Grundlagen zu Monitoring, umfassende Beobachtung und Überwachung der Patienten

FAQ und Infos
Inhaltsverzeichnis
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Grundlagen zu Monitoring, umfassende Beobachtung und Überwachung der Patienten

Unterrichtsinhalte

  • pflegerische Aspekte

    • allgemeine Intensivüberwachungsmaßnahmen

    • Möglichkeiten der EKG-Ableitung

    • Beobachtung und Überwachung der Herz- und Kreislauffunktionen, Atmung und Beatmung, Bewusstseinslage

  • Medizinisch – naturwissenschaftliche Aspekte

    • Möglichkeiten des speziellen Monitoring

    • spezielle elektronische und mechanische Überwachung

    • Überwachung des Wärmehaushaltes

      • Hypothermie

      • Hyperthermie

  • allgemeine Anforderungen an Monitoring

    • technischer Aufbau der Monitore

    • Inbetriebnahme, Funktionsprüfung und fortlaufende Überwachung von Geräten zur apparativen Überwachung

Weg der elektrischen Reizleitung am Herzen

  • Sinusknoten

  • AV-Knoten

  • Hissche Bündel

  • Tawara Schenkel

  • Purkinje Fasern

Kriterien zur Beurteilung des EKG

  • klinischer Zustand des Patienten?

    • stabil

    • instabil

    • pulslos

  • Frequenz?

    • Häufigkeit der QRS-Komplexe

      • Bradycardie

      • Tachycardie

  • P-Welle?

    • erkennbar

    • vor jedem QRS-Komplex

    • P – Q – Abstand

      • > 0,2 s

    • folgt jeder P-Welle ein QRS-Komplex

  • Formanalyse

    • Alle Ableitungen anschauen!

      • P-Wellen immer gleichartig

      • QRS-Komplexe immer gleichartig oder gar verbreitert

        • > 0,12 s

      • Veränderung von T-Welle, Q-Zacke, ST-Strecke

      • Lagetyp

Welche Fragen muss man sich zu einer sicheren EKG-Interpretation stellen?

Frage nach:

  • Frequenz

    • Tachycardie

    • Bradycardie

  • Rhythmus

    • von R-Zacke zur nächsten R-Zacke

  • P-Wellen

    • alle gleich

    • wie geformt

    • Abstände zum QRS-Komplex

    • Größe

  • QRS-Komplex

    • normal

    • schmal

    • verbreitert

  • ST-Strecke

    • normal

    • erhöht

    • erniedrigt

  • T-Welle

    • hoch

    • flach

    • negativ

Welche Infos erhält man aus einem EKG-Bild?

Aufschluss:

  • über die elektrische Aktivität des Herzens

  • über die

    • Frequenz

    • Rhythmus

    • pathologische Zustände

      • Ischämie

      • ST-Senkung oder Herzinfarkt

      • ST-Hebung

  • Elektrolytstörungen

    • Hyperkaliämie

    • Hypokaliämie

  • über den Lagetyp des Herzens

    • wo die höchsten Ausschläge sichtbar sind

  • über eine Wandverdickung des Herzens

  • sowie Rechts- oder Linksbelastung des Herzens

Möglichkeiten des EKG-Monitorings

  • Beurteilung der Herzfrequenz

  • Erkennung vorzeitiger bzw. deformierter Kammerkomplexe

  • Nachweis von Asystolien

  • Nachweis von Repolarisationsstörungen

    • Ischämiemonitoring

  • Schrittmacherfunktionsüberwachung

Probleme der EKG-Diagnostik

  • keine Differenzierung zwischen einer absoluten Arrhythmie und gehäuften supraventrikulären Extrasystolen möglich

  • eine diagnostische Unterscheidung zwischen intermittierend auftretendem Schenkelblock und nicht vorzeitig ventrikulären Extrasystolen ist im Computersystem ebenfalls nicht möglich

  • keine richtige Erkennung von

    • Fusionsschlägen

    • ventrikulären Ersatzschlägen

    • und des Präexitationssyndroms

  • fehlende P-Wellenerkennung

    • daher Differenzierung zwischen SA- und AV-Blockierungen nicht möglich

Das EKG-Bild

  • Vorhofteil

    • P

      • Erregungsausbreitung

    • Q

      • Erregungsrückbildung

  • Kammerteil

    • R und S

      • Erregungsausbreitung

    • T

      • Erregungsrückbildung

      • volle Erregung

Möglichkeiten der EKG-Ableitung

  • welche Ableitungsmöglichkeiten kennen wir

  • Ableitungen über „Defielektroden“ oder 3-Pol-Kabelableitungen (häufig)

    • rot

    • gelb

    • grün

  • Ableitung über 5-Pol-Kabel

  • diese Ableitungsformen entsprechen der bipolaren Extremitätenableitung nach Einthoven

    • Ableitung I

      • = rechter Arm zu linkem Bein

    • Ableitung II

      • = rechter Arm zu linkem Bein

    • Ableitung III

      • = linker Arm zu linkem Fuß

  • Semi-unipolare Extremitätenableitungen nach Goldberger

    • sie dient zur Vektorprojektionserfassung auf die Frontalebene des Herzens

    • sie sind gemeinsam mit dem „Einthoven-Ableitungen“ für die Lagetypbestimmung der elektrischen Herzachse in der Frontalebene notwendig

