

  • Verlegung des Katheterlumens

  • Dekubiti

• Material

  • Einlumenkatheter

  • Mehrlumenkatheter

  • Katheterset

    • Einmalset bestehend aus

      • ein- oder mehrlumigem Katheter

      • Punktionskanüle + 5 ml Spritze

      • Führungsdraht

        • meist mit J-Spitze

      • Dilatator

      • EKG-Kabel

        • für EKG-gesteuerte Lagekontrolle

      • Dreiwegehähne

      • 10 ml Spritze mit NaCl 0,9 %

      • 2 oder 5 ml Spritze mit Lokalanästhetikum 0,5 %

        • bei Punktion am wachen Patienten

      • Stichskalpell

      • steriler

        • Kittel

        • Haube

        • Mund-Nasenschutz

      • sterile Handschuhe

      • Hautdesinfektionsmittel

        • Einwirkzeit beachten

      • sterile Abdecktücher oder großes Lochtuch

      • kleines Nahtbesteck

      • Verbandmaterial

      • anschlussbereite Infusionslösung

• Vena subclavia

  • Vorteile

    • gut zu fixieren

    • schränkt den Patienten nur gering ein

  • Nachteile

    • schwierige Technik für Unerfahrene

    • hohe Komplikationsrate

  • Komplikationen

    • Pneumothorax

    • Schädigung des Plexus brachialis

    • Luftembolie

  • Kontraindikationen

    • Gerinnungsstörungen

    • Antikoagulanzien

    • Frakturen im Bereich des Schultergürtels

    • extreme Adipositas

    • extreme Kachexie

    • ausgeprägtes Lungenemphysem

    • schwere Thoraxdeformitäten

• Vena jugularis interna

  • Komplikationen

    • Pneumothorax

    • Hämatothorax

    • Luftembolie

    • Punktion der A. carotis

  • Kontraindikationen

    • Gerinnungsstörungen

    • große Struma

    • Operationen im Halsbereich

    • Vernarbungen im Halsbereich

• Vena jugularis externa

  • Komplikationen

    • Pneumothorax

    • Hämatothorax

    • Luftembolie

    • Punktion der A. carotis

  • Kontraindikationen

    • Gerinnungsstörungen

    • große Struma

    • Operationen im Halsbereich

    • Vernarbungen im Halsbereich

  • Nachteile

    • das Vorschieben des Seldingerdrahtes und die Platzierung des Katheters ist oft schwierig

• Vena basilica und Vena cephalica

  • Komplikationen

    • Thrombophlebitis

    • bei Lagewechsel des Oberarmes kann es zu Katheterverschiebungen kommen und Herzrhythmusstörungen auslösen

    • Perforation des rechten Vorhofes

Lagekontrollen des zentralvenösen Katheters

• die Spitze des Katheters sollte ca. 2 cm in der V. cava superior vor der Einmündung des rechten Vorhofes liegen

• Methoden

  • Infusionsprobe

    • intravasale Lagekontrolle

  • Röntgen des Thorax

  • intrakardiale Elektrokontrolle

• allgemeine Komplikationen

  • Thrombosen

  • Infektionen

  • Luftembolie

  • Gefäßperforation

  • Herzperforation

  • Katheterembolie

  • Katheterfehllagen

• zu beachten

  • hygienische Händedesinfektion

  • strikt aseptisches Verhalten

  • sichere Fixierung

  • Diskonnektionen auf ein Minimum beschränken

  • möglichst frühzeitiges Entfernen des Katheters

  • regelmäßige Inspektion der Einstichstelle und des Verbandes

  • tägliches Wechseln des Verbandes

  • regelmäßiges Spülen des Katheters

  • Infusionssystem alle 24 Stunden wechseln

  • Dokumentation

Messung des zentralen Venendrucks

• Definition ZVD

  • der zentralvenöse Blutdruck ist als Mitteldruck definiert, der im klappenlosen Bereich der oberen Hohlvene (Vena cava superior) unmittelbar vor der Einmündung in den rechten Vorhof gemessen werden kann

