Anästhesie in der Neurochirurgie

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Arbeiten am Kopf

  • Gehirn

  • Blut

  • Liquor

    • wenn eines vermehrt, ist die Folge Hirndruck

Was operiert die Neurochirurgie?

  • cerebrale vaskuläre Malformationen

    • Gefahr

      • Blutungen

      • Anfälle

  • Tumorentfernung

    • häufig

      • benigne

        • Meningiom

        • Astrozytom1 – 2

      • maligne

        • Glioblastom

        • Astrozytom 3 – 4

  • bei Blutungen z. B. SHT und längeren hohen Hirndruck Entlastung schaffen

  • komplexe Missbildungen mit der MKG zusammen

    • Kinder

  • Wirbelsäulenchirurgie bei

    • Frakturen

    • Bandscheibenvorfall

    • Deformationen

    • Tumore

      • intra- und extraspinal

  • Abszess

Autoregulation

  • das Gehirn steuert die Durchblutung selbst

  • Hirndurchblutung zwischen MAP 60 und 120 mmHG konstant

    • ca. 15 % des HZV

    • 70 ml/100 g Hirnmasse

    • Gewicht des Hirnes

      • ca. 1 300 – 1 400 g

    • MAP unter 50 mmHG als unterste Schmerzgrenze

  • die Gehirndurchblutung und pCO2 sind in enger Beziehung

    • Hypoventilation

      • Hirngefäße weit

      • stärkere Durchblutung

        • = Hirndruck steigt

    • unabhängig vom MAP

  • MAP unter 50 mmHG

    • unabhängig vom pCO2

  • Hypertoniker mit Arteriosklerose der Hirngefäße benötigen mehr Druck

zerebrale Perfusion

  • ICP

    • = intrakranieller Druck

      • normal 5 – 15 mmHG

  • PEEP steigert den ICP

    • PEEP über 5 kann kontraproduktiv sein

  • CPP

    • = zerebraler Perfusionsdruck

  • MAP – ICP = CPP

  • Gefahr bei niedrigen CPP

    • Schädigung und Nekrosen

  • Gefahr bei hohen CPP

    • Schädigung und Ödeme

    • Hirneinklemmung

  • wenn Hirn Schaden durch Anästhesie hat, kann es ggf. zu keinem guten Endergebnis kommen

zerebrale Drücke

  • nimmt die Hirndurchblutung zu, steigt der Hirndruck an

  • nimmt die Hirndurchblutung ab, sinkt der Hirndruck

  • Vorboten

    • Hirndruckzeichen

  • Volumendruckkurve

  • Befunde gesteigert bei Hirndruck

    • Hypertonus

    • Bradykardie

Hirnhäute

  • Dura mater

  • Arachnoidea

  • Pia Mater

Wasserhaushalt

  • 60 % Ganzkörperwasser

    • = GKW

      • EZR

        • = Extrazellulärraum

          • 20 %

      • IZR

        • = Intrazellulärraum

          • 40 %

Extrazellulärraum teilt sich auf

  • IVR

    • = Intravasalraum

      • ca. 4 % des Körpergewichtes

  • Interstitium

    • 16 % des Körpergewichtes

  • ca. 7 % des Körpergewichtes entspricht dem Blut

  • Verhältnis 1 : 4

Viskosität

  • FRANK-STARLING-Herzgesetz

    • die Kontraktionskraft der Herzmuskelfasern hängt von der Vordehnung ab

  • Herz-Funktions-Kurve

    • notwendige physikalische Arbeit zum Heben des Körpers auf eine höhere Ebene

    • Arbeit kann mehr oder weniger ökonomisch verrichtet werden

    • das objektive Endergebnis bleibt gleich

    • der Energieverbrauch kann aber höher oder niedriger sein

  • die Längsdehnung der Herzmuskelfasern ist der eigentlich Vorlastparameter

  • Frank-Starling-Mechanismus

    • Zusammenhang zwischen Füllung und Aufwurfleistung

    • je größer das Volumen des während der Diastole einströmenden Blutes ist, desto größer ist auch das bei der folgenden Systole ausgeworfene Volumen

    • das Herz pumpt, was es bekommt

    • ist der venöse Rückstrom vermindert, ist auch das Schlagvolumen vermindert

  • Nachlast

    • afterload werden jene Kräfte bezeichnet, die der Kontraktion der Muskulatur der Herzkammern entgegenwirken und die damit den Auswurf aus den Herzkammern in das Blutgefäßsystem begrenzen

    • sie erreicht ihr Maximum kurz nach Öffnung der Aortenklappe

    • beeinflussende Faktoren

      • Compliance des arteriellen Systems

      • arterieller Blutdruck

    • beeinflussende Faktoren auf die Pumpleistung des Myokards

      • Vorlast

      • Inotropie

      • Nachlast

        • = Pumpleistung

Hirndruck

  • Definition „erhöhter ICP“

    • ICP (Mitteldruck)