    • dabei steht a für augmented, d. h. „verstärkte“ unipolare Extremitätenableitung

    • das V steht für Voltage

    • die indifferente Elektrode wird durch Zusammenschluss der beiden nicht untersuchten Extremitäten gebildet, wobei die Extremitäten mit der differenten Tastelektrode von der Sammelelektrode abgeschaltet wird

  • unipolare Thoraxableitung nach Wilson

    • V 1 bis V 6

      • Beginn ab 4. ICR und Ende ist in Höhe der mittleren Axillarlinie

        • V 1

          • über vierter Interkostalraum am rechten Sternalrand

        • V 2

          • der vierte Interkostalraum am linken Sternalrand

        • V 3

          • die fünfte Rippe zwischen V 2 und V 4

        • V 4

          • der fünfte Interkostalraum in der linken Medioklavikularlinie

        • V 5

          • die Höhe oder horizontale Projektion von V 4 in der vorderen Axillarlinie

        • V 6

          • die Höhe oder horizontale Projektion von V 4 und V 5 in der mittleren Axillarlinie

    • V 7 bis V 9

      • liegen in Höhe von V 4 bis zum Schulterblatt geklebt

        • für spezielle Hinterwand-Infarkt-Diagnostik bedeutsam

Periarrest-Arrhythmien

  1. Asystolie

  2. Kammerflimmern (VF)

  3. pulslose ventrikuläre Tachycardie (VT)

  4. pulslose elektrische Aktivität – PEA

    1. früher elektromechanische Dissoziation – EMD

Torsade de Pointes

  • Spindeltachycardie/Spitzenumkehrtachycardie

    • Sonderform „paroxysmales Kammerflimmern

      • Wechsel zwischen „groben“ und „feinen“ Kammerflimmern

      • zu Beginn ist auch ein vorübergehendes Rückspringen in weniger dramatische Rhythmusstörungen

        • z. B. Sinustachycardie mit polytopen ventrikulären Extrasystolen möglich

Der Infarkt-Verlauf im EKG

  • in den ersten 15 – 20 Minuten ist das sogenannte „Erstickungs-T“ sichtbar

  • ST-Hebungen können als „Infarkt“ gedeutet werden, sobald die ST-Strecke in mindestens 2 Ableitungen erhöht sind

    • Brustwand

      • ab 0,1 mV oder

    • Extremitäten

      • ab 0,2 mV

  • ST-Hebungen

    • Katzenbuckel aus der R-Zacke heraus

Formen der ST-Streckenveränderungen

  • ST-Hebung aus dem R heraus

    • Infarkt

  • ST-Hebung aus dem S heraus

    • Myocarditis

  • ST-Senkung – aufsteigend

    • vegetatives Dystonie und bei Tachycardie

  • ST-Senkung – absteigend

    • Hypokaliämie

    • Vergiftungen

    • Herzinsuffizienz

    • Herzmuskelschädigung

  • ST-Senkung – horizontal

    • Herzinsuffizienz etc.

Grundlagen zu ST-Hebungen im EKG

  • bei einer Perimyocarditis entstehen die ST-Hebungen aus der S-Zacke heraus

  • oftmals sind auch fast alle Ableitungen mit ST-Hebungen betroffen

    • Vorder- und Hinterwand

Das Schrittmacher (Pacer) EKG

  • häufiger Schrittmachertyp

    • DDD-Schrittmacher

      • vollaktiv

  • P und QRS-Komplex werden durch einen Zweikammerschrittmacher, jeweils „isoliert“ durch eigenen Spike, stimuliert

  • Schrittmacherfehlfunktion (Exit-block)

    • diese Bilder werden oftmals durch eine lockere SM-Elektrode verursacht

    • eigene Herzaktionen werden hier nicht immer adäquat erkannt

      • undersensing

  • zu empfindlich eingestellter Modus (Muskelzittern oder andere elektronische Ströme) werden als eigene Herzaktionen erkannt

  • es findet hier gelegentlich keine Stimulation statt

  • hier funktioniert der SM überhaupt nicht

  • mögliche Gründe können in der Batterieerschöpfung oder Elektrodendefekt liegen

Schrittmachercode (2002 revidierten NBG-Code)

Revidierter NASPE/BPEG-Code

Stelle

1.

2.

3.

4. +

5. *

Bedeutung

Stimulationsort

Registrierungsort

Betriebsart

Frequenzadaption

multifokale Stimulation

0 (keiner)

0 (keiner)

0 (keine)

0 (keine)

0 (keine)

A (Atrium)

A (Atrium)

T (getriggert)

R (adaptiv)

A (Atrium)

V (Ventrikel)

V (Ventrikel)

I (inhibiert)

V (Ventrikel)

D (Dual A + V)

D (Dual A + V)

D (Dual T + I)

D (Dual A + V)

S (Single A/V)

S (Single A/V)

  • + der 4. Buchstabe zeigt an, ob sich der SM an die körperliche Aktivität (metabolische Bedürfnisse) des Patienten anpassen kann

  • * der 5. Buchstabe steht dafür, ob der SM multifokal stimulieren kann, z. B. Stimulation bei der Ventrikel (CRT-System) = biventrikulärer SM

Merke

  • achte auf den Patienten (Vitalfunktionen) und nicht nur auf das EKG-Bild!