• hämodynamische Aussagen

  • funktionelle Leistung des rechten Herzens

    • inkl. Vorlast

  • Blutvolumenstatus vor dem rechten Herzen

  • Tonus der venösen Gefäße

    • Normalwert

      • 0 – 12 cmH₂O

• Indikationen

  • chirurgische Eingriffe mit kardiopulmonalem Bypass

  • große vaskuläre, thorakale, abdominelle oder neurochirurgische Eingriffe

  • Schockzustände

  • hämodynamisch instabile Patienten

  • Hypovolämie

  • Medikationen mit vasoaktiven Substanzen

• Indikationen

  • Infusionstherapie

    • Volumensubstitution spätestens unter 4 mmHG

• Methoden

  • über eine Wassersäule

    • cmH₂O

  • über einen Transducer

    • mmHG

• Ursachen

  • warum der ZVD nur begrenzt zum Volumenstatus herangezogen werden kann

    • Dehnbarkeit der Gefäße

      • vaskuläre Compliance

    • Herzinsuffizienz

    • Einfluss von Sympathikus und Parasympathikus auf die venösen Blutgefäße

    • Dilatation der Arterien

      • eine Gefäßerweiterung der Arterien verringert den Widerstand des Blutflusses

      • das Blut fließt schneller ins venöse System

    • Herzzeitvolumen

      • sinkt das HZV wird wenig Blut aus dem rechten Vorhof abgepumpt

      • erhöht sich das HZV wird viel Blut aus dem rechten Vorhof abgepumpt

• Aussagen des zentralen Venendrucks

  • ZVD zu hoch

    • Hypervolämie

    • Rechtsherzinsuffizienz

    • Lungenembolie

    • Obstruktion der Vena cava

    • Herztamponade

    • pulmonale Hypertonie

  • ZVD zu niedrig

    • Hypovolämie

• der ZVD sollte nicht als einziger Parameter für einen Volumenmangel herangezogen werden

• der ZVD-Wert kann bei individuell gleichem Volumen- „Füllungsstatus“ stark unterschiedliche Werte aufweisen

• der ZVD ist trotz dessen in der Therapie als richtungweisend anzusehen

Arterielle Blutdruckmessung

• Indikationen für kontinuierliche Blutdruckmessung

  • hämodynamische Störungen

  • Herzrhythmusstörungen

  • zu erwartender intraoperativer Blutverlust

  • Katecholaminpflicht

  • Hypotension

  • hypertensive Krisen

  • sichere arterielle Blutentnahmen

• bei großen Operationen

• bei zu erwartenden hämodynamischen Veränderungen

• es können nur 30 % des Volumens bestimmt werden

• der arterielle Mitteldruck (MAP/MAD) ist der Indikator für die Organperfusion (Blutfluss)