      • Werte > 20 mmHG

        • gemessen mittels EVD oder Parenchymsonde

  • wenn ICP-Messung vorhanden

    • Ziel

      • CPP > 70 mmHG und ICP < 20 mmHG

    • wenn CCP < 70 mmHG und ICP < 20 mmHG

      • Volumen

      • Arterenol

    • wenn CCP < 70 mmHG und ICP > 20 mmHG

      • Senkung des ICP

        • Osmofundin

        • ggf. Einzeldosen Trapanal

  • wenn keine ICP-Messung vorhanden

    • Ziel

      • RR syst. > 120 mmHG und MAP > 90 mmHG

    • wenn MAP > 130 mmHG

      • RR-Senkung

        • Ebrantil

        • Clonidin

    • wenn MAP < 90 mmHG

      • Volumen

        • Kristalloide

        • Kolloide

      • Arterenol

  • Achtung

    • auch kurze RR-Abfälle (5 Minuten) dürfen nicht toleriert werden

Grundsätzlich beachten

  • Normotension mit ausreichend Perfusionsdruck

  • gewünscht

    • pCO2 von 30 mmHG

    • leichte Hyperventilation

      • dadurch geringe Hirndurchblutung und ICP (intrakranieller Druck)

  • gute Narkosetiefe

  • gefährlich

    • Hypoxie und Hyperkapnie

      • = langanhaltender hoher ICP

      • Hirnödem und Störung der Blut-Hirnschranke

  • Nichts für Anfänger

Kreislauf 1 Hirndruck

Kreislauf 2 Hirnödem

Osmodiuretika

  • Osmofundin 15 %

    • 1 ml = 150 mg = 0,15 g

    • Dosis

      • 0,25 – 1 g/kg KG über 15 – 30 Minuten

      • Wiederholung

        • alle 4 – 6 Stunden

        • max. alle 2 Stunden

  • Kombination mit Schleifendiuretikum (Furosemid)

    • = Wirkungsverstärkung

  • Beispiel

    • 0,25 g/kg ist bei 75 kg Patient 125 ml Osmofundin 15 %

  • tägliche Kontrolle der Serumosmolalität

    • max. 320 mosmol/kg H2O

  • Vorsicht

    • Flüssigkeitsverluste

    • Elektrolytverschiebungen

    • Rebound-Phänomen

    • akutes Nierenversagen

kurzfristige Hyperventilation

  • Hyperventilation wird nur therapeutisch zur Senkung des erhöhten ICP eingesetzt

    • nicht prophylaktisch

  • nur zur kurzfristigen Behandlung von Hirndruckspitzen

    • max. 6 Stunden

  • PaCO2 30 – 32 mmHG nur bei nicht anders therapierbaren ICP-Anstiegen

  • Achtung

    • Hyperventilation paCO2 unter 30 mmHG

      • deutliche zerebrale Vasokonstriktion

      • Gefahr der Ischämie

Einklemmung

  • Cushing Reflex

    • schlagartig RR-Anstieg

    • Herzfrequenz niedrig

    • Pupillen weit

  • wenn Ursache nicht behandelt wird, wird der Patient versterben

  • frühzeitige Druckentlastung

  • stoppen der Blutung

Komplikationen einer Hirnoperation

  • Luftembolie

  • Herzrhythmusstörungen

  • Blutdruckschwankungen

  • exzessive Urinausscheidung

  • starke Blutverluste

  • Auskühlung

  • Lagerungsschäden

    • Mayfieldklemme

Neurochirurgie

  • Eingriff oberhalb des Herzens Gefahr der Luftembolie

  • Kopf wird vom Operateur leicht erhöht um einen besseren venösen Rückstrom aus dem Kopf zu haben

  • gute Analgesie und RR-Spitzen vermeiden

  • der Kopf ist während der Op nicht zugänglich

  • gute Befestigung der Zugänge und Tubus

  • lange Schläuche

  • Augenschutz

  • Konnektionsstellen sichern, überprüfen (wichtig am Gerät Diskonnektionsalarm und etCO2)