  • das EKG (Elektrik) sagt nichts über die lebensnotwendige Mechanik (Blutfluss) aus!

Gründe für eine Beatmung

  • Atemstillstand

  • Polytrauma

  • Thoraxtrauma

  • Intoxikationen

  • schwere pulmonale Infekte

  • Bewusstlosigkeit

    • Glasgow-Coma-Scale unter 8 Punkte

  • Aspirationsgefahr

  • Störungen der Atemregulation (zentral)

    • Beispiel

      • Insult

  • postoperative Nachbeatmung

    • Narkoseüberhang

    • Diffusionshypoxie

  • Infektionen/immunale Störungen

    • Polio

    • Tetanus

    • Gullain-Barre-Syndrom

  • Status Asthmaticus

  • Lungenödem

  • Ertrinkungsunfälle

  • Inhalationstrauma

  • ARDS

    • Schocklunge

  • MOV

    • Multiorganversagen

Indikationen für eine Beatmung

  • respiratorische Störungen, bei denen die Atemmechanik vorübergehend oder sogar für immer (mittels Beatmungsgerät) übernommen werden muss

  • normale Atmung

    • regelmäßige Atemzüge

  • Cheyne-Stokes-Atmung

    • an- und abschwellende Atmung mit Atempausen

      • z. B. bei Vergiftungen

      • Hirnerkrankungen

  • Biot – Atmung

    • große, tiefe, stoßweise, periodische Atmung

    • Unterbrechung durch Atempausen

      • z. B. bei Hirndrucksteigerung

  • Kussmaul-Atmung

    • langsame, vertiefte, regelmäßige Atmung

      • z. B. bei Azidose

      • Komaformen

  • Maschinenatmung

    • inverse Atmung

      • heftiges Heben und Senken des Brustkorbes ohne Atemeffekt

        • z. B. bei Verlegung der Atemwege

pathologische Auswirkungen einer Beatmung

renale Auswirkungen

  • es kommt zu einer Wasserretention (Rückresorption) durch die Kompression des Herzens während der Beatmung

  • die Überdruckbeatmung belastet die Wandspannung im linken Vorhof

  • dort sitzen „Dehnungsrezeptoren“, die für die Volumenregulation im Organismus mitverantwortlich sind

  • bei der Beatmung reagieren die Rezeptoren wie auf einen Volumenmangel (Schock)

  • der Körper (Hypophyse mit ADH, Nierenfunktion usw.) strebt deshalb eine Flüssigkeitsrückresorption an

  • eine weitere Ursache kann der Abfall des HZV und ein erniedrigter renaler Perfusionsdruck beim Abfall des arteriellen Blutdruckes sein

  • der arterielle (MAD) sollte nicht unter 70 mmHg liegen, ansonsten keine Diurese, keine Nierendurchblutung

  • Gefahr der Nierenschädigung

Unspezifische Reize

  • neben den eben genannten Faktoren, haben auch andere Reize Einfluss auf die Atemtätigkeit

    • Stress, Schmerzen, Angst steigern die Atmung

      • Cave

        • abdominelle/thorakale Schmerzen können zu einer Schonatmung führen

    • Kälte-Wärme-Reize regen die Atmung an

      • Wechselduschen

    • Fieber führt zum Anstieg der Atemfrequenz

    • schwere Hypothermie hemmt die Atmung

    • Hormone wie Progestoron, Adrenalin stimulieren die Atmung

    • Berührungen/Bewegungen können die Atmung vertiefen

      • z. B. atemstimulierende Einreibung

        • ASE

Lungenvolumina und Lungenkapazität

Normwerte eines Lungengesunden (♂, 25 Jahre, 75 kg, 180 cm)

Lungenvolumen bzw. –kapazität

Wert in ml

Tidalvolumen (TV)

400

Inspiratorisches Reservevolumen (IRV)

3 200

Expiratorisches Reservevolumen (ERV)

1 200

Residualvolumen (RV)

1 500

Inspiratorische Kapazität (IC)

3 600

Vitalkapazität (VC)

4 800

Funktionelle Residualkapazität (FRC)

2 700

Totale Lungenkapazität (TLC)

6 300

Diffusion

  • Transport von Teilchen einer höheren zu einem Ort mit niedriger Konzentration

  • Die Luft die wir einatmen ist ein Gasgemisch

    • Einatmungsluft

    • Ausatmungsluft

    • Stickstoff

    • 78 %

    • 79 %

    • Sauerstoff

    • 21 %

    • 16 %

    • Kohlendioxid

    • 0,03 %

    • 4 %

    • Andere

    • 1 %

    • 1 %

  • Jedes der im Gasgemisch enthaltenden Gase übt entsprechend seinem prozentualen Anteil einen Partialdruck (Teilchendruck) aus

  • Die treibende Kraft für den Gasaustausch, ist das Partialdruckgefälle zwischen Alveole und Lungenkapillare und umgekehrt

  • Als diffundieren die Sauerstoffteilchen der höheren Konzentration (aus der Alveole) zum Ort der niedrigeren Konzentration (die Lungenkapillare)

