Anästhesiologische und pflegerische Interventionen HNO/MKG

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Anästhesiologische und pflegerische Interventionen HNO/MKG

Das OP-Gebiet müssen sich Operateur und Anästhesist teilen, deshalb wichtig:

  • gute Fixierung des Tubus

    • Woodbridge

    • RAE oral

    • Laser Tubus

      • muss dafür geeignet sein

      • bei Hitze etwas beständiger

      • größerer Außendurchmesser

      • bei Brand müssen sie schnell entfernt werden können

        • bei Stimmbandpolypen

        • Stimmband Op

    • normaler Tubus wird dann mit NaCl geblockt

  • Augenschutz

  • gute prä-op Lagerung

  • die Absprache mit dem Operateur

  • die Anästhesie hat häufig keinen direkten Zugriff mehr zum Kopf

    • ggf. längere Schläuche benutzen

typische Patientengruppen

  • Kinder und Säuglinge

    • gesund und munter

    • geistig und oder körperlich gehandicapt

  • Erwachsene jeden Alters

    • gesund und munter

      • OSAS

  • Tumorpatienten

    • 3 : 1 Männer : Frauen

      • 50 – 60 Jahre alt

    • 50 % starke Raucher

    • 74 % chronischer Genuss hochprozentigem Alkohols

spezielle Probleme bei „gesunden“ Patienten

  • allgemeine Narkoserisiken

  • mögliche schwierige Intubation durch Op-Indikation

  • Anpassung des Tubus und des Intubationsweges an die Bedürfnisse des Operateurs

  • kurze Op-Zeit aber tiefe Narkose

    • Vermeidung des Hustenreizes oder Bewegungen

  • Blutungen, Schwellungen oder Fremdkörper

    • Aspiration oder Verlegung der Atemwege

  • Patient gilt als nicht nüchtern bei Blutungen und Notoperationen nach traumatischen Verletzungen

    • auch bei Abszess

spezielle Probleme bei Tumorpatienten

  • verlegte Atemwege durch Tumorgewebe

  • Entzugssymptomatik

  • hohe Narkosemitteltoleranz

  • schlechter Gefäßstatus

  • eingeschränkte Lungenfunktion bei COPD

  • Gerinnungsstörungen bei Leberinsuffizienz

  • Schlechter Zahnstatus

  • reduzierter AZ

Nasenoperationen

  • Septumplastik

    • SPL

    • Septorhinoplastik

  • Conchotomie

    • Nasenmuschelreduktion

  • Pansinus-Op

    • endonasale Nasennebenhöhlen-Op

  • Nasenbeinaufrichtung

    • Redressement

  • Epistaxis

    • = Nasenbluten

Narkose

  • balancierte Narkose oder TIVA

    • unbestätigt: Gas forciert Blutungen in der Nase

  • Relaxierung nur zur Intubation notwendig

Lagerung

  • Rücken

  • Kopf wird zur besseren Einsicht der Nase vom Operateur überstreckt

Intubation

  • oral, nach Art des Hauses, keine Besonderheiten aufgrund der Op

  • bei unblutigen Operationen auch LMA möglich

    • Nasenbeinaufrichtung

  • es bietet sich der Spiraltubus an

Tubusfixierung

  • nach unten

  • zum Kinn

  • Seite meist egal

Besonderheiten

  • eventuell Rachentamponade als Aspirationsschutz vor allem von Blut

Postoperativ

  • Rachentamponade, wenn vorhanden, entfernen

  • oral und endotracheal gründlich absaugen vor Extubation

  • Extubation erst bei sicherer Rückkehr der Schutzreflexe

  • Kopf- oder besser komplette Seitenlage zur Aspirationsprophylaxe

  • Aufwachraum

    • Zeichen der Blutung und Hypovolämie

    • sowie der Atemnot

Epistaxis = Nasenbluten

  • Patient nicht nüchtern

    • weil er eventuell große Mengen Blut geschluckt hat

  • Crush-Intubation

  • transfusionswürdige Hypovolämie möglich

    • durch starke langanhaltende Blutung

  • Therapie

    • Ligatur der A. maxillaris interna, der A. ethmoidalis anterior und manchmal sogar der A. carotis externa