• Vorteile

  • kontinuierliche Schlag für Schlag Druckregistrierung

  • rasches erkennen hämodynamischer Störungen

  • sichere Kreislaufüberwachung bei Herzrhythmusstörungen

  • Möglichkeit der schnellen Reaktion unter Katecholamingabe

  • dauerhafte Messgenauigkeit

  • Zugang für arterielle Blutproben

• Größen

  • Erwachsene

    • 18 – 20 G

  • Kinder

    • 20 – 24 G

• Orte der Messungen

  • Arteria brachialis

  • Arteria radialis

  • Arteria ulnaris

  • Arteria femoralis

  • Arteria dorsalis pedis

Kanülierung der Arteria radialis

• Allentest

• Komplikationen

  • Durchblutungsstörungen der Hand und Finger

  • Hämatome im Punktionsbereich

  • Thrombose der Arteria radialis

  • Embolie

  • Infektionen

  • arteriovenöse Fistel

  • versehentliche intraarterielle Injektionen

  • arterielle Entblutungen bei unbemerkter Diskonnektion

Bestandteile einer arteriellen Blutdruckmessung

• arterielle Kanülen

• Druckaufnehmer

• Zubehör der Druckmesseinrichtung

  • Druckmodul

  • Druckaufnehmer

  • Druckspülsystem

    • z. B. Intraflo

  • Druckbeutel

  • 500 ml Elektrolytlösung

  • druckstabile Zuleitung

  • 3-Wege-Hähne

  • Spritzen mit physiologischer Kochsalzlösung

  • Haltevorrichtung für Transducer

• Nullabgleich

Störungen der Druckmessung

• Schleuderzacken

  • Ursachen

    • überlange Zuleitungen

• gedämpfte Kurve

  • Ursachen

    • Luftblasen im System

    • Blutgerinnsel in der Kanüle oder im System

• Transducer lässt sich nicht abgleichen

  • Ursachen

    • Druckaufnehmer ist defekt

    • Druckaufnehmer ist falsch angeschlossen

    • technische Fehler am Monitor

• Druckkurve driftet

  • Ursachen

    • Warmlaufzeit des Monitors zu kurz

    • Kabel ist abgeknickt

• Druckkurve wird zu niedrig angezeigt

  • Ursachen

    • Kurve ist gedämpft

    • falscher Nullabgleich

    • falsche Referenzhöhe platziert

• Druck wird zu hoch angezeigt

  • Ursachen

    • Transducer falsch platziert

    • zu tief angebracht oder heruntergefallen

    • falscher Nullabgleich

• keine Kurve auf dem Monitor

  • Ursachen

    • Transducer falsch angeschlossen

    • Transducer defekt

    • Menüeinstellung nicht korrekt

• arterielle Messung stimmt nicht mit dem Manschettendruck überein

  • Ursachen

    • die arterielle Messung ist genauer und erfasst schneller

    • hämodynamische Veränderungen

    • Herzrhythmusstörungen

• zu beachten

  • Blutgerinnsel müssen aus dem System herausgespült werden

    • nicht in den Patienten hinein

  • Luftblasen herausgespült oder mit einer Spritze aspirieren

  • ersichtliche Kennzeichnung

    • dass es sich um ein arterielles System handelt

  • Diskonnektionsstellen überprüfen

  • sehr gute Fixierung der Kanüle

  • legen der arteriellen Kanüle unter sterilen Bedingungen

  • auf eine kontinuierliche Druckspülung mit NaCl 0,9 % achten

Gastransport

• O₂ wird physikalisch gelöst und an das Hämoglobin chemisch gebunden

  • 1 g Hb bindet 1,36 ml O₂

• CO₂-Transport im Blut

  • 10 % sind physikalisch gelöst und 90 % chemisch gebunden

    • Carboanhydrase

      • CO₂ + H₂O = H₂CO₃ = H⁺ + HCO^3-

      • Kohlendioxyd + Wasser = Kohlensäure = Wasserstoff + BiCarbonat

• respiratorische Parameter

  • pO₂

    • 100 mmHG

  • pCO₂

    • 35 – 45 mmHG

• pH Wert

  • 7,38 – 7,42

  • ist ein Maß für die Stärken der sauren und basischen Wirkung einer wässrigen Lösung

• metabolische Parameter

  • Standard Bicarbonat

    • 22 – 42 mval/l

      • ist ein Anion, welches für die Pufferung des Blutes eine große Rolle spielt

  • basenüberschuss BE

    • +/- 1 mval/l

  • arterielle Sauerstoffsättigung

    • 95 – 99 %

• Hb

• Hkt

• Elektrolyte

• Blutzucker

Übung

1. normal

2. metabolische Azidose

3. respiratorische Azidose

4. metabolische Azidose

5. metabolische Azidose

6. respiratorische Alkalose

7. respiratorische Azidose

8. metabolische Azidose

9. respiratorische Azidose

10. metabolische Alkalose

11. respiratorische Azidose

12. respiratorische Azidose bei LAE

Druckverhältnisse

• Vorlast

  • wird diejenige Kraft bezeichnet, welche zur Dehnung der Fasern der Ventrikel am Ende der Diastole führt und die durch die maximale Ruhelänge der Muskelfasern begrenzt ist.