Richtwerte für die Beatmungsparameter

Körpergewicht (kg)

Frequenz (min)

Atemzugvolumen (ml)

Atemminutenvolumen (l/min)

Früh- und Neugeborene

1 – 4

20 – 40

3,5 – 4,7

0,95 – 1,5

Kleinkinder

5 – 15

20 – 30

30 – 90

1,0 – 2,7

Kinder

15 – 40

12 – 20

90 – 400

3,0 – 6,0

Jugendliche

40 – 60

10 – 20

400 – 600

5,0 – 8,0

Erwachsene

50 – 100

10 – 18

500 – 900

6,0 – 12,0

Ventilationsstörungen

  • Es wird in obstruktive und restriktive unterschieden

  • Obstruktive

  • Restriktive

  • ↓

  • ↓

  • Resistance ist erhöht

  • Compliance vermindert (Vitalkapazität vermindert)

  • ↓

  • ↓

  • Ungleichmäßige Belüftung der Alveolen

  • Ventilationsstörung u. U. Atelektasen

  • ↓

  • Es kommt zu einer zunehmenden Lungenüberblähung

  • Ursachen

    • Pleuraerguss

    • Lungenfibrose

    • Pneumothorax

    • Hämatothorax

    • Thoraxwanddeformation

Ursachen

      • Asthma bronchiale

      • Chronische Bronchitis

Respiratorisches Syndrom

  • Das Atmungsorgan besteht aus 2 Kompartimenten

    • Der muskulären Atempumpe und dem Lungenparenchym

  • Ihre Funktion kann gemeinsam oder getrennt voneinander beeinträchtigt sein

  • Lunge

  • Kompartiment

  • Atempumpe

  • ↓

  • ↓

  • Pulmonale Insuffizienz

  • Störung

  • Ventilatorische Insuffizienz

  • ↓

  • ↓

  • Respiratorische Partialinsuffizienz

  • PaO2 ↓ PaCO2 (↓)

  • BGA

  • Respiratorische Globalinsuffizienz

  • PaO2 ↓ PaCO2 ↑

  • ↓

  • ↓

  • Sauerstoffgabe

  • Therapie

  • Beatmung

Expiratorische Volumenmessung – Grundlagen

  • die Expiratorische Volumenmessung misst das vom Patienten kommende Ausatemvolumen

  • die Expiratorische Volumenmessung stellt somit eine zusätzliche Möglichkeit zur Patientenüberwachung dar, mit der eine Differenz zwischen dem am Beatmungsgerät eingestellten Minutenvolumen und dem mit dem Modul CapnoVol expiratorisch und patientennah gemessenen Volumen festgestellt werden kann:

    • Tubus nicht geblockt

    • Volumenverlust durch offenen Pneumothorax

    • Tubusleckage

    • Diskonnektion

    • falsche Volumenabgabe des Beatmungsgerätes

      • Gerätedefekt

Überwachungshilfsmittel „Pulsoxymetrie“

  • nichtinvasives Verfahren

    • bei dem nach Anbringung zweier Leuchtdioden die arterielle O2-Sättigung durch die Absorptionsänderung von rotem und infrarotem Licht verglichen und auf die bei jedem Pulsschlag erfolgende gesamte Absorptionsänderung bezogen wird

  • Messfehler bei der Pulsoxy-Anwendung

    • Gerätedefekte

      • Messdiode

      • Patientenkabel

      • Pulsoxymeter

    • Artefaktüberlagerung bei unruhigen Patienten

    • starke Umgebungshelligkeit

      • insbesondere bei zu lockerem Sitz

        • Xenon-Leuchtröhren

    • zu fester Sitz der Messdioden oder RR-Messung

      • erliegen der Perfusion

    • Zentralisation und Hypothermie

    • starke Bilirubinerhöhung, Dyshämoglobinämien

      • Methämoglobin

      • CO-Intox

        • CO bindet sich genauso wie O2 an das zweiwertige Eisen des Hb´s

        • wegen seiner hohen Affinität zum Hb bindet sich das CO 200 x mehr an das Hb

        • HWZ des CO (unter Raumluft = ca. 4 – 5 Stunden/bei 100 % O2-Beatmung = 80 Minuten)

        • unter Druckkammerbeatmung bei 3 bar = Minimierung der HWZ auf 25 Minuten

        • Cave

          • CO-Intox-Patienten sehen schweinchen-rosa aus (Gefäßdilatation), darunter zeigt das Pulsoxymeter falsche normale SpO2-Werte an

Intensivbehandlung und „erweitertes“ Monitoring auf Intensivstationen

  • Volumensubstitution

  • Transfusion

  • vasoaktive Substanzen

  • Analgo-Sedierung

  • Nierenersatzverfahren

  • Lagerung

  • (enterale) Ernährung

  • Beatmung

  • Monitoring

    • Hämodynamik

    • Oxygenierung

Einsatzzwecke der Capnografie

  • dem ausgebildeten und trainierten Anwender dient die Capnografie als Hilfestellung z. B.:

