Anästhesie in der Neurochirurgie

Arbeiten am Kopf

• Gehirn

• Blut

• Liquor

  • wenn eines vermehrt, ist die Folge Hirndruck

Was operiert die Neurochirurgie?

• cerebrale vaskuläre Malformationen

  • Gefahr

    • Blutungen

    • Anfälle

• Tumorentfernung

  • häufig

    • benigne

      • Meningiom

      • Astrozytom1 – 2

    • maligne

      • Glioblastom

      • Astrozytom 3 – 4

• bei Blutungen z. B. SHT und längeren hohen Hirndruck Entlastung schaffen

• komplexe Missbildungen mit der MKG zusammen

  • Kinder

• Wirbelsäulenchirurgie bei

  • Frakturen

  • Bandscheibenvorfall

  • Deformationen

  • Tumore

    • intra- und extraspinal

• Abszess

Autoregulation

• das Gehirn steuert die Durchblutung selbst

• Hirndurchblutung zwischen MAP 60 und 120 mmHG konstant

  • ca. 15 % des HZV

  • 70 ml/100 g Hirnmasse

  • Gewicht des Hirnes

    • ca. 1 300 – 1 400 g

  • MAP unter 50 mmHG als unterste Schmerzgrenze

• die Gehirndurchblutung und pCO₂ sind in enger Beziehung

  • Hypoventilation

    • Hirngefäße weit

    • stärkere Durchblutung

      • = Hirndruck steigt

  • unabhängig vom MAP

• MAP unter 50 mmHG

  • unabhängig vom pCO₂

• Hypertoniker mit Arteriosklerose der Hirngefäße benötigen mehr Druck

zerebrale Perfusion

• ICP

  • = intrakranieller Druck

    • normal 5 – 15 mmHG

• PEEP steigert den ICP

  • PEEP über 5 kann kontraproduktiv sein

• CPP

  • = zerebraler Perfusionsdruck

• MAP – ICP = CPP

• Gefahr bei niedrigen CPP

  • Schädigung und Nekrosen

• Gefahr bei hohen CPP

  • Schädigung und Ödeme

  • Hirneinklemmung

• wenn Hirn Schaden durch Anästhesie hat, kann es ggf. zu keinem guten Endergebnis kommen

zerebrale Drücke

• nimmt die Hirndurchblutung zu, steigt der Hirndruck an

• nimmt die Hirndurchblutung ab, sinkt der Hirndruck

• Vorboten

  • Hirndruckzeichen

• Volumendruckkurve

• Befunde gesteigert bei Hirndruck

  • Hypertonus

  • Bradykardie

Hirnhäute

• Dura mater

• Arachnoidea

• Pia Mater

Wasserhaushalt

• 60 % Ganzkörperwasser

  • = GKW

    • EZR

      • = Extrazellulärraum

        • 20 %

    • IZR

      • = Intrazellulärraum

        • 40 %

Extrazellulärraum teilt sich auf

• IVR

  • = Intravasalraum

    • ca. 4 % des Körpergewichtes

• Interstitium

  • 16 % des Körpergewichtes

• ca. 7 % des Körpergewichtes entspricht dem Blut

• Verhältnis 1 : 4

Viskosität

• FRANK-STARLING-Herzgesetz

  • die Kontraktionskraft der Herzmuskelfasern hängt von der Vordehnung ab

• Herz-Funktions-Kurve

  • notwendige physikalische Arbeit zum Heben des Körpers auf eine höhere Ebene

  • Arbeit kann mehr oder weniger ökonomisch verrichtet werden

  • das objektive Endergebnis bleibt gleich

  • der Energieverbrauch kann aber höher oder niedriger sein

• die Längsdehnung der Herzmuskelfasern ist der eigentlich Vorlastparameter

• Frank-Starling-Mechanismus

  • Zusammenhang zwischen Füllung und Aufwurfleistung

  • je größer das Volumen des während der Diastole einströmenden Blutes ist, desto größer ist auch das bei der folgenden Systole ausgeworfene Volumen

  • das Herz pumpt, was es bekommt

  • ist der venöse Rückstrom vermindert, ist auch das Schlagvolumen vermindert

• Nachlast

  • afterload werden jene Kräfte bezeichnet, die der Kontraktion der Muskulatur der Herzkammern entgegenwirken und die damit den Auswurf aus den Herzkammern in das Blutgefäßsystem begrenzen

  • sie erreicht ihr Maximum kurz nach Öffnung der Aortenklappe

  • beeinflussende Faktoren

    • Compliance des arteriellen Systems

    • arterieller Blutdruck

  • beeinflussende Faktoren auf die Pumpleistung des Myokards

    • Vorlast

    • Inotropie

    • Nachlast

      • = Pumpleistung

Hirndruck

• Definition „erhöhter ICP“

  • ICP (Mitteldruck)