Ohrenoperationen

  • Tympanoplastik

    • Wiederherstellung in der Paukenhöhle von

      • Trommelfell

      • und oder Defekten der Gehörknöchelchen

  • Stapesplastik

    • Steigbügelplastik bei Otosklerose

  • Parazentese und Paukenröhrchen

    • Mittelohrbelüftung durch Schnitt ins Trommelfell

    • Paukenröhrchen für dauerhafte Belüftung

  • Mastoidektomie

    • bei Mastoiditis

      • Entzündung im Warzenfortsatz des Schläfenbeines

      • eine Komplikation der Mittelohrentzündung

  • Cholesteatom-Entfernung

    • Wucherung verhornten Plattenepithels am Mittelohr

  • Ohrmuschelplastik

  • Otopexie, Ohranlegeplastik

  • Sakkotomie

    • Shunt-Op

    • fragwürdiger Eingriff bei Morbus Menière

Narkose

  • balancierte Narkose

  • möglichst ohne Lachgas, da es den Druck im Mittelohr erhöhen kann

  • keine Nachrelaxierung, wegen des Nervenstimulators

Lagerung

  • Rücken

  • Oberkörper 15 ° erhöht, um Blutabfluss zu verbessern

  • Kopf seitlich gedreht

  • Op-Ohr oben

  • Vorsicht

    • das untere Ohr freilagern

Intubation

  • LMA oder oraler Tubus

  • keine Besonderheiten aufgrund der Op

Tubusfixierung

  • zur nicht operierten Seite

Komplikationen/Besonderheiten

  • mikroskopisch und sehr filigran, daher teilweise lange Op-Zeit und tiefe Narkose nötig

  • Nervenstimulator auf der Op-Gesichtsseite, um den Nervus fascialis zu kontrollieren und Reizung und Verletzung zu vermeiden

  • kontrollierte Hypotension gewünscht, um ein blutarmes Op-Gebiet zu haben

  • Adrenalin wird lokal zur Blutstillung appliziert

    • Cave

      • kann systemisch wirken

  • PONV-Prophylaxe

    • da am Gleichgewichtsorgan manipuliert wird

Postoperativ

  • Aufwachraum

    • Nachblutungen

    • Schwindel

Halsoperationen

  • Adenotomie

    • Rachenmandel

  • Tonsillektomie

    • Gaumenmandel

      • Lasertonsillektomie

      • Tumortonsillektomie

  • Parotidektomie

    • Ohrspeicheldrüse

  • Exstirpation von

    • Lymphknoten

    • Zysten

    • Lipome

    • Glandula submandibularis

  • mikrochirurgische Schleimhautabtragung bei Reinke-Ödem oder nach Trauma

  • chirurgische Tracheotomie

  • Laryngektomie

    • komplett oder Teilresektion

  • Tracheostomie mit „Stimmprothese“

    • korrekt Shunt-Ventil bei Laryngektomie

  • Tumorresektion im Oropharynx

  • radikale, modifiziert-radikale, funktionelle oder selektive Neck dissection

  • Panendoskopie

    • = Bronchoskopie

    • MLS + Ösophagoskopie

Adenotomie und Tonsillektomie

Narkose

  • TIVA

    • bei Kindern auch Sevofluran möglich

  • kurze Op-Zeit aber tiefe Narkose nötig, wegen Husten- und Würgereiz

Lagerung

  • Rücken

  • Kopf stark überstreckt

Intubation

  • oral

    • möglichst kleiner Tubus

  • bei Adenotomie auch LMA möglich

  • lasertauglicher Tubus bei Lasertonsillektomie

Tubusfixierung

  • mittig, da beidseits operiert wird

  • nach unten am Kinn fixieren um den Chirurgen den Zugang zu erleichtern

Komplikationen/Besonderheiten

  • Blutung

  • Blutaspiration

  • Verlegung der Atemwege durch Schwellungen

  • Herzrhythmusstörungen durch Manipulation an Larynx und oder Trachea bei zu flacher Narkose