• Frank-Starling-Mechanismus

  • Zusammenhang zwischen Füllung und Aufwurfleistung

  • je größer das Volumen des während der Diastole einströmenden Blutes ist, desto größer ist auch das bei der folgenden Systole ausgeworfene Volumen

  • das Herz pumpt, was es bekommt

  • ist der venöse Rückstrom vermindert, ist auch das Schlagvolumen vermindert

• Nachlast

  • afterload werden jene Kräfte bezeichnet, die der Kontraktion der Muskulatur der Herzkammern entgegenwirken und die damit den Auswurf aus den Herzkammern in das Blutgefäßsystem begrenzen

  • sie erreicht ihr Maximum kurz nach Öffnung der Aortenklappe

  • beeinflussende Faktoren

    • Compliance des arteriellen Systems

    • arterieller Blutdruck

  • beeinflussende Faktoren auf die Pumpleistung des Myokards

    • Vorlast

    • Inotropie

    • Nachlast

      • = Pumpleistung

Swan-Ganz-Katheter

• Kardiologen William Ganz und Jeremy Swan 1970

• Messung der hämodynamischen Druckverhältnisse

• Messung des Herzzeitvolumens

• Messung der Gefäßwiderstände

• Messung der zentralen Temperatur

• Indikationen

  • kardiogener Schock

  • pulmonale Hypertonie

  • akutes Rechtsherzversagen bei ARDS

  • Sepsis

  • Überwachung der medikamentösen Therapie bei schwerster Herzinsuffizienz

• Parameter

  • Lungenkapillarverschlussdruck (Wedge-Druck)

    • entspricht dem linken Vorhof (LAP)

    • Normwert

      • 5 – 12 mmHG Erwachsene

  • linksventrikulärer enddiastolischer Druck (LVEDP)

    • bestimmt bei offener nicht stenosierter Mitralklappe in der Diastole

    • Normwert

      • 6 – 12 mm HG Erwachsene

  • Herzzeitvolumen

    • HZV/HMV

      • = cardiac output

    • Normwert

      • 4 – 8 l/min Erwachsene

  • Herzindex (Cardiac index)

    • HMV/Körperoberfläche

    • Normwert

      • 2,5 – 4 l/min Erwachsene

    • KOF

      • Mosteller Formel

        • Körperoberfläche [m²] = (Körpergröße [cm] x Körpergewicht [kg]/3600)^1/2

  • Gefäßwiderstände im großen Kreislauf (systemic vascular resistance = SVR)

    • errechnet aus MAP, ZVD und HZV

    • Normwert = 900 – 1 500 dyn x s x cm – 5

  • Gefäßwiderstand im Lungenkreislauf (pulmonal vascular resistance = PVR)

    • errechnet aus MAP, Wedge-Druck und HZV

    • Normwert

      • 90 – 150 dyn x s x cm – 5

  • gemischt venöse Sauerstoffsättigung (SvO₂)

    • gemischt venöses Blut gewonnen aus der A. pulmonalis (der V. cava inferior und V. cava superior)

    • zur Beurteilung der O₂-Ausschöpfung des Organismus

    • Normwert

      • ca. 75 %

• Komplikationen

  • Ballonruptur

  • erhöhte Thrombosegefahr

  • Lungenembolie

  • Herzrhythmusstörungen beim Einschwemmen des Katheters

  • Gefäßruptur

  • Schädigungen/Verletzungen an der Herzklappe

  • Knotenbildungen

  • Infektionen

  • Komplikationen infolge von Fehlpunktionen

  • Katheterverlegungen durch Manipulation und Umlagerungen

• Schlussfolgerungen

  • vorsichtige Punktion

  • immer ein Thorax Röntgenbild anfertigen nach Anlage

  • vorsichtiges „Einschwemmen“ des Katheters

  • (niemals die Wedge-Spritze auf dem Konus belassen)

  • den Swan-Ganz-Katheter nach ca. 3 Tagen wieder entfernen

  • engmaschige Vitaldatenkontrollen