    • Werte > 20 mmHG

      • gemessen mittels EVD oder Parenchymsonde

• wenn ICP-Messung vorhanden

  • Ziel

    • CPP > 70 mmHG und ICP < 20 mmHG

  • wenn CCP < 70 mmHG und ICP < 20 mmHG

    • Volumen

    • Arterenol

  • wenn CCP < 70 mmHG und ICP > 20 mmHG

    • Senkung des ICP

      • Osmofundin

      • ggf. Einzeldosen Trapanal

• wenn keine ICP-Messung vorhanden

  • Ziel

    • RR syst. > 120 mmHG und MAP > 90 mmHG

  • wenn MAP > 130 mmHG

    • RR-Senkung

      • Ebrantil

      • Clonidin

  • wenn MAP < 90 mmHG

    • Volumen

      • Kristalloide

      • Kolloide

    • Arterenol

• Achtung

  • auch kurze RR-Abfälle (5 Minuten) dürfen nicht toleriert werden

Grundsätzlich beachten

• Normotension mit ausreichend Perfusionsdruck

• gewünscht

  • pCO₂ von 30 mmHG

  • leichte Hyperventilation

    • dadurch geringe Hirndurchblutung und ICP (intrakranieller Druck)

• gute Narkosetiefe

• gefährlich

  • Hypoxie und Hyperkapnie

    • = langanhaltender hoher ICP

    • Hirnödem und Störung der Blut-Hirnschranke

• Nichts für Anfänger

Kreislauf 1 Hirndruck

Kreislauf 2 Hirnödem

Osmodiuretika

• Osmofundin 15 %

  • 1 ml = 150 mg = 0,15 g

  • Dosis

    • 0,25 – 1 g/kg KG über 15 – 30 Minuten

    • Wiederholung

      • alle 4 – 6 Stunden

      • max. alle 2 Stunden

• Kombination mit Schleifendiuretikum (Furosemid)

  • = Wirkungsverstärkung

• Beispiel

  • 0,25 g/kg ist bei 75 kg Patient 125 ml Osmofundin 15 %

• tägliche Kontrolle der Serumosmolalität

  • max. 320 mosmol/kg H₂O

• Vorsicht

  • Flüssigkeitsverluste

  • Elektrolytverschiebungen

  • Rebound-Phänomen

  • akutes Nierenversagen

kurzfristige Hyperventilation

• Hyperventilation wird nur therapeutisch zur Senkung des erhöhten ICP eingesetzt

  • nicht prophylaktisch

• nur zur kurzfristigen Behandlung von Hirndruckspitzen

  • max. 6 Stunden

• PaCO₂ 30 – 32 mmHG nur bei nicht anders therapierbaren ICP-Anstiegen

• Achtung

  • Hyperventilation paCO₂ unter 30 mmHG

    • deutliche zerebrale Vasokonstriktion

    • Gefahr der Ischämie

Einklemmung

• Cushing Reflex

  • schlagartig RR-Anstieg

  • Herzfrequenz niedrig

  • Pupillen weit

• wenn Ursache nicht behandelt wird, wird der Patient versterben

• frühzeitige Druckentlastung

• stoppen der Blutung

Komplikationen einer Hirnoperation

• Luftembolie

• Herzrhythmusstörungen

• Blutdruckschwankungen

• exzessive Urinausscheidung

• starke Blutverluste

• Auskühlung

• Lagerungsschäden

  • Mayfieldklemme

Neurochirurgie

• Eingriff oberhalb des Herzens Gefahr der Luftembolie

• Kopf wird vom Operateur leicht erhöht um einen besseren venösen Rückstrom aus dem Kopf zu haben

• gute Analgesie und RR-Spitzen vermeiden

• der Kopf ist während der Op nicht zugänglich

• gute Befestigung der Zugänge und Tubus

• lange Schläuche

• Augenschutz

• Konnektionsstellen sichern, überprüfen (wichtig am Gerät Diskonnektionsalarm und etCO₂)