    • zur Kontrolle der Tubuslage nach erfolgter endotrachealer Intubation

    • zum kontinuierlichen Beatmungsmonitoring vor, während und nach dem Transport

    • zur Kontrolle der Wirksamkeit der Herz-Lungen-Wiederbelebung

Kapnografie

  • die Expiration des Patienten sorgt für eine eckige Wellenform, die wie das Profil eines Elefanten oder einer umgedrehten Badewanne aussieht

  • sie erscheint etwa 2 Sekunden, nach jedem Atemzug

  • diese Wellenform kann eine sichere Tubuslage auch bei Minderperfusion anzeigen

  • Merke

    • bei Minderperfusion oder Hyperventilation zeigen die zu niedrigen etCO2-Werte eine zu flache Welle an

    • bei Gegenatmung oder Atemwegsobstruktion verändert sich die typische Wellenform

      • Elefant wird zum Kamel

    • je nach Gerät bedarf die Kapnografieeinheit einer Aufwärmzeit von 10 – 30 Sekunden

Kontrolle der Tubuslage mittels Kapnografie

  • Schritt für Schritt

    • Ausrüstung zur Intubation vorbereiten, testen und ordnen

    • Monitor einschalten und Küvette bereitlegen/auspacken

    • platzieren und blocken des Tubus

    • patientennahes Anschließen der CO2-Küvetten, – Patienten beatmen –

    • eckige Wellenform sehen und dokumentieren

    • Auskultation der Lungen

    • Tubus sichern und kontinuierlich die Wellenform der CO2-Kurve beobachten

      • bei Verwendung von „Farbindikatorstreifen“ (Easy-Capl) basiert die Messung auf der Verfärbung des Papiers von pink (= Problem) nach gelb (= gut) und zeigt somit das „Vorhandensein“ von CO2 an

Hypothermie – Hyperthermie-Behandlung

Körpertemperatur

  • die Normaltemperatur eines Menschen nimmt auch mit dem Alter ab:

    • Normalbereiche nach Altersgruppen

      • 0 – 2 Jahre 36,4 – 38,0 °C

      • 3 – 10 Jahre 36,1 – 37,8 °C

      • 11 – 65 Jahre 35,9 – 37,6 °C

      • > 65 Jahre 35,8 – 37,5 °C

  • die Normaltemperatur kann von Person zu Person schwanken und unterliegt vielen Einflussgrößen wie z. B. Tageszeit, Aktivitätsgrad, Medikamenteneinnahme und Geschlecht

Normale Temperaturbereiche nach Messstelle

  • axillar

    • 34,7 – 37,3 °C

  • oral

    • 35,5 – 37,5 °C

  • rektal

    • 36,6 – 38,0 °C

Vorteile der Ohrthermometer

  • die dort gemessene Temperatur spiegelt die „Körperkerntemperatur“ wider

  • die Körpertemperatur wird durch den Hypothalamus reguliert, der von derselben Blutzufuhr versorgt wird wie das Trommelfell

  • demzufolge können Veränderungen der „Kerntemperatur“ schneller am Trommelfell erfasst werden, als an den anderen Körperstellen wie z. B. Rektum, Mund oder unter dem Arm

Besonderheiten zur Temperaturmessung

  • axillar

    • 34,7 – 37,3 °C

      • gemessene Temperaturen geben Aufschluss über die Hauttemperatur, die nicht unbedingt der „Kerntemperatur“ entspricht

  • oral

    • 35,5 – 37,5 °C

      • gemessene Temperaturen werden durch Trinken, Essen, schnelles Atmen beeinflusst und hängen wesentlich von der richtigen Positionierung im Mund ab

  • rektal

    • 36,6 – 38,0 °C

      • gemessene Temperaturen können nur zeitverzögerte Veränderungen der Kerntemperatur anzeigen, insbesondere wenn es sich um rasche Temperaturveränderungen handelt

ILCOR/ERC Empfehlung

  • bewusstlose, erwachsene Patienten sollten nach erfolgreicher prähospitaler Reanimation bei Kammerflimmern für eine Dauer von 12 – 24 Stunden mit einer Temperatur von 32 °C – 34 °C gekühlt werden

Coolgard 3000 (invasives Kühlsystem)

Behandlungserfolg

  • primär erfolgreiche Reanimation bei ca. 30 % – (50 %) der prähospital reanimierten Patienten

  • 50 – 60 % der wiederbelebten Patienten sterben vor der Entlassung aus dem Krankenhaus

  • 30 % der primär geretteten Patienten haben ein schlechtes neurologisches Outcome

  • nur etwa 10 – 15 % der geretteten Patienten überleben mit einem guten neurologischen Outcome

PICCO-Katheter

  • über zwei Katheter, die in eine „herznahe“ (zentrale Vene) sowie in eine Arm oder Leistenarterie des Patienten platziert werden, können HZV und weitere volumetrische Parameter für Vorlast (und Lungenödem) gemessen werden

  • eine arterielle RR-Messung (mmHG) ist auch möglich

Invasive Blutdruckmessung

  • Sauerstoffversorgung des Myokards (linker Ventrikel) findet im wesentlichen während der Diastole statt

Ansicht der arteriellen Druckkurve

  • wenn die Herzfrequenz ansteigt bleibt die Systolendauer annähernd gleich, die Diastole wird darunter leider kürzer

  • also nimmt die für die Myokarddurchblutung zur Verfügung stehende Zeit ab

  • deshalb ist eine Tachykardie immer ungünstig für die myokardiale Sauerstoffversorgung

Umgang mit invasiver arterieller Druckmessung

  • mit dem ALLEN-Test (nach dem amerikanischen Arzt Edgar Van Nuys Allen) können der Hohlhandbogen Arcus palmaris, die Arteria radialis sowie die Arteria ulnaris auf Durchblutungsstörungen getestet werden

  • der ALLEN-Test wird vor einer arteriellen Punktion durchgeführt, um die Durchblutung der Hand auch bei einem Verschluss der punktierten Arterie sicherzustellen

  • ALLEN-Test

    • dabei werden beide Arterien abgedrückt, das Blut in der Hand durch mehrfaches Öffnen und Schließen der Hand peripher aus der Hand gepumpt und anschließend der Verschluss der zu testenden Arterie gelöst

    • in der Regel sollte sich die Hand bei normalen Bedingungen innerhalb weniger Sekunden wieder mit Blut füllen

    • sollte dies nicht der Fall sein, liegen Durchblutungsstörungen in der getesteten Arterie vor, zumeist eine Arteriosklerose

Invasive Blutdruckmessung (arterielle Kanüle)

  • bitte auf Durchblutung, Hautstatus und Verbandwechsel achten!

CeVox-Sonde

  • ermöglicht die Kontrolle einer ausreichenden Organoxigenierung durch kontinuierliche Messung der zentralvenösen Sauerstoffsättigung über eine in den ZVK (distale Lumen) eingeführte Fiberoptiksonde

  • Indikationen

    • Prä-septische Patienten

    • Patienten in der Notfallmedizin oder IMC zur schnellen Beurteilung und etwas geringerer Invasität

    • Optimierung des Beatmungsmusters und der PEEP-Einstellung

    • Peri-/postoperativ von Hochrisikopatienten

  • Vorteile

    • Weiterbenutzung des (distalen) Messschenkels zur i.v.-Therapie mögliche

    • kein pulmonalarterieller Zugang nötig

    • leichte Interpretierbarkeit der gemessenen Werte

  • CeVox im DRG-System

    • 8-931 Monitoring von Atmung, Herz-Kreislauf mit Messung des ZVD

    • 8-931.1 kontinuierliche reflexionsspektometrischer Messung der zentralvenösen Sättigung

  • Funktionsprinzip

    • nachdem die Organe Sauerstoff aus dem angebotenem arteriellen Blut entnommen haben, lässt sich vor dem rechten Vorhof (via ZVK) der verbleibende Sauerstoff im venösen Blut bestimmen

  • ScVO2-Normwert

    • 70 – 80 %

      • eine unzureichende ScVO2 (unter 70 %) lässt sich auf ein mangelndes O2-Angebot schließen

      • eine übernormale ScVO2 (über 80 %) lässt auf ein O2-Ausschöpfungsproblem der Organe schließen

        • MOV

          • Multiorganversagen

        • Minderperfusion

Blutgasanalyse

Normalwerte und Definition der Parameter

pO2

80 – 100 mmHg

(arteriell)

Partialdruck des gelösten O2

  • Messwert für die Oxygenierung des Blutes

    • Hinweis

      • Werte unter 50 mmHg sind pathologisch (Hypoxie)

      • Normalwert ist altersabhängig

pCO2

35 – 45 mmHg

40 – 52 mmHg

(arteriell)

(venös)

Partialdruck des gelösten Kohlendioxydes

  • Messwerte für eine ausreichende Ventilation

  • Werte über 45 mmHg

    • = Hypoventilation

  • Werte unter 35 mmHg

    • = Hyperventilation

pH

7,35 – 7,45 mmHg

Messgröße für die Wasserstoff-Ionen-Konzentration

  • Azidose

    • pH unter 7,35

  • Alkalose

    • pH über 7,45

SO2

95 – 98 %

40 – 70 %

(arteriell)

(venös)

Messgröße für die Sättigung des Hb

Mit O2 Merke

  • immer in Kombination mit dem aktuellen Hb-Wert bewerten, denn bei pathologischen Hb-Werten können normale Sauerstoffsättigungen gemessen werden

  • eine Basenabweichung (BE), die negativer als – 2 mmol/l ist, zeigt eine metabolische Azidose

  • ein BE, welcher größer als + 2 mmol/l ist, zeigt eine metabolische Alkalose

  • die Normalwerte für die Basenabweichung (BE) liegen zwischen + 2 und – 2 mmol/l

Erweitertes Monitoring (PA-Katheter) – selten –

Pulmonaliskatheter

  • siehe auch

    • PAK

    • Pulmonalarterienkatheter

    • Swan-Ganz-Katheter

  • mit Hilfe dieses Katheters können die Pulmonalarterien-drücke (PAP) und indirekt die Füllungsdrücke des linken Herzens (PCWP) bestimmt werden

  • er ermöglicht damit Aussagen über die Funktion des rechten (ZVD) und linken Herzens

  • außerdem kann mit mehrlumigen Kathetern das HZV nach der Thermodilutionsmethode bestimmt werden

  • CO = HZV

    • Merke

      • der PA-Katheter darf max. 30 Minuten in der Pulmonalisarterie liegen und max. 15 – 20 Sekunden in Wedgeposition (geblockt) sein!

    • Durchführung

      • bis zu 6 Messungen, davon werden 3 dokumentiert

      • vor jeder Messung jeweils 1 Minute pausieren

Indikationen

  • kardial

    • Trikuspidalklappeninsuffizienz

    • Vorhof-/Ventrikelseptumdefekt

    • Perikardtamponade

    • kardiogener Schock

  • Intensivmedizin/Anästhesie

    • Sepsis

    • Kreislaufinstabilität

    • akutes Nierenversagen

    • ausgeprägte Katecholaminbedürftigkeit

    • Volumenbilanzprobleme

  • pulmonal

    • pulmonale Hypertonie

    • Lungenödem

    • Lungenembolie

  • zirkulatorisch

    • Füllungszustand

    • Lastbedingungen

      • Nachlast

Normwerte

Abkürzung

Erläuterung

Normwert

Einheit

Druck

AP syst/diast

systemisch arterieller Druck (syst/diast)

100 – 140/60 – 90

mmHg

MAP

arterieller Mitteldruck

70 – 105

mmHg

PAP syst/diast

pulmonalarterieller Druck (syst/diast)

15 – 30/4 – 12

mmHg

PAMP = PAP

pulmonalarterieller Mitteldruck

9 – 16

mmHg

PCWP

pulmokapillärer Verschlussdruck (Wedge-Druck)

5 – 12

mmHg

RAP

mittlerer-rechts-atrialer Druck

2 – 8

mmHg

RVP syst/diast

rechts-ventrikulärer Druck

15 – 30/0 – 8

mmHg

LAP

mittlerer-links-atrialer Druck

2 – 12

mmHg

LVP

links-ventrikulärer Druck

100 – 140

mmHg

LVEDP

links-ventrikulärer endodiastolischer Druck

3 – 12

mmHg

ZVD/CVP

zentralvenöser Druck

2 – 8

mmHg

  • Angaben gelten für Erwachsene

  • ZVD

    • 1 mmHg = 1,36 cm H2O

Normwerte (HZV-Messung)

Abkürzung

Erläuterung

Normwert

Einheit

Flüsse/Volumina

CO/HZV/HMV

Cardiac Output (Herzzeit-, Herzminutenvolumen

5 – 6

l/min

CI

Cardiac Index

2,8 – 4,2

l/min

EDV

endodiastolisches Volumen

150

ml

EF

Ejektionfraktion/Austreibungsfraktion (SV/EDV)

0,6 – 0,65

ml/Schlag

SV

Schlagvolumen (HZV/HF)

60 – 70

ml/Schlag/m2

SI

Schlagvolumenindex (SV/m2 Körperoberfläche)

30 – 55

Herzarbeit

LVSWI

links-ventrikulärer Schlagarbeitsindex (SI x (MAP – PWCP) x 0,0136)

50 – 80

gxm/m2

RVSWI

rechts-ventrikulärer-Schlagarbeitsindex (SI x (PAP – ZVD) x 0,0136)

7 – 12

gxm/m2

Widerstände

SVR

systemischer Gefäßwiderstand (MAP – ZVD/CO) x 80

900 – 1 400

dynxsekx 10 (-5)

PVR

pulmonaler Gefäßwiderstand (PAP – PCWP/CO) x 80

150 – 250

dynxsekx 10 (-5)

  • Angaben gelten für Erwachsene

Klinische Vorteile

Herzzeitvolumen HZV

┌

┴

┐

Herzfrequenz HF

Schlagvolumen SV

↑

↑

  • (-) negativ chronotrope Medikamente

  • (+) positiv chronotrope Medikamente

Vorlast

Nachlast

Kontraktilität

↑

↑

↑

  • (-) Diuretika

  • (+) Volumenspeicher

  • (-) Vasodilatatoren

  • (+) Vasokonstriktoren

  • (-) negativ inotrope Medikamente

  • (+) positiv inotrope Medikamente

Komplikationen

  • Rhythmusstörungen

    • 30 – 60 %

  • Lungeninfarkt

    • 0 – 1,3 %

  • Thrombosebildung am Katheter

    • bis zu 60 %

  • Knotenbildung

    • 0 – 5 %

  • Pulmonalarterienruptur

    • 0 – 1,5 %

  • Endokardläsionen

    • bis zu 53 %

  • Infektionen

    • 1,4 – 34,8 %

  • Pneumothorax

    • 0,3 – 4,5 %

  • Luftembolie

    • 0,5 %

  • katheterbedingte Sepsis

    • 0,7 – 11,4 %

  • Punktion einer Arterie

    • 1,1 – 13 %

Gesetzlich Grundlagen/Dienstanweisungen

Prinzip des MPG und der MpBetreibV

  • Schutz von Patienten, Anwendern und Dritten

  • Verpflichtung der Hersteller, Betreiber und Anwender zur Einhaltung der Sorgfaltspflichten

Konsequenzen

  • Verlagerung der Verantwortung

  • Sanktionen bei Zuwiderhandlungen

Betreiber, Beauftragte, Anwender

MP-Verantwortliche/-r

  • Hier

    • leitende (Chef) Ärzte oder ein delegierter Oberarzt

    • wird vom Betreiber (Klinik) ernannt

    • Mitteilung aller besonderen Vorkommnisse im Zusammenhang mit MP an die Medizintechnik

    • Einhaltung und Umsetzung von MPG/MPBetreibV

Anwender

  • darf Gerät der Anlage 1 MPBetreibV nur bedienen, wenn er vom Hersteller oder Einweisungsbeauftragten eingewiesen wurde und die Einweisung dokumentiert ist

  • § 2 Absatz 5 MPBetreibV

    • der Anwender hat sich vor der Anwendung eines Medizinproduktes von der Funktionsfähigkeit und dem ordnungsgemäßen Zustand des Medizinproduktes zu überzeugen

Medizinprodukt

  • darf nur zweckbestimmt eingesetzt werden

  • darf erst nach Erstinbetriebnahme durch Hersteller verwendet werden

  • muss eine deutschsprachige Bedienungsanleitung haben

  • darf nur angewendet/ in Stand gehalten werden von Personen, die Ausbildung, Kenntnis und Erfahrung haben

    • eben auch eingewiesen sind

  • unterliegt div. Prüfvorschriften

Prüfungen Medizinprodukt

Anlage 1 MPBetreibV

  1. nichtimplantierbare aktive Medizinprodukte zur

    1. Erzeugung und Anwendung elektrischer Energie zur unmittelbaren Beeinflussung der Funktion von Nerven und/oder Muskeln bzw. der Herztätigkeit einschließlich Defibrillatoren

    2. Intrakardialen Messung elektrischer Größen oder Messung anderer Größen unter Verwendung elektrisch betriebener Messsonden in Blutgefäßen bzw. an freigelegten Blutgefäßen

    3. Erzeugung und Anwendung jeglicher Energie zur unmittelbaren Koagulation, Gewebezerstörung oder Zertrümmerung von Ablagerungen in Organen

    4. unmittelbare Einbringung von Substanzen und Flüssigkeiten in den Blutkreislauf unter potentiellen Druckaufbau, wobei die Substanzen und Flüssigkeiten auch aufbereitete oder speziell behandelte körpereigene sein können, deren Einbringen mit einer Entnahmefunktion direkt gekoppelt ist

    5. maschinellen Beatmung mit oder ohne Anästhesie

    6. Diagnose mit bildgebenden Verfahren nach dem Prinzip der Magnetresonanz

    7. Therapie mit Druckkammern

    8. Therapie mittels Hypothermie

  1. Säuglingsinkubatoren

  2. externe aktive Komponenten aktiver Implantate

Sicherheitstechnische Kontrollen, STK

  • sind durchzuführen an

    • Medizinprodukten gemäß Anlage 1 MPBetreibV

    • Medizinprodukten für die der Hersteller dies vorschreibt

    • Umfang und Fristen richten sich nach Herstellerangaben

      • bei fehlenden Herstellerangaben

        • Festlegung durch den Betreiber

        • spätestens alle 2 Jahre

      • muss im Medizinproduktebuch dokumentiert sein

Prüfungen

  • alle aktiven Medizinprodukte unterliegen gemäß MPBetreibV unterschiedlichen Prüfungen

    • sicherheitstechnische Kontrolle

      • z. B. Beatmungsgerät

      • Infusomat

    • messtechnische Kontrolle

      • z. B. Blutdruckmessgerät

    • BGV A 3

      • quasi alles, was mit Strom betrieben wird und

    • bekommt eine Prüfplakette bei bestandener Prüfung

  • also darf kein Gerät in Betrieb genommen werden, bei dem

    • die Plakette (-n) fehlt/fehlen

    • oder abgelaufen ist

  • in diesem Fall immer

    • Meldung an die Medizintechnik

Pflichten des Anwenders (Checkliste)

  • ist das verwendete Produkt ein Medizinprodukt?

  • Hat es ein CE Kennzeichen?

  • Einweisung erfolgt?

    • Produkte gemäß Anlage 1 MPBetreibV

  • Gebrauchsanweisung und Gerätedokumentation vorhanden?

  • Einsatz gemäß Zweckbestimmung?

  • Ist das Medizinprodukt vor seinem Einsatz auf ordnungsgemäßen Zustand überprüft worden?

  • Keine Gefährdung für Patienten, Anwender und andere Personen durch die Anwendung?

  • Kombination von Medizinprodukt und Zubehör in zugelassener Weise?

  • Erforderliche Prüfungen erfolgt?

    • Plakettengültigkeit

Leih- und Demogeräte

  • Inbetriebnahme ausschließlich über die Medizintechnik

  • Leih-/ und Erprobungsvertrag ist abzuschließen

  • Inbetriebnahme muss vom Betreiber genehmigt werden

Besondere Vorkommnisse

  • unverzüglich zu melden sind

    • jede Funktionsstörung

    • jede Unsachgemäßheit der Kennzeichnung oder Gebrauchsanweisung

    • … die zum Tode oder einer schwerwiegenden Verschlechterung des Gesundheitszustandes eines Patienten, Anwender oder Dritten geführt haben oder hätten führen können …

    • vom Betreiber an der Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte

      • BfArM

    • betrifft nur Gerätefehler!

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