  • Laryngospasmus nach Extubation

Postoperativ

  • oral und endotracheal gründlich absaugen vor Extubation

  • Extubation erst bei sicherer Rückkehr der Schutzreflexe

  • Kopf- oder besser komplette Seitenlage zur Aspirationsprophylaxe

  • Aufwachraum

    • Zeichen der Blutung und Hypovolämie, sowie der Atemnot

  • nach Ende der akuten Aspirationsgefahr aufrechter Oberkörper

    • um guten Abfluss von Sekret zu gewährleisten

Paroidektomie und Extirpationen von außen

Narkose

  • TIVA oder balancierte Narkose

    • abhängig von Op-Dauer

  • keine Nachrelaxierung

    • wegen des Nervenstimulators

Lagerung

  • Rücken

    • Kopf seitlich gedreht

    • Op-Seite oben

  • Cave

    • das untere Ohr freilagern

Intubation

  • LMA oder oraler Tubus

  • keine Besonderheiten aufgrund der Op

Tubusfixierung

  • zur nicht operierten Seite

Komplikationen/Besonderheiten

  • Reizung/Verletzung des Nervus fascialis

  • Nervenstimulator auf der Op-Gesichtsseite

    • um den Nervus fascialis zu kontrollieren

Postoperativ

  • Aufwachraum

OSAS

  • Schlafapnoesyndrom

  • die Verminderung des Muskeltonus infolge von Schlaf oder Sedierung führt bei diesen Patienten mit pathologisch instabilen oberen Atemwegen zu einem Zurücksinken des weichen Gaumens/der Zunge, sowie zu einem Kollaps der seitlichen Hypopharynxwände während der Inspiration

  • als Folge resultieren Apnoephasen mit Hypoxie und Hyperkapnie

Operationsindikationen

  • Apnoephasen von 10 Sekunden bis zu einer Minute

  • Durchschlafstörungen

  • erhöhte Schlafneigung am Tag

    • bis zum Sekundenschlaf

  • nächtliches Schwitzen

  • Konzentrationsschwäche

  • Mundtrockenheit beim Erwachen

  • Kopfschmerzen und Schwindel nach dem Erwachen

  • depressive Verstimmungen

  • Impotenz

  • bei OSAS-Patienten/Schnarchen muß doppelt so häufig mit einer schwierigen Intubation gerechnet werden

  • mit 400 mg Propofol ist häufig zu rechnen

  • dazu Dormicum

  • unter der Op kann es dazu kommen, dass man keinen gesicherten Atemweg hat

  • Single-Shot Antibiose unter der Op geben

OSAS-Narkose

  • häufig nur tief sediert

  • halbsitzende Position

  • gute Zusammenarbeit und Absprache mit Operateur

  • Radiofrequenzchirurgie

Laserchirurgie

  • Laser

    • schneidet

    • brennt

    • entzündet

    • egal auf was er trifft

  • Patient

    • Augen verschließen und bedecken

  • Personal

    • Laserschutzbrillen

    • Warnzeichen an der Tür

  • Spezialtubus

    • doppelter Cuff

    • mit Wasser geblockt

  • Beatmung

    • < 30 % O2

  • Narkose

    • keine volatilen Anästhetika

Laseroperationen

  • Lasertuben haben einen größeren Außendurchmesser

  • Tubus muss schnell entfernt werden können

  • wird nur eingesetzt, wenn in der Nähe des Cuffs gelasert wird

  • teuer

  • Ersatz

    • Spiraltubus mit NaCl 0,9 % geblockt

Maßnahmen bei Tubusbrand

Sofortmaßnahmen

  • Beendigung des Eingriffs

  • Unterbrechung der Frischgaszufuhr und Diskonnektion

  • löschen des Brandes mit 20 ml NaCl 0,9 % Spritze

  • Extubation und ggf. Brandherdentfernung

    • Tupfer

    • Magensonde

  • nach Löschen des Brandes Maskenbeatmung mit 100 % O2

dringliche Maßnahmen

  • hochdosiert Kortikoide

  • Laryngoskopie und Bronchoskopie

    • zur Bestimmung des Schadens

Postoperative Maßnahmen

  • Intensivstation

  • PEEP-Beatmung

  • Röntgen Thorax

  • Trachealabstrich täglich

  • bronchoskopische Kontrollen

  • Atemluftbefeuchtung

Panendoskopie

Definition

  • die Kombination endoskopischer Untersuchungen des oberen Verdauungstraktes und der oberen Luftwege

    • Pharyngoskopie

    • Mikrolaryngoskopie

    • Tracheoskopie

    • Bronchoskopie

    • Ösophagoskopie

Indikation

  • diagnostischer Eingriff bei Symptomen eines Tumors im Kopf-Hals-Bereich

    • K-H-B

  • Bestimmung des Tumors nach

    • Lage

    • Größe

    • Operierbarkeit

  • Gewebeprobe

  • Ausschluss eines Zweittumors bei bekannten Primärtumor im K-H-B

  • erkennen von Begleiterkrankungen (z. B. Entzündungen) im Tumor- bzw. Op-Gebiet

Durchführung

  • der Chirurg führt mit Hilfe des Laryngoskopes ein starres Bronchoskop ein

  • das Bronchoskop schließt die Trachea nicht ab

    • so dass keine maschinelle Beatmung möglich ist

  • über einen Nebenkanal des Bronchoskops ist aber 100 % Oxygenierung und eingeschränkte Beatmung mit dem Beatmungsbeutel des Narkosegerätes möglich

  • hat der Chirurg Kehlkopf und obere Trachea eingesehen, wird intubiert und bronchoskopiert

  • eine adäquate Beatmung ist wieder möglich

Narkose

  • TIVA

    • weil Beatmungssystem undicht

  • gute Relaxierung, bei kurzer Op-Zeit

    • fragliche Indikation für Succinylcholin

Lagerung

  • Rücken

  • Kopf stark überstreckt

Intubation

  • zunächst starres Bronchoskop durch Chirurgen

  • dann oraler Tubus

    • meist ebenfalls durch den Chirurgen

Tubusfixierung

  • häufig keine Fixierung auf Wunsch des Chirurgen

Komplikationen/Besonderheiten

  • oft Kooperations-Op von HNO und MKG

  • kurze Op-Zeit

  • tiefe Narkose und gute Relaxierung

    • wegen Verletzungsgefahr durch starres Bronchoskop

  • Anästhesist steht bis zur endgültigen Intubation fest und muss manuell beatmen

    • Anwesenheitspflicht für Pflegepersonal

Postoperativ

  • Aufwachraum

Tumoroperationen und Neck dissection

Narkose

  • balancierte Narkose

Lagerung

  • Rücken

  • Kopf wird von den Chirurgen nach Bedarf umgelagert

Intubation

  • je nach Befund nasal oder oral

  • während der Op eventuell Anlage eines ständigen Tracheostomas

Tubusfixierung

  • sichere Fixierung

    • weil der Kopf umgelagert wird

  • nicht ins Op-Feld kleben

Komplikationen/Besonderheiten

  • lange Op-Zeit (teilweise über 10 h)

  • Temperaturmanagement

  • DK

  • eventuell ZVK und Arterie

  • Patienten sind meist im schlechtem Allgemeinzustand

  • teilweise hohe Blutverluste

  • intraoperative Reizung des Karotissinus kann bis zu Herzstillstand führen

  • Luftembolie durch Eröffnung großer Gefäße

Postoperativ

  • je nach Op-Verlauf verlängerter Aufwachraum oder Intensivstation

  • Gefahr der Weichteilschwellung und Einblutung

Tumore im Gesichtsbereich

  • am häufigsten Plattenepithelkarzinome

  • Malignität nimmt von oben nach unten und von vorne nach hinten zu

  • 90 % der Malignome wachsen infiltrierend mit oberflächlichen Ulzeration

  • Metastasierung bevorzugt über regionales Lymphgewebe

  • ab einer Tumorgröße von 4 cm (T3) ist die 5 Jahres Überlebensrate < 20 %

  • Operationsverfahren ist abhängig von T-N-M Klassifizierung

  • T-N-M Klassifizierung

    • T 0 – 4 = Tumorgröße

    • N 0 – 3 = Lymphknotenbefall

    • M 0 – 1 = Metastasierung

Tumorklassifikation

  • T

    • 0 – 4

    • T

      • = Tumor

    • 1

      • = unter 2 cm

    • 2

      • = 2 – 5 cm

    • 3

      • = 5 – 10 cm

    • 4

      • = über 10 cm

    • 1 und 2 auf das Organ beschränkt

    • 3 und 4 auf Nachbarorgane übergreifend

  • N

    • 0 – 3

    • N

      • = Lymphknoten

    • 1

      • = vereinzelnd regionale Lymphknoten

    • 2

      • = viele regionale Lymphknoten

    • 3

      • = entfernte Lymphknoten

  • M

    • 0 – 1

    • M

      • = Metastasen

    • 0

      • = nein

    • 1

      • = ja

Tumor Op und Neck dissection

einfache Tumorentfernung

Suprahyodale Ausräumung

  • Ausräumung der submandibular-, submentalloge und des oberen Karotisdreiecks

radikale Neck dissection

  • Entfernung der Halslymphknoten mit den umgebenden Halsweichteilen und Fettgewebe

funktionelle Neck

  • M. Sternocleidomastoideus und V. jugularis interna bleiben bestehen

Das Karotisdreieck

  • Submandibularraum

  • Submentalraum

  • Karotisdreieck

  • Kopfwender

    • M. sternocleidomastoideus

  • Schulterzungen- beinmuskel

    • M. omohyoideus

Entfernt wird

  • M. sternocleidomastoideus

    • Kopfwender

  • GI. Submandibularis

    • Unterkieferspeicheldrüse

  • V. jugularis interna

    • innere Drosselvene

  • N. hypoglussus

    • XII Hirnnerv

  • A. carotis interna

    • innere Kopfschlagader

  • N. accessorius

    • XI. Hirnnerv

  • M. trapezius

    • Kappenmuskel

  • N. X

    • X. Hirnnerv

  • zervikale Nervenstümpfe

  • Schilddrüse

  • A. carotis communis

  • Plexus brachialis

    • Armgeflecht

  • Ansatz des M. sternocleidomastoideus

  • Stumpf des M. ornohyoideus

    • Schulterzungen-beinmuskel

  • Stumpf der V. jugularis int.

Tracheotomie und Laryngektomie

Laryngektomie

  • Entfernung des Kehlkopfes bei Larynxkarzinom

  • irreversibel

  • einhergehend mit Sprachverlust

  • immer einhergehend mit chirurgischer Tracheostomie

Laryngektomie mit Shunt Ventil

 

Chirurgische Tracheotomie

Indikation

  • Langzeitbeatmung

  • irreversible Schädigung der oberen Luftwege

    • z. B. Laryngektomie

Durchführung

  • durch einen Schnitt wird die Haut und das Gewebe bis zum 3. Knorpel der Trachea eröffnet

  • zwischen dem 2. und 3. oder 3. und 4. Ringknorpel wird die Trachea eröffnet und eine Trachealkanüle eingelegt

  • die Haut wird so präpariert, dass sie mit der Trachea vernäht werden kann

  • es entsteht ein Stoma, dass nicht wieder zufallen kann

  • alle Kabel und Zuleitungen gut fixieren

  • Blutkonserven in Bereitschaft halten

Narkose

  • TIVA wegen offener Atemwege

Lagerung

  • Rücken

  • Kopf überstreckt

Intubation

  • orale Intubation

  • im Verlauf der Op Tracheotomie

  • bei starker Einschränkung der Atemwege ist auch eine Tracheotomie in Lokalanästhesie ohne vorherige Intubation möglich

Tubusfixierung

  • leicht lösbar, weil im Verlauf der Op wieder extubiert wird

Komplikationen/Besonderheiten

  • kurze Op-Zeit bei Tracheotomie

  • lange Op-Zeit bei Laryngektomie

Postoperativ

  • verlängerter Aufwachraum oder Intensivstation

  • Patienten kommen häufig bereits von der Intensivstation

Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie

Operationen

  • Zahnsanierung

  • Zahnstellungsanomalien

    • = Dysghathien

  • Lippen-Kiefer-Gaumenspalte

  • Abszeßspaltungen

  • Gesichtsschädeltraumen

    • Mittelgesicht

    • Jochbein

    • Unterkieferfraktur

  • IMF

    • = intermaxilläre Fixierung bei Unterkieferfraktur

  • Neck dissection

Narkose

  • TIVA oder balancierte Narkose

    • je nach Op-Dauer und individueller Vorliebe des Anästhesisten oder Chirurgen

      • („Hier riecht´s doch nach Gas!“)

Lagerung

  • Rücken

  • Kopf überstreckt

Intubation

  • in aller Regel nasale Intubation

    • Cave

      • Gerinnung

  • in besonderen Fällen auch orale Intubation in Absprache mit dem Operateur möglich

Tubusfixierung

  • durch Verlauf des Tubus vorgegeben über die Stirn zum Kopf

  • Verlängerung mit Gänsegurgel

  • an der Nase fixieren

  • auf der Stirn abpolstern

Komplikationen/Besonderheiten

  • teilweise sehr lange Op-Zeit

  • möglicherweise Einlage einer Rachentamponade

  • Gefahr der Blutaspiration

  • Cuff kann durch fliegende Knochensplitter beschädigt werden

Postoperativ

  • Rachentamponade wenn vorhanden, entfernen

  • oral und endotracheal gründlich absaugen vor Extubation

  • Extubation erst bei sicherer Rückkehr der Schutzreflexe

  • Kopf- oder besser komplette Seitenlage zur Aspirationsprophylaxe

  • Aufwachraum

    • Zeichen der Blutung und Hypovolämie

    • sowie der Atemnot

Operationen bei

  • einseitig vollständige Lippenspalte

  • einseitig vollständige Lippen-Kieferspalte

  • einseitige vollständige Lippen-Kiefer-Gaumenspalte

  • doppelseitige vollständige Lippen-Kiefer-Gaumenspalte

    • Wolfsrachen

  • isolierte Spalte des weichen und harten Gaumens

  • isolierte Spalte des weichen Gaumens

typische Lokalisation von Unterkieferfrakturen

  • Alveolarfortsatz

  • innerhalb der Zahnreihe

    • Querfraktur

  • außerhalb der Zahnreihe bei vollbezahntem Kiefer

  • außerhalb der Zahnreihe bei teilbezahntem Kiefer

  • Trümmerfraktur

  • im aufsteigenden Ast

    • Schrägfraktur

  • im aufsteigenden Ast

    • Längsfraktur

  • Gelenkfortsatz

  • Muskelfortsatz

Mittelgesichtsfrakturen (Le Fort I – III)

  • Le Fort I

    • Querfraktur des Oberkiefers mit horizontaler Absprengung in Höhe des Nasen- und Kieferhöhlenbodens

  • Le Fort II

    • Pyramidalfraktur mit Absprengung des Oberkiefers mit oder ohne Nasenbeteiligung

  • Le Fort III

    • Absprengung des gesamten Mittelgesichts von der Schädelbasis

fieberoptische Intubation

benötigtes Material

  • Bronchoskop

    • batteriebetrieben

      • weil es ein Notfallinstrument ist

  • Magill-Tubus Größe 6.0 bis 6.5 ID

  • 2 x Otriven-Nasivetten

  • Glandosane

  • Ultrastop

    • gegen Beschlagen des Sichtspiegels

  • Tetracain-Zerstäuber

  • Tetracain 1 % Lösung

  • O2-Nasensonde

  • 500 ml Flasche Aqua dest

    • aufgeschnitten

  • Beißschutz

  • roter Absaugkatheter

  • TIVA-Vorbereitung

Durchführung

  • Konus eines 6.0 oder 6.5 ID-Tubus abziehen

  • Tubus innen mit Glandosane gleitfähig machen

  • Tubus über das Bronchoskop ziehen

    • Richtung beachten

      • der Cuff kommt zuletzt

  • Nasenlochtest

    • wo kriegt der Patient besser Luft

    • welches scheint größer

  • Nasentropfen in beide Nasenlöcher

    • möglichst frühzeitig

  • Zerstäuber mit 10 ml Tetracain 1 % Lösung füllen

    • 100 mg = 10 ml = Höchstdosis bei Erwachsenen

  • erst Nase und Mund, dann Rachen und Kehlkopf besprühen/betäuben

  • Patient 6 l/O2 über Nasensonde verabreichen

  • einstellen des Kehlkopf mit Laryngoskop soweit möglich

  • endoskopische Intubation

    • wobei der Tubus nachgeschoben wird

    • wenn das Endoskop richtig in der Trachea ist

  • Endoskop raus

  • Konus wieder an den Tubus und Beatmung anschließen

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