• enge Alarmgrenzen

bei Eingriffen am Hirn dringend beachten

• Wärmemanagement

• Beatmung

  • möglichst wenig PEEP

  • etCO₂ ca. 30 – 32 mmHG

• Volumenmanagement

• Elektrolyte messen und ggf. substituieren

• BZ-Kontrollen

• Ausscheidung kontrollieren mittels Dauerkatheter

• regelmäßige Blutgasanalysen durchführen

• unter der Operation am Besten arterielle Blutdruckmessung

  • intraoperativ auf die Blutgase achten

Überwachung und Vorbereitung

benötigt wird

• EKG

• NiBP

• Pulsoxymeter

• venöse Zugänge

• arterielle Blutdruckmessung

• Tubus

• Magensonde

• ZVK

  • ggf. für die postoperative Therapie

Medikamente und der Hirndruck

• bei erhöhten Hirndruck auf Ketanest und volatile Anästhetika verzichten

  • Ketanest erhöht Hirndruck und Augeninnendruck

• Hirndruck senkend

  • Barbiturate

  • DHBP

• gerne genommen

  • Sufenta

  • Fentanyl

  • Midazolam

  • Propofol

• gute Analgosedierung zwingend notwendig

• gute Narkosetiefe

  • auch für die Einleitung

  • dadurch kein Husten und Pressen

der Operateur wünscht Trapanal

• Barbiturate

  • dosisabhängige Senkung des zerebralen Stoffwechsels

  • reaktive Vasokontriktion

    • Senkung der Hirndurchblutung

    • des zerebralen Blutvolumens

    • und des ICP

  • Neuroprotektion

  • Dosis

    • Thiopental initial 5 mg/kg KG als Bolus

  • nur unter kontinuierlicher EEG-Überwachung

    • Dosis-Erhöhung bis zum Burst Suppressions EEG-Muster

BIS-Monitor

• BIS

  • = Bispectral Index Sensor

  • Bestimmung der Narkosetiefe und des Bewusstseinsstatus

    • Haut muss fettfrei sein

    • ausgewogene Menge an Gel

    • gute Befestigung

• Werte

  • 100 – 90

    • wach

    • Erinnerungsvermögen intakt

  • 85 – 65

    • Sedierung

  • 40 – 60 (65?)

    • ausreichende Narkosetiefe bei Allgemeinanästhesie

  • 40 – 35

    • tiefe Narkose

    • fehlendes unbewusstes Erinnerungsvermögen

  • < 40

    • beginnende burst-suppression

  • < 30

    • zunehmende burst-suppression

  • 0

    • Nulllinien-EEG

  • Werte von 40 – 60 gute Narkose

  • Werte 90 – 100 Patient wach

• Narkosemittel können eingespart werden

• Beachte

  • einfühlsames umgehen

  • ruhige Atmosphäre

  • der Patient ist ggf. prämediziert

  • Ängste der Patienten

  • ihr seid die Profis

  • Ruhe ausstrahlen

  • mit Namen vorstellen

Seitenlage, allgemein

• Kopf liegt in einer Ebene mit dem Körper

• Lagerungskissen verwenden

  • vorgeformt oder Vakuummatratze

• auf jeden Fall sollte die unten liegende Seite auf Höhe der mittleren Axillarlinie 4. – 6. Rippe unterpolstert werden

• Tubuskontrolle (Tubustiefe) nach der Lagerung

• NiBP-Messung am oberen Arm ergeben niedrigere Messergebnisse

sitzende Position

• erhöhte Gefahr der Luftembolie

• das bedeutet generalisierte Vasokonstriktion im Lungenkreislauf mit Rechtsherzbelastung

• Vorbereitung

  • Wärmedecke

  • arterielle Druckmessung

  • ZVK

    • liegt im rechten Vorhof

    • Lagesicherung durch Alphacard

      • möglichst eine kontinuierliche ZVD-Messung

  • Doppler

    • Testen

  • Ösophagus-Stethoskop

  • Blasendauerkatheter

    • je nach Eingrifflänge

  • Temperaturmessung

  • TEE

    • Transösophageale Echokardiographie

  • ZVK kann nach Op-Ende bereits gezogen werden

Luftembolie

Feststellung einer Luftembolie

• etCO₂ sinkt schlagartig

• Blutdruck fällt ab

• Tachykardie

• Rhythmusstörungen möglich

• mühlenartiges, fauchendes Dopplergeräusch

• ZVD steigt an

Vorgehen bei einer Luftembolie

• Information des Operateurs

• NaCl in das Operationsgebiet schütten

• Umlagerung des Patienten

  • wenn möglich

• evtl. abdrücken der V. jugularis

• Luft am ZVK aspirieren

• bei Rechtsherzbelastung

  • Nitrate um den Druck im Lungenkreislauf zu senken

• Katecholamine wirken im rechten Ventrikel kaum

  • da dieser wenig β₁-Rezeptoren hat

neurologischer Status

prä- und postoperative Überwachung

• was ist als Basisüberwachung sinnvoll

  • Vigilanz

  • Paresen

  • Pupillenreaktion

    • Größe

    • Anisocorie

  • GCS

Glasgow Coma Scale

Anforderung	Reaktion	Punkte
Augen öffnen	spontanes öffnen	4
	öffnen auf Ansprache	3
	öffnen auf Schmerzreize	2
	keine Reaktion	1
verbale Reaktion	orientiert	5
	verwirrt, desorientiert	4
	zusammenhangslose Worte	3
	unverständliche Laute	2
	keine verbale Reaktion	1
motorische Reaktion	befolgt Aufforderung	6
	gezielte Schmerzabwehr	5
	Massenbewegungen (ungezielte Schmerzreaktion)	4
	Beugereaktion	3
	Streckreaktion	2
	keine Reaktion	1

Eingriffe an der Wirbelsäule

• Bandscheibenvorfall

  • Bauchlage

    • kann während des Eingriffes stark bluten

• instabile Frakturen zur Operation

  • dringend bei Umlagerung achsengerecht mit genügend Helfern umlagern

• unsachgemäße Bewegungen des Kopfes und des Halses vermeiden

• Kopf nur wenig überstrecken

  • fieberoptische Wachintubation?