  • enge Alarmgrenzen

bei Eingriffen am Hirn dringend beachten

  • Wärmemanagement

  • Beatmung

    • möglichst wenig PEEP

    • etCO2 ca. 30 – 32 mmHG

  • Volumenmanagement

  • Elektrolyte messen und ggf. substituieren

  • BZ-Kontrollen

  • Ausscheidung kontrollieren mittels Dauerkatheter

  • regelmäßige Blutgasanalysen durchführen

  • unter der Operation am Besten arterielle Blutdruckmessung

    • intraoperativ auf die Blutgase achten

Überwachung und Vorbereitung

benötigt wird

  • EKG

  • NiBP

  • Pulsoxymeter

  • venöse Zugänge

  • arterielle Blutdruckmessung

  • Tubus

  • Magensonde

  • ZVK

    • ggf. für die postoperative Therapie

Medikamente und der Hirndruck

  • bei erhöhten Hirndruck auf Ketanest und volatile Anästhetika verzichten

    • Ketanest erhöht Hirndruck und Augeninnendruck

  • Hirndruck senkend

    • Barbiturate

    • DHBP

  • gerne genommen

    • Sufenta

    • Fentanyl

    • Midazolam

    • Propofol

  • gute Analgosedierung zwingend notwendig

  • gute Narkosetiefe

    • auch für die Einleitung

    • dadurch kein Husten und Pressen

der Operateur wünscht Trapanal

  • Barbiturate

    • dosisabhängige Senkung des zerebralen Stoffwechsels

    • reaktive Vasokontriktion

      • Senkung der Hirndurchblutung

      • des zerebralen Blutvolumens

      • und des ICP

    • Neuroprotektion

    • Dosis

      • Thiopental initial 5 mg/kg KG als Bolus

    • nur unter kontinuierlicher EEG-Überwachung

      • Dosis-Erhöhung bis zum Burst Suppressions EEG-Muster

BIS-Monitor

  • BIS

    • = Bispectral Index Sensor

    • Bestimmung der Narkosetiefe und des Bewusstseinsstatus

      • Haut muss fettfrei sein

      • ausgewogene Menge an Gel

      • gute Befestigung

  • Werte

    • 100 – 90

      • wach

      • Erinnerungsvermögen intakt

    • 85 – 65

      • Sedierung

    • 40 – 60 (65?)

      • ausreichende Narkosetiefe bei Allgemeinanästhesie

    • 40 – 35

      • tiefe Narkose

      • fehlendes unbewusstes Erinnerungsvermögen

    • < 40

      • beginnende burst-suppression

    • < 30

      • zunehmende burst-suppression

    • 0

      • Nulllinien-EEG

    • Werte von 40 – 60 gute Narkose

    • Werte 90 – 100 Patient wach

  • Narkosemittel können eingespart werden

  • Beachte

    • einfühlsames umgehen

    • ruhige Atmosphäre

    • der Patient ist ggf. prämediziert

    • Ängste der Patienten

    • ihr seid die Profis

    • Ruhe ausstrahlen

    • mit Namen vorstellen

Seitenlage, allgemein

  • Kopf liegt in einer Ebene mit dem Körper

  • Lagerungskissen verwenden

    • vorgeformt oder Vakuummatratze

  • auf jeden Fall sollte die unten liegende Seite auf Höhe der mittleren Axillarlinie 4. – 6. Rippe unterpolstert werden

  • Tubuskontrolle (Tubustiefe) nach der Lagerung

  • NiBP-Messung am oberen Arm ergeben niedrigere Messergebnisse

sitzende Position

  • erhöhte Gefahr der Luftembolie

  • das bedeutet generalisierte Vasokonstriktion im Lungenkreislauf mit Rechtsherzbelastung

  • Vorbereitung

    • Wärmedecke

    • arterielle Druckmessung

    • ZVK

      • liegt im rechten Vorhof

      • Lagesicherung durch Alphacard

        • möglichst eine kontinuierliche ZVD-Messung

    • Doppler

      • Testen

    • Ösophagus-Stethoskop

    • Blasendauerkatheter

      • je nach Eingrifflänge

    • Temperaturmessung

    • TEE

      • Transösophageale Echokardiographie

    • ZVK kann nach Op-Ende bereits gezogen werden

Luftembolie

Feststellung einer Luftembolie

  • etCO2 sinkt schlagartig

  • Blutdruck fällt ab

  • Tachykardie

  • Rhythmusstörungen möglich

  • mühlenartiges, fauchendes Dopplergeräusch

  • ZVD steigt an

Vorgehen bei einer Luftembolie

  • Information des Operateurs

  • NaCl in das Operationsgebiet schütten

  • Umlagerung des Patienten

    • wenn möglich

  • evtl. abdrücken der V. jugularis

  • Luft am ZVK aspirieren

  • bei Rechtsherzbelastung

    • Nitrate um den Druck im Lungenkreislauf zu senken

  • Katecholamine wirken im rechten Ventrikel kaum

    • da dieser wenig β1-Rezeptoren hat

neurologischer Status

prä- und postoperative Überwachung

  • was ist als Basisüberwachung sinnvoll

    • Vigilanz

    • Paresen

    • Pupillenreaktion

      • Größe

      • Anisocorie

    • GCS

Glasgow Coma Scale

Anforderung

Reaktion

Punkte

Augen öffnen

spontanes öffnen

4

 

öffnen auf Ansprache

3

 

öffnen auf Schmerzreize

2

 

keine Reaktion

1

verbale Reaktion

orientiert

5

 

verwirrt, desorientiert

4

 

zusammenhangslose Worte

3

 

unverständliche Laute

2

 

keine verbale Reaktion

1

motorische Reaktion

befolgt Aufforderung

6

 

gezielte Schmerzabwehr

5

 

Massenbewegungen (ungezielte Schmerzreaktion)

4

 

Beugereaktion

3

 

Streckreaktion

2

 

keine Reaktion

1

Eingriffe an der Wirbelsäule

  • Bandscheibenvorfall

    • Bauchlage

      • kann während des Eingriffes stark bluten

  • instabile Frakturen zur Operation

    • dringend bei Umlagerung achsengerecht mit genügend Helfern umlagern

  • unsachgemäße Bewegungen des Kopfes und des Halses vermeiden

  • Kopf nur wenig überstrecken

    • fieberoptische Wachintubation?